虛擬病人模擬器在培養(yǎng)高職醫(yī)學(xué)生臨床能力中的應(yīng)用

羅 凌，劉華英，盧振芝

（廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，廣西 南寧 530023）

虛擬病人模擬器（Virtual Patient Simulators，VPS）是一種可進(jìn)行人機(jī)對(duì)話(huà)、經(jīng)濟(jì)有效的高保真模擬器（HFS），該產(chǎn)品以沉浸式、交互性和構(gòu)想性為基本特征，建立仿真人體模型，以臨床真實(shí)案例為基礎(chǔ)，結(jié)合多種多媒體元素（圖像、聲音、文字等），真實(shí)再現(xiàn)臨床環(huán)境，使用者可對(duì)虛擬病人進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查，實(shí)施輔助檢查，根據(jù)病情開(kāi)展治療工作，還可以觀察治療反應(yīng)及客觀評(píng)價(jià)使用者的臨床思維和基本技能的掌握程度，其具有仿真、虛擬、模擬、交互、反饋等特點(diǎn)。本研究通過(guò)VPS模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，結(jié)合復(fù)盤(pán)（Debriefing）方法，驗(yàn)證其在臨床基本技能課程中開(kāi)展教學(xué)的可行性及有效性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)訂單定向高職學(xué)生36人為研究對(duì)象。其中男生19人，女生17人，平均年齡為（21.8±0.9）歲，是已完成學(xué)校理論知識(shí)并已參加臨床實(shí)習(xí)滿(mǎn)10個(gè)月的大三學(xué)生。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法 納入的學(xué)生均未接觸過(guò)VPS，教學(xué)前由產(chǎn)品工程師指導(dǎo)學(xué)生熟悉并正確使用系統(tǒng)。教師選擇兩個(gè)同等難度的病例，學(xué)生首先用病例1進(jìn)行測(cè)試，在20分鐘內(nèi)完成對(duì)患者的急救、問(wèn)診、查體、輔助檢查及治療等。如學(xué)生處理恰當(dāng)，系統(tǒng)會(huì)反饋出患者病情穩(wěn)定或結(jié)束診治的信息；如學(xué)生處理不當(dāng)或錯(cuò)誤，系統(tǒng)會(huì)模擬患者出現(xiàn)病情惡化甚至呼吸心跳驟停的場(chǎng)景。教師對(duì)每個(gè)學(xué)生的操作情況及臨床思維及決策能力進(jìn)行評(píng)分，據(jù)此得到第一次評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。隨后學(xué)生進(jìn)行復(fù)盤(pán)討論，通過(guò)回顧、反思、探究、提升4個(gè)步驟，開(kāi)展回顧性、歸因性、評(píng)判性分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改正錯(cuò)誤，通過(guò)推演，改善處置方案和處置模式[1]。隨后對(duì)病例2進(jìn)行診治，教師進(jìn)行第二次評(píng)分，得到第二次評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。最終教師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)情況進(jìn)行指導(dǎo)及點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）采用自編的《使用Body interact教師評(píng)價(jià)量表》對(duì)每個(gè)學(xué)生的批判思維能力、邏輯思維能力、關(guān)聯(lián)思維能力3個(gè)維度的15個(gè)項(xiàng)目及歸因分析的5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分采用李克特（Likert）5級(jí)評(píng)分法，均為正向問(wèn)題，5分表示對(duì)學(xué)生能力的最大肯定。分?jǐn)?shù)越高，表明對(duì)學(xué)生臨床思維及決策能力越滿(mǎn)意。（2）采用自編的《使用Body interact學(xué)生反饋問(wèn)卷》對(duì)學(xué)生進(jìn)行反饋調(diào)查，問(wèn)卷從學(xué)生對(duì)個(gè)人學(xué)習(xí)過(guò)程及課程設(shè)計(jì)、對(duì)VPS培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的期望（課前）和體驗(yàn)（課后）的看法等9個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分采用李克特5級(jí)評(píng)分法，正向問(wèn)題中5分代表學(xué)生對(duì)VPS使用和課程設(shè)計(jì)最滿(mǎn)意和支持。共發(fā)放問(wèn)卷36份，回收36份，回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 研究結(jié)果

2.1 教師評(píng)價(jià)成績(jī)

在批判思維能力、邏輯思維能力、關(guān)聯(lián)思維能力3個(gè)維度的15個(gè)項(xiàng)目中，第二次評(píng)價(jià)平均分均高于第一次評(píng)價(jià)平均分（P＜0.05）。關(guān)于歸因分析維度的5個(gè)項(xiàng)目，教師均給予了學(xué)生較高的評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

表1 教師評(píng)價(jià)成績(jī)比較（±s，分）

表1 教師評(píng)價(jià)成績(jī)比較（±s，分）

評(píng)價(jià)維度 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 第一次評(píng)價(jià) 第二次評(píng)價(jià) t P批判思維能力邏輯思維能力關(guān)聯(lián)思維能力尋求真相的動(dòng)力 2.6±0.8 3.8±0.6 7.000 0.000經(jīng)驗(yàn)借鑒能力 3.3±0.7 3.9±0.7 3.023 0.012客觀分析能力 2.6±0.8 3.8±0.8 7.000 0.000批判思維自信心 2.9±1.0 3.8±0.7 4.750 0.001認(rèn)知成熟度 3.3±1.1 3.7±1.2 2.803 0.017根據(jù)病情采取最佳處置 2.8±0.6 3.8±0.6 5.745 0.000病史采集能力 3.6±0.5 4.3±0.8 4.180 0.002體格檢查技術(shù) 3.3±0.9 4.1±0.7 5.745 0.000輔助檢查利用度 3.0±1.0 4.1±0.8 4.733 0.001病情觀察靈敏度 2.8±1.1 4.1±0.8 7.091 0.000治療準(zhǔn)確性 2.8±0.9 3.9±0.7 7.000 0.000信息歸類(lèi)能力 2.5±0.5 3.6±0.6 13.000 0.000鑒別診斷能力 3.4±0.8 4.3±0.9 5.000 0.000診斷與診斷依據(jù)的鍥合度 2.9±1.0 3.7±1.1 4.180 0.002回顧分析能力 3.0±1.6 3.9±1.7 4.750 0.001歸因分析能力復(fù)盤(pán)找到自身的不足 - 3.7±0.8 - -復(fù)盤(pán)找出不足原因所在 - 3.8±0.8 - -復(fù)盤(pán)針對(duì)不足提出改善 - 3.8±0.8 - -復(fù)盤(pán)后按計(jì)劃進(jìn)行能力 - 3.7±0.5 - -復(fù)盤(pán)后處置效果 - 4.0±0.6 - -

2.2 學(xué)生問(wèn)卷情況

學(xué)生對(duì)Body interact系統(tǒng)的操作性能、虛擬仿真效果、體驗(yàn)性及教學(xué)效果均給予肯定（均＞60.0%），認(rèn)為Body interact可以幫助提高臨床思維及決策能力（91.7%），對(duì)“我認(rèn)為學(xué)完診斷學(xué)后可立即使用Body interact訓(xùn)練臨床思維能力”及“我認(rèn)為Body interact可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的‘學(xué)徒制’病例討論”問(wèn)題中，更多學(xué)生保持中立（分別為66.7%及50.0%），多數(shù)學(xué)生對(duì)開(kāi)展遞進(jìn)式教學(xué)表示支持（83.3%），但多數(shù)學(xué)生（50.0%）不支持完全替代臨床見(jiàn)習(xí)或保持中立（50.0%）。Cronbach’s α 系數(shù)為 0.894，問(wèn)卷信度高，見(jiàn)表2。

表2 學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

3.1 VPS是增加學(xué)生臨床實(shí)踐可選擇的工具

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)VPS訓(xùn)練，學(xué)生批判思維能力的各項(xiàng)目得到明顯提升（P＜0.05），且邏輯思維能力和關(guān)聯(lián)思維能力的提升同樣令人滿(mǎn)意。這得益于系統(tǒng)可以根據(jù)操作情況給出不同反饋，激活學(xué)生職業(yè)榮譽(yù)感及成就感，在診治過(guò)程中主動(dòng)應(yīng)用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)，動(dòng)員并建立積極的臨床思維，采取正確的臨床決策，在使用中提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)[2-3]；學(xué)生對(duì)VPS普遍認(rèn)可，因其有直觀、虛擬、操作簡(jiǎn)單、人機(jī)互動(dòng)等特點(diǎn)，具有較高的可接受度[4]；同時(shí)，學(xué)生之所以對(duì)VPS訓(xùn)練充滿(mǎn)信心，考慮是由于VPS為虛擬仿真，學(xué)生不會(huì)因?yàn)闆Q策失誤導(dǎo)致真正嚴(yán)重的后果，可以讓學(xué)生在一個(gè)安全和可承受的學(xué)習(xí)環(huán)境中獲取臨床技巧[5]，并在操作后獲得即時(shí)反饋和針對(duì)性指導(dǎo)，學(xué)生可知曉自己的臨床思維能力情況，并對(duì)此進(jìn)行改進(jìn)及加強(qiáng)。通過(guò)此次研究看到，使用VPS對(duì)增加學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)、提升臨床思維和臨床決策能力，尤其是邏輯思維能力和關(guān)聯(lián)思維能力幫助較大，是高職學(xué)生臨床實(shí)踐可行有效的工具。

3.2 VPS需結(jié)合先進(jìn)的教學(xué)理念方可發(fā)揮更大作用

本次研究使用了一個(gè)新穎的教學(xué)方法——復(fù)盤(pán)，從教師評(píng)價(jià)的結(jié)果來(lái)看，學(xué)生通過(guò)復(fù)盤(pán)的方式獲得了較好的結(jié)果，提高了學(xué)生臨床基本技能的學(xué)習(xí)能力和效率，有利于學(xué)生對(duì)臨床基本技能的掌握，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]結(jié)論相同。復(fù)盤(pán)已成為臨床模擬教學(xué)的核心和靈魂，目前有更多結(jié)合高端模擬人開(kāi)展的教學(xué)[7]。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，作為虛擬軟件，VPS也可以成為實(shí)施復(fù)盤(pán)的有力工具和平臺(tái)，同時(shí)學(xué)生結(jié)合VPS給出客觀反饋，通過(guò)復(fù)盤(pán)，積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性，VPS的臨床教學(xué)價(jià)值得以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)。

3.3 VPS是否適用于各階段學(xué)生還需進(jìn)一步研究

此次研究選用的是已經(jīng)完成理論學(xué)習(xí)并已有10個(gè)月臨床實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的大三學(xué)生，這類(lèi)學(xué)生已經(jīng)通過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)掌握了系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并形成初步的臨床思維和決策能力。在首次使用VPS時(shí)，可能因不熟悉系統(tǒng)導(dǎo)致注意力分散，但逐漸熟悉操作及隨后的復(fù)盤(pán)，學(xué)生能迅速調(diào)整，快速找到最佳處置方案，較好地完成第二次診治。因此，前后兩次評(píng)價(jià)會(huì)有較大差異，結(jié)果令人滿(mǎn)意。但對(duì)于正在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的大一學(xué)生及正在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的大二學(xué)生，是否也能從VPS中獲益還需進(jìn)一步研究和探索。

3.4 VPS或許可以成為課程建設(shè)遞進(jìn)式教學(xué)的有益工具

本研究中，多數(shù)學(xué)生支持開(kāi)展遞進(jìn)式教學(xué)，因?yàn)檫@更符合高職醫(yī)學(xué)生的發(fā)展規(guī)律。在臨床基本技能課程中，學(xué)生的臨床思維和臨床決策能力是著重培養(yǎng)的能力之一，因此筆者認(rèn)為課程建設(shè)需要通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練、多工具、多平臺(tái)來(lái)支持，一方面堅(jiān)持傳統(tǒng)教學(xué)，另一方面結(jié)合現(xiàn)有的信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)虛擬—模擬—真實(shí)相結(jié)合的教學(xué)手段，為學(xué)生發(fā)展的每一個(gè)階段提供幫助，VPS正是實(shí)現(xiàn)這一構(gòu)想的有益工具。

VPS只能按編寫(xiě)好的程序模擬病情及發(fā)展，但實(shí)際臨床遇到的人和問(wèn)題更復(fù)雜[8]，情況更多變，故VPS不能提升學(xué)生的溝通技巧和隨機(jī)應(yīng)變能力，不能完全代替臨床見(jiàn)習(xí)[9-10]。另外，VPS價(jià)格較為昂貴，學(xué)校購(gòu)置數(shù)量有限，很難滿(mǎn)足全班單人單機(jī)操作，是本次研究人數(shù)受到局限的原因。