肺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)性質(zhì)與心肺功能的相關(guān)性

趙桂華，張 娜，徐金義，陳 瓊，張路明，王吉靜

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學附屬人民醫(yī)院心肺功能科，河南 鄭州 450003)

近年來，隨著胸部CT普及率的升高，肺結(jié)節(jié)檢出率也越來越高。肺結(jié)節(jié)發(fā)病隱匿，臨床特征復雜，可同時累及全身多個系統(tǒng)，約90%的肺結(jié)節(jié)患者早期會出現(xiàn)肺功能改變，約61%的肺結(jié)節(jié)患者有肺外表現(xiàn)[1]。因此，早期精確檢測和評估患者心肺功能，對判斷病情發(fā)展、制定合理的治療方案及改善患者預后有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年12月河南省人民醫(yī)院收治的肺結(jié)節(jié)患者為研究對象。病例納入標準：(1)影像學表現(xiàn)為直徑8～30 mm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[2]；(2)均經(jīng)支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢或手術(shù)后組織活檢明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。排除標準：(1)急性心肌梗死病史1個月內(nèi)，嚴重心功能不全者；(2)合并引起血流動力學障礙的惡性心律失常、心臟瓣膜病等；(3)合并急性肺栓塞、主動脈夾層等；(4)合并控制不佳的高血壓[收縮壓>200 mm Hg和(或)舒張壓>110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]及其他嚴重的全身性疾病。本研究共納入肺結(jié)節(jié)患者468例，根據(jù)肺結(jié)節(jié)組織病理檢查結(jié)果將患者分為良性組和惡性組。良性組248例，男141例，女107例；年齡31～74(54.64±15.22)歲，體質(zhì)量指數(shù)18.61～23.95(21.88±2.07)kg·m-2。惡性組220例，男116例，女104例；年齡27～72(57.79±13.68)歲，體質(zhì)量指數(shù)17.99～23.44(20.93±1.97)kg·m-2。另選擇體檢健康者100例作為對照組，其中男53例，女47例；年齡28～70(58.16±16.34)歲，體質(zhì)量指數(shù)18.53～23.18(21.07±2.94)kg·m-2。3組受試者的性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 活動平板運動試驗使用T2100-ST2型運動平板(美國GE公司)，采用改良Bruce方案進行試驗。運動中實時監(jiān)測患者的心率及血壓，并記錄同步12導聯(lián)心電圖，年齡預計的最大極量目標心率=220-年齡，次極量運動相當于極量運動的85%。記錄靜息收縮壓、靜息舒張壓，運動高峰時最高收縮壓、最高舒張壓、最高心率，代謝當量、運動時間等指標。運動終點：(1)收縮壓下降≥10 mm Hg,伴隨其他缺血證據(jù)；(2)中、重度心絞痛；(3)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如共濟失調(diào)、頭暈、接近暈厥等；(4)出現(xiàn)低灌注癥狀，如發(fā)紺、面色蒼白等；(5)出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速；(6)無病理性Q波的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥1.0 mm(V1及aVR導聯(lián)除外)。運動前記錄靜息心電圖、血壓，運動中持續(xù)監(jiān)測心電圖和血壓，運動后即刻及1、3、5、7 min分別記錄1次心電圖和血壓。滿足下列條件之一者即判定為活動平板運動試驗陽性[3]：(1)患者在運動中出現(xiàn)典型心絞痛。(2)運動中或運動后，心電圖在J點后80 ms ST段呈水平型或下斜型下降0.1 mV，且持續(xù)時間≥2 min；或原先ST段下降者運動后在原來下降基礎(chǔ)上再下降0.1 mV。(3)患者在運動中收縮壓下降≥10 mm Hg?？梢申栃詷藴剩夯颊咴谶\動中或運動后，心電圖在J點后80 ms ST段呈水平型或下斜型下降0.05～0.10 mV，且持續(xù)時間≥2 min；或原先ST段下降者運動后在原來下降基礎(chǔ)上再下降0.05～0.10 mV。

1.3 肺功能測定應(yīng)用MasterScreen肺功能儀(德國JAEGER公司)檢測肺功能，主要觀察指標包括：第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow,PEF)、FEV1/FVC、用力呼氣時間(forced expiratory time,FET)、用力呼出50%肺活量時的瞬間呼氣流量(forced expiratory flow at 50% vital,FEF50)、用力呼出75%肺活量時的瞬間呼氣流量(forced expiratory flow at 75% vital,FEF75)和最大呼氣中期流量(max imummid expiratory flow,MMEF)。采用一口氣呼吸法檢測肺一氧化碳彌散量(diffusion capacity for carbon monoxide of lung,DLCO)[4-5]：受試者平靜呼吸4～5個周期，待潮氣末基線平穩(wěn)后指導其呼氣完全至殘氣量位，然后快速均勻吸氣至肺總量位(建議2～4 s完成吸氣)，屏氣10 s，然后均勻持續(xù)呼氣至殘氣量位。質(zhì)控標準為：檢測2～5次，次佳DLCO小于最佳值的10%。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者活動平板運動試驗結(jié)果比較結(jié)果見表1。3組受試者的靜息收縮壓、靜息舒張壓、最高收縮壓、最高舒張壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組受試者的最高心率、代謝當量、運動時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；良性組和惡性組受試者的最高心率、代謝當量、運動時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；惡性組受試者的最高心率、代謝當量、運動時間顯著低于良性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組、良性組和惡性組受試者活動平板運動試驗陽性率分別為0.00%(0/100)、8.47%(21/248)、19.55%(43/220)，良性組和惡性組受試者活動平板運動試驗陽性率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.114、1.883，P<0.05)；惡性組受試者活動平板運動試驗陽性率顯著高于良性組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.508，P<0.05)。

表1 3組受試者活動平板運動試驗結(jié)果比較

2.2 3組受試者肺功能比較結(jié)果見表2。3組受試者的DLCO、FVC、FEV1/FVC、FET比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。良性組和惡性組受試者的PEF、FEV1、FEF50、FEF75、MMEF顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；惡性組受試者的PEF、FEF75顯著低于良性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；惡性組與良性組受試者的FEV1、FEF50、MMEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 3組受試者肺功能指標比較

3 討論

肺癌是發(fā)病率和致死率較高的惡性腫瘤之一，多數(shù)患者就診時已喪失了最佳的治療時機[6]。隨著影像學技術(shù)如多層螺旋CT和低劑量CT的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率顯著升高。肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷手段包括無創(chuàng)技術(shù)和有創(chuàng)技術(shù)，無創(chuàng)技術(shù)主要有痰細胞學檢查、胸部CT、腫瘤標志物、人工智能等，有創(chuàng)技術(shù)主要有經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、外科手術(shù)切除病灶活檢等[7-8]。因大部分患者對有創(chuàng)性操作存在心理負擔，故精準的無創(chuàng)技術(shù)極其重要。在影像學檢查通過結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、位置、生長速度評估肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合心肺功能檢測可進一步評估肺結(jié)節(jié)的發(fā)展和預后[9]。

活動平板運動試驗是一項操作簡單、安全無創(chuàng)的運動負荷試驗，可通過運動逐漸增加心臟負荷，同步監(jiān)測血壓、心電圖變化，進而評估心功能情況[10]。本研究結(jié)果顯示，良性組和惡性組受試者的最高心率、代謝當量、運動時間顯著低于對照組，惡性組受試者的最高心率、代謝當量、運動時間顯著低于良性組；良性組和惡性組受試者活動平板運動試驗陽性率顯著高于對照組，惡性組受試者活動平板運動試驗陽性率顯著高于良性組；提示肺結(jié)節(jié)患者有不同程度的心功能降低，惡性肺結(jié)節(jié)患者心功能降低更顯著；初步評估肺結(jié)節(jié)患者的心功能有助于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)及嚴重程度的診斷，為患者進一步治療提供參考。

肺功能檢查作為一種逐漸發(fā)展和成熟的技術(shù)，不但在呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)揮著重大作用，而且在心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病的鑒別診斷中起著不可或缺的作用。隨著肺結(jié)節(jié)檢出率的升高和對外科術(shù)前評估的逐漸重視，肺功能檢查在肺結(jié)節(jié)患者中起著重要的作用，不僅可以評估患者肺功能是否異常、異常類型與程度，而且可保障手術(shù)的順利進行，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。解艷麗等[12]研究顯示，肺結(jié)節(jié)患者的肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙或者小氣道功能障礙。王凡等[13]回顧性分析了32例肺結(jié)節(jié)患者的肺功能檢查結(jié)果，10例(47.62%)表現(xiàn)為小氣道功能障礙，5例(23.81%)表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙。本研究結(jié)果顯示，3組受試者的DLCO、FVC、FEV1/FVC、FET比較差異無統(tǒng)計學意義，良性組和惡性組受試者的PEF、FEV1、FEF50、FEF75、MMEF顯著低于對照組，惡性組受試者的PEF、FEF75顯著低于良性組；提示肺結(jié)節(jié)患者存在不同程度的肺功能障礙，以小氣道功能障礙為主；肺功能檢測對肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷、疾病嚴重程度的評估具有很好的輔助作用。

心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)互為藕聯(lián)且相互影響，在呼吸調(diào)控環(huán)節(jié)中，呼吸調(diào)控信號大部分時間是在血液中傳送，心臟的射血功能、心率、血壓、阻力、血流速度等因素均會影響呼吸調(diào)控信號[14]。

肺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制尚未明確，其發(fā)病率高，且發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，臨床工作者應(yīng)給予足夠重視，結(jié)合影像學特點的同時盡早了解其心功能和肺功能情況，及時確定診斷。心肺功能可作為肺結(jié)節(jié)患者病情活動、指導治療和判斷預后的重要參考。