胸骨結(jié)扎帶聯(lián)合鋼絲在行胸骨劈開(kāi)心臟手術(shù)患者胸骨固定中的應(yīng)用效果

薛世岳，劉凡昭，楊根榮，劉 雷，仝國(guó)林

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，河南 鄭州 450000)

胸骨正中劈開(kāi)是心臟手術(shù)的經(jīng)典入路，鋼絲捆扎固定是胸骨固定的標(biāo)準(zhǔn)方法。隨著20世紀(jì)70年代末心臟介入的開(kāi)展以及心臟外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)的提高，目前接受心臟手術(shù)的患者發(fā)生了重大變化，從合并癥較少的患者擴(kuò)大到有嚴(yán)重心臟疾病并伴有嚴(yán)重合并癥的患者，如高齡、惡病質(zhì)、糖尿病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、骨質(zhì)疏松等。這類患者手術(shù)難度增加，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，對(duì)術(shù)式的要求更為嚴(yán)格，同時(shí)上述合并癥對(duì)全身的骨質(zhì)造成不同程度的破壞，嚴(yán)重影響胸骨和傷口愈合。鋼絲對(duì)于較脆弱的胸骨并非最佳固定方式，有研究顯示，鋼絲固定胸骨穩(wěn)定性較差，易并發(fā)鋼絲松動(dòng)、斷裂、胸骨哆開(kāi)、骨髓炎、傷口愈合不良等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。有學(xué)者報(bào)道，胸骨結(jié)扎帶固定胸骨效果良好[3]。但胸骨結(jié)扎帶費(fèi)用遠(yuǎn)高于鋼絲，應(yīng)用結(jié)扎帶聯(lián)合鋼絲固定胸骨，既降低了完全使用結(jié)扎帶固定胸骨的成本，又能起到加強(qiáng)胸骨固定的作用。作者所在心外科團(tuán)隊(duì)于2019年1月起開(kāi)始嘗試使用胸骨結(jié)扎帶聯(lián)合鋼絲來(lái)固定胸骨，并與同期采用單純鋼絲固定胸骨的方法進(jìn)行對(duì)比，以探討關(guān)胸時(shí)使用胸骨結(jié)扎帶聯(lián)合鋼絲的安全性和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年9月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科行胸骨正中劈開(kāi)手術(shù)的心臟疾病患者46例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷為心臟疾病，經(jīng)評(píng)估符合手術(shù)指征，且選擇胸骨正中劈開(kāi)手術(shù)入路的患者；(2)年齡≥14歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前明確要求不使用胸骨結(jié)扎帶的心臟手術(shù)患者。46例患者根據(jù)關(guān)胸時(shí)隨機(jī)選用的胸骨固定材料分為觀察組(n=18)和對(duì)照組(n=28)。觀察組：男10例，女8例；年齡37～67(56.2±7.4)歲；心臟瓣膜病7例，冠狀動(dòng)脈性心臟病6例，先天性心血管病2例，其他3例；合并高血壓4例，腦梗死1例，心房顫動(dòng)2例；心臟瓣膜置換或成型手術(shù)7例，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)6例，先天性心臟畸形矯治手術(shù)2例，其他手術(shù)3例。對(duì)照組：男15 例，女13 例；年齡34～71(52.6±14.1)歲；心臟瓣膜病15例，冠狀動(dòng)脈性心臟病4例，先天性心血管病3例，其他6例；合并高血壓3 例，糖尿病1例，腦梗死1例，房顫5例；心臟瓣膜置換或成型手術(shù)15例，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)4例，先天性心臟畸形矯治手術(shù)3例，其他手術(shù)6例。2組患者的年齡、性別、合并癥、疾病類型、手術(shù)方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法2組患者均經(jīng)胸骨正中劈開(kāi)入路，在全身麻醉體外循環(huán)下完成心臟直視操作。觀察組患者采用胸骨結(jié)扎帶聯(lián)合鋼絲進(jìn)行胸骨固定,對(duì)照組患者采用鋼絲進(jìn)行胸骨固定。

觀察組患者在關(guān)胸時(shí)應(yīng)用2～3根胸骨結(jié)扎帶緊貼胸骨外側(cè)沿下一肋骨上緣分別穿過(guò)第2～4肋間隙進(jìn)行間斷縫合，之后應(yīng)用3～4根7 mm醫(yī)用不銹鋼鋼絲同結(jié)扎帶縫合方法沿肋間縫合，剪斷并移除結(jié)扎帶針頭后將剪切末端插入鎖定頭，暫不收緊，仔細(xì)檢查雙側(cè)縫合部位有無(wú)出血，出血的肋間隙應(yīng)用0/8針自外向內(nèi)圍繞結(jié)扎帶行“8”字縫合、打結(jié)止血，助手通過(guò)按壓或上提胸骨一側(cè)，將胸骨復(fù)位，使胸骨對(duì)合在同一水平面，術(shù)者徒手依次收緊結(jié)扎帶，固定在胸骨的一側(cè)，并用專用緊固切斷鉗進(jìn)行緊固，在鎖定扣處切斷多余的尾端，鎖定頭放置在肋間隙。對(duì)照組患者在關(guān)胸時(shí)應(yīng)用6根同類型不銹鋼鋼絲，第1針穿過(guò)胸骨柄骨質(zhì)，第2針穿過(guò)胸骨角骨質(zhì)，之后依次穿過(guò)第3～6肋間隙間斷縫合，助手使用同樣方法將胸骨復(fù)位，使胸骨對(duì)合在同一水平面，擰緊鋼絲。鋼絲均予鋼絲鉗加固，以鋼絲無(wú)明顯移動(dòng)為宜，在第3、4結(jié)處剪斷鋼絲，將鋼絲頭端埋于下筋膜組織內(nèi)。2組患者均以常規(guī)方式閉合軟組織和皮膚。2組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)固定胸骨時(shí)間(自縫合胸骨第1針開(kāi)始計(jì)時(shí)至胸骨固定結(jié)束剪斷結(jié)扎帶和鋼絲計(jì)時(shí)結(jié)束)、胸骨固定過(guò)程出血量(自縫合開(kāi)始更換新的負(fù)壓吸引瓶，至關(guān)閉胸骨結(jié)束，記錄負(fù)壓瓶?jī)?nèi)引流量)、術(shù)后切口疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(總分10分；輕度疼痛1～3分，切口不適伴有壓迫感；中度疼痛4～6分，切口灼燒感、針刺樣或觸壓痛；重度疼痛7～10分，切口疼痛影響正常活動(dòng)、難以忍受)、切口并發(fā)癥如胸骨哆開(kāi)、縱隔感染等臨床指標(biāo)。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)。觀察組和對(duì)照組患者胸骨固定時(shí)間為(12.2±2.1)、(20.8±4.1)min,觀察組患者胸骨固定時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.391,P<0.05)。觀察組和對(duì)照組患者胸骨固定過(guò)程出血量為(92.2±20.3)、(130.5±39.1)mL,觀察組患者胸骨固定過(guò)程出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.934,P<0.05)。觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分分別為(2.6±0.9)、(4.6±1.2)分，觀察組患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.904,P<0.05)。

2組患者均順利出院。所有患者門診隨訪3個(gè)月，隨訪期間均未出現(xiàn)胸骨哆開(kāi)、縱隔感染等并發(fā)癥。對(duì)照組有5例體型消瘦患者反映胸骨角處皮膚可見(jiàn)鋼絲痕跡；觀察組患者未出現(xiàn)上述不適，切口美觀。

3 討論

胸骨正中縱行劈開(kāi)入路常用于心臟外科手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)多采用鋼絲捆綁方式進(jìn)行胸骨固定。鋼絲材料易得、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單，在心臟外科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,但鋼絲對(duì)于脆、軟的胸骨并非最佳選擇。當(dāng)患者咳嗽或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，鋼絲產(chǎn)生的應(yīng)力作用于極細(xì)的表面長(zhǎng)度上，對(duì)胸骨造成切割，往往需要二次開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行胸骨固定。胸骨結(jié)扎帶呈扁平帶狀，邊緣圓鈍，彌補(bǔ)了鋼絲細(xì)、銳利的缺陷，與胸骨接觸面較大，穩(wěn)定性好，該器械成為閉合胸骨較好的工具[4]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，胸骨內(nèi)置入人工合成材料可造成局部感染[5]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道稱，鋼絲固定胸骨可導(dǎo)致骨髓炎而遷延不愈，需二次手術(shù)清創(chuàng)治療[6-7]。需要外科手術(shù)的心臟疾病患者如果病史較長(zhǎng)，心功能嚴(yán)重下降，營(yíng)養(yǎng)不良，合并糖尿病、腎功能不全等，均可導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松；不同術(shù)者或助手開(kāi)胸經(jīng)驗(yàn)不同，偏離中線的胸骨劈開(kāi)在術(shù)中較為常見(jiàn)；心臟術(shù)后患者早期均給予呼吸機(jī)輔助，呼吸機(jī)模式選擇不當(dāng)、人機(jī)對(duì)抗、吸痰刺激等均可引起胸廓非生理性的過(guò)度擴(kuò)張；以上因素均可導(dǎo)致患者術(shù)后胸骨穩(wěn)定性差。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胸骨穩(wěn)定性對(duì)于胸骨劈開(kāi)術(shù)后康復(fù)起著至關(guān)重要的作用[8-9]。胸骨結(jié)扎帶寬度約4.2 mm,USP5鋼絲的寬度約0.7 mm,因此，采用胸骨結(jié)扎帶可降低切割入骨的風(fēng)險(xiǎn)，增加胸骨的穩(wěn)定性。擰鋼絲的過(guò)程需要徒手操作，胸骨斷面貼合不緊密可導(dǎo)致胸骨穩(wěn)定性差；鋼絲細(xì)軟，隨胸廓運(yùn)動(dòng)，鋼絲會(huì)出現(xiàn)不同程度的松動(dòng)。胸骨結(jié)扎帶配備有專用的緊固鉗，借助器械加壓，收緊牢靠，還可限制最大張力，以防過(guò)度收緊和破壞胸骨，使胸骨達(dá)到更好的解剖復(fù)位。MARASCO等[10]報(bào)道，在胸骨劈開(kāi)入路的心臟手術(shù)中，胸骨結(jié)扎帶較鋼絲起到更可靠的固定胸骨作用。本研究中2組患者均未出現(xiàn)胸骨哆開(kāi)、縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，考慮患者胸骨并發(fā)癥的降低與術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)和精細(xì)的術(shù)后管理有著密切的關(guān)系，根據(jù)結(jié)扎帶和鋼絲各自的特點(diǎn)，結(jié)扎帶具有更可靠的固定胸骨作用。

影響胸骨固定時(shí)間的因素主要是止血，肋間隙針孔止血應(yīng)用0/8針自外向內(nèi)圍繞結(jié)扎帶或鋼絲行“8”字縫合、打結(jié)，胸骨柄及胸骨角鋼絲止血應(yīng)用小胖圓針4#絲線反針進(jìn)行縫合止血。結(jié)扎帶明顯寬于鋼絲，壓迫止血作用優(yōu)于鋼絲，縫合部位出血少，止血時(shí)間短。其次擰鋼絲方式不當(dāng)導(dǎo)致鋼絲斷裂，需要將斷裂鋼絲一端接一小段鋼絲，重新與另一斷端絞合擰緊，延長(zhǎng)了固定胸骨的時(shí)間。本研究中觀察組患者固定胸骨時(shí)間顯著短于對(duì)照組，縮短了手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)過(guò)程應(yīng)用體外循環(huán)，需要肝素抗凝，魚(yú)精蛋白中和肝素不完全、肝素反跳等可引起胸骨骨髓腔等部位滲血增多。牢固的胸骨斷面對(duì)合及徹底的止血對(duì)于減少術(shù)后的出血量非常重要。絞合鋼絲和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，松緊度難以把握，為預(yù)防鋼絲過(guò)緊引起斷裂，多將鋼絲絞合在適宜的松緊度，部分患者可導(dǎo)致胸骨斷面貼合不緊密，骨髓腔出血增多。本研究中觀察組患者胸骨固定過(guò)程中出血量顯著少于對(duì)照組，止血效果確切。

本研究應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，結(jié)果顯示，觀察組患者疼痛多屬于輕、中度疼痛，對(duì)照組患者多為中、重度疼痛，觀察組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分顯著低于對(duì)照組。其原因考慮為患者呼吸時(shí)胸廓被動(dòng)伸展，胸骨斷面張力增大，胸骨移位，鋼絲嵌入胸骨，刺激肋間及胸骨旁神經(jīng)；而結(jié)扎帶較寬，不會(huì)嵌入胸骨，對(duì)肋間及胸骨旁神經(jīng)刺激較小，且對(duì)胸骨固定可靠，不易隨胸廓運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)胸骨斷面移位。

綜上所述，胸骨結(jié)扎帶在胸骨劈開(kāi)心臟手術(shù)中對(duì)胸骨的固定可靠，操作簡(jiǎn)單，安全，縮短了關(guān)胸時(shí)間，減少胸骨固定過(guò)程出血量，減輕術(shù)后疼痛，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，切口美觀。考慮其費(fèi)用高，可與鋼絲合用，在降低成本的同時(shí)起到穩(wěn)定胸骨的作用。