保健素養(yǎng)與心力衰竭患者住院風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析

袁 偉，遲俊婷

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

心力衰竭（Heart Failure，HF）簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段，其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開(kāi)始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下?；颊叱Ｔ诔鲈汉蟛痪迷俅稳朐篬1-3]，患者出院后30天、60天、6個(gè)月及12個(gè)月再入院率分別為15%、30%、50%及47～59%[4-5]，這使得心衰患者的管理較為復(fù)雜，常需要監(jiān)測(cè)體重、血壓、血糖，定期服用藥物以及合理安排飲食。因此，關(guān)注保健素養(yǎng)對(duì)于管理心衰患者非常重要[6-8]。保健素養(yǎng)被定義為“個(gè)人有能力獲得、處理和了解做出適當(dāng)保健決定所需的基本保健信息和服務(wù)的程度”[9]。研究表明，保健素養(yǎng)水平較低可能與不良結(jié)局相關(guān)，如死亡[10-12]、住院[10]和急診（ED）就診[13]風(fēng)險(xiǎn)，然而研究間的結(jié)果并不一致，且目前已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅關(guān)注了保健素養(yǎng)水平較低的患病率和預(yù)測(cè)因素[14]及保健素養(yǎng)水平對(duì)死亡率的影響[15]。暫未檢索到保健素養(yǎng)水平對(duì)心衰患者住院風(fēng)險(xiǎn)的影響。

因此，本研究旨在探索保健素養(yǎng)與心力衰竭患者住院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，旨在為心衰患者保健管理提供基于循證的依據(jù)。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究種類(lèi) 探討保健素養(yǎng)與心衰患者住院風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的橫斷面、病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究，語(yǔ)種限定為英文和中文，排除無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)、紐卡斯?fàn)?渥太華評(píng)分（New castle-Ottawa Scale，NOS）＜5 分和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 心力衰竭的成年患者。

1.1.3 暴露因素 保健素養(yǎng)水平，保健素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)人有能力獲得、處理和了解做出適當(dāng)保健決定所需的基本保健信息和服務(wù)的程度[9]。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 住院風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 檢索策略

檢 索 PubMed、Embase、Web of Science、CNKI、VIP、Wan-Fang Data、CBM，時(shí)間截至2021年4月。中文檢索詞為保健素養(yǎng)、保健、心力衰竭等；英文檢索詞為health，literacy，illiterate，education，and heart failure等。

1.3 文獻(xiàn)檢索與數(shù)據(jù)提取

2位研究者獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：（1）研究者和發(fā)表時(shí)間；（2）國(guó)家；（3）研究對(duì)象的基線(xiàn)水平；（4）心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）保健素養(yǎng)的評(píng)估方法；（6）結(jié)局指標(biāo)效應(yīng)量及調(diào)整因素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2位研究者獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（New castle-Ottawa Scale，NOS）[16-17]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)分＞7分的研究被認(rèn)為是低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為5～7分被認(rèn)為是中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分＜5分被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Revman5.3軟件，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用OR和95%CI分析，異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)保健素養(yǎng)評(píng)估工具分類(lèi)并分別進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)1 986篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)374篇，通過(guò)初步閱讀題名及摘要排除相關(guān)性弱的文獻(xiàn)1 540篇，對(duì)剩余72篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩選，最終納入8篇文獻(xiàn)[10-13，18-21]。流程及結(jié)果詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的特征

8篇文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究，樣本量介于95～2 487例，共計(jì)7 292例心衰患者，其中1 523例（20.9%）保健素養(yǎng)處于較低水平。本研究所有研究均來(lái)自美國(guó)，平均年齡介于59.0～74.9歲，男性比例占到33.3%～60.0%。心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)代碼、臨床診斷、病歷記錄，保健素養(yǎng)評(píng)估工具主要包括成人功能性保健素養(yǎng)簡(jiǎn)明測(cè)試、簡(jiǎn)明保健素養(yǎng)篩選（Brief Health Literacy Screen，BHLS）。詳見(jiàn)表 1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

納入的研究NOS得分為4～8分，2篇低質(zhì)量，1篇中等質(zhì)量，5篇高質(zhì)量。在人群選擇方面，研究對(duì)象主要來(lái)自醫(yī)院，有明確需要觀察的結(jié)局指標(biāo)；在組間可比性方面，6 個(gè)研究[10-13，19，21]控制了如年齡、性別、受教育年限、婚姻狀況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥、左室射血分?jǐn)?shù)、糖尿病、慢性腎病、腦血管意外、β受體阻滯劑治療等混雜因素；在結(jié)果測(cè)量方面，所有研究對(duì)結(jié)果均進(jìn)行了詳細(xì)描述。此外，納入的研究對(duì)心力衰竭有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)保健素養(yǎng)采用了合適的評(píng)估工具。

2.4 保健素養(yǎng)與心衰患者住院風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

納入的8項(xiàng)研究中，共7 292例心衰患者，其中1 523例（20.9%）保健素養(yǎng)處于較低水平。對(duì)調(diào)整混雜因素后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，當(dāng)校正混雜因素時(shí)，保健素養(yǎng)水平較低仍會(huì)使心力衰竭患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.16倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.16，95%CI：1.07～1.26），見(jiàn)圖 2。

圖2 保健素養(yǎng)與心衰患者住院風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析

根據(jù)保健素養(yǎng)評(píng)估工具進(jìn)行亞組分析，Meta分析結(jié)果顯示：采用S-TOFHLA評(píng)估保健素養(yǎng)時(shí)，保健素養(yǎng)水平低不會(huì)增加心力衰竭患者住院風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.06，95%CI：0.89～1.26），而采用BHLS評(píng)估時(shí)，保健素養(yǎng)低水平會(huì)增加心力衰竭患者住院風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.15，95%CI：1.05～1.26），見(jiàn)圖 3。

圖3 基于保健素養(yǎng)評(píng)估工具的亞組分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

由于納入研究數(shù)量較少，未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

3 討論

3.1 心力衰竭患者保健素養(yǎng)現(xiàn)狀

本研究是首個(gè)（8項(xiàng)隊(duì)列研究，總樣本量為7 292例）采用定量分析方法，對(duì)保健素養(yǎng)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行探討的研究，納入研究的總體質(zhì)量較高，保證了本研究結(jié)論的可靠性和真實(shí)性。

在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，20.9%的心衰患者保健素養(yǎng)水平處于一個(gè)較低的水平。而在Cajita等[14]的研究中，心力衰竭患者保健素養(yǎng)不足的患病率為39%，Delgado等[22]的研究則發(fā)現(xiàn)，87.2%的老年拉丁裔心力衰竭患者保健素養(yǎng)不足。我們可以發(fā)現(xiàn)，保健素養(yǎng)水平與國(guó)家或地區(qū)、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)[23]。

3.2 保健素養(yǎng)水平與心力衰竭患者住院風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

研究結(jié)果表明，保健素養(yǎng)水平較低與心衰患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在未校正的模型中，保健素養(yǎng)水平較低也與住院風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。盡管在納入的8項(xiàng)研究中，只有2項(xiàng)研究表明保健素養(yǎng)水平較低與住院風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但合并結(jié)果顯示，保健素養(yǎng)水平的確跟心衰患者住院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

3.3 本研究的局限性

本研究采用Meta分析的方法探討了保健素養(yǎng)與心力衰竭患者住院風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并對(duì)調(diào)整混雜因素后的結(jié)果進(jìn)行分析，準(zhǔn)確測(cè)量保健素養(yǎng)水平較低對(duì)住院風(fēng)險(xiǎn)的影響程度。但本研究亦存在一定的局限性：（1）納入的研究數(shù)量太少，無(wú)法進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)；（2）不同研究使用評(píng)估工具不同，存在一定的偏倚；（3）本研究未納入除中英文之外的其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)，存在語(yǔ)言上的偏倚。

4 結(jié)語(yǔ)

保健素養(yǎng)不足可能增加心衰患者住院風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭是心血管疾病的終末期表現(xiàn)且是最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的最大挑戰(zhàn)之一。據(jù)我國(guó)2017年的抽樣調(diào)查，成人心衰患病率為0.9%；發(fā)達(dá)國(guó)家心衰患病率約為1%～2%，每年發(fā)病率約為0.5%～1%。隨著年齡的增加，心衰患病率迅速增加，70歲以上人群患病率更上升至10%以上。心力衰竭患者4年死亡率達(dá)50%，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率高達(dá)50%。盡管目前心力衰竭治療有了很大進(jìn)展，但心衰患者死亡數(shù)仍在不斷增加。心力衰竭患者出院后的自我保健水平及能力成為心衰患者居家自我護(hù)理和預(yù)防疾病惡化及再次入院的重要措施。心力衰竭患者的自我保健素養(yǎng)包括血壓、血脂、血糖、體重監(jiān)測(cè)；呼吸道感染的預(yù)防；出入量的記錄和管理；適當(dāng)?shù)男呐K康復(fù)運(yùn)動(dòng)；合理的就診復(fù)診計(jì)劃；心力衰竭相關(guān)癥狀的觀察以及照顧者對(duì)心衰相關(guān)知識(shí)和技能的知曉程度等多方面。心力衰竭患者和居家照顧者的健康素養(yǎng)水平很大程度上影響著心衰患者的預(yù)后以及生存期生活質(zhì)量。因此，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)心力衰竭患者保健素養(yǎng)的評(píng)估，以采取積極的干預(yù)措施，提高患者保健素養(yǎng)。