改良支護(hù)架在下肢開(kāi)放性損傷清創(chuàng)術(shù)中的應(yīng)用

王彥斐，徐迎春，劉玉婷，劉慧琴，劉建琴

1.甘肅省中醫(yī)院足踝、修復(fù)重建骨科，蘭州 730050;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730030

下肢開(kāi)放性損傷患者常有大面積軟組織損傷，骨折類(lèi)型復(fù)雜,常伴骨缺損、骨外露及主干血管損傷,且嚴(yán)重污染,失活或壞死組織不僅會(huì)阻礙傷口愈合過(guò)程，而且增加感染和膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，徹底清創(chuàng)是獲得滿意療效的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)需多名醫(yī)護(hù)人員全程托抬患肢，費(fèi)力耗時(shí)。下肢清創(chuàng)支護(hù)架的使用解放了醫(yī)護(hù)人員的雙手，但現(xiàn)用護(hù)架多為不銹鋼制品，材質(zhì)冰涼易導(dǎo)致血管痙攣，造成患肢缺血加重，支護(hù)架可調(diào)節(jié)度不大，舒適度不高，且仍需醫(yī)護(hù)人員輔助。在清創(chuàng)過(guò)程中，污液四處噴濺，增加職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[2]。為此，本課題組經(jīng)過(guò)研究對(duì)現(xiàn)用腿部清創(chuàng)支護(hù)架進(jìn)行了改良(國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利：ZL201820408673.4)，并于2020年1—6月應(yīng)用于臨床，取得了良好效果。

材料與方法

1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢單側(cè)開(kāi)放性損傷行清創(chuàng)術(shù)；(2)≥16歲；(3)意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知或溝通障礙；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知或溝通障礙；(2)其他無(wú)法配合研究者。便利抽樣法選擇2020年1—6月筆者醫(yī)院收治的36例下肢開(kāi)放性損傷行清創(chuàng)術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各18例。對(duì)照組男性13例，女性5例；年齡16～70歲，平均44.9歲；使用下肢清創(chuàng)不銹鋼支護(hù)架。試驗(yàn)組男性14例，女性4例；年齡17～73歲，平均42.8歲，使用下肢清創(chuàng)改良支護(hù)架。兩組患者年齡、性別、病情、清創(chuàng)方式等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-003-01)，患者均簽署知情同意書(shū)。

2方法

2.1對(duì)照組 使用下肢清創(chuàng)不銹鋼支護(hù)架(南昌偉達(dá)醫(yī)療器械有限公司),記錄醫(yī)護(hù)人員數(shù)量。

2.2試驗(yàn)組 使用下肢清創(chuàng)改良支護(hù)架[2-4]，該支護(hù)架由放置墊1、上支架2、下支架3、滑塊架4、絲杠5、絲桿支撐6、直角錐齒輪副7、折疊手柄8、綁扎帶9、固定鉚釘10、徑向耐磨球軸11、軸承座12、緊固螺釘13、引流孔14、頂桿15組成，見(jiàn)圖1～3。

上、下支架相互鉸接，二者之間分別對(duì)稱(chēng)設(shè)置有緊固螺釘固定的軸承座，軸承座內(nèi)部設(shè)置有徑向耐磨球軸。上支架兩側(cè)內(nèi)對(duì)稱(chēng)傾斜設(shè)置有放置墊，表面結(jié)構(gòu)呈“V”型，可根據(jù)腿部的粗細(xì)程度在15°～175°調(diào)節(jié)角度；放置墊由熱塑性聚氨酯彈性體橡膠材質(zhì)(TPU)復(fù)合布制成，舒適度好；放置墊上表面通過(guò)固定鉚釘設(shè)置綁扎帶，放置腿部更為穩(wěn)固，下表面設(shè)置有引流孔。下支架一側(cè)設(shè)置有絲杠，絲杠上螺紋連接有滑塊架，滑塊架上連接設(shè)置有頂桿，頂桿的另一端連接于上支架的一側(cè)，絲杠連接有折疊手柄。

下肢清創(chuàng)時(shí)，將患肢放置于上支架后，展開(kāi)并握住折疊手柄向一個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，與之連接的絲杠同時(shí)旋轉(zhuǎn)，驅(qū)動(dòng)滑塊架通過(guò)頂桿沿上支架底部的滑槽進(jìn)行滑動(dòng)，從而將上支架繞鉸接點(diǎn)頂起。將折疊手柄向反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，上支架降落，可根據(jù)患肢清創(chuàng)體位調(diào)節(jié)上支架的角度，綁扎固定，即可開(kāi)始清創(chuàng)。在清創(chuàng)過(guò)程中污液通過(guò)“V”型結(jié)構(gòu)的放置墊表面順勢(shì)向下匯流至引流孔下設(shè)置的收集桶，走醫(yī)用感染通道。

圖1 下肢清創(chuàng)改良支護(hù)架結(jié)構(gòu)示意圖 圖2 下肢清創(chuàng)改良支護(hù)架俯視圖 圖3 下肢清創(chuàng)改良支護(hù)架側(cè)視圖

3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及清創(chuàng)時(shí)間。(2)疼痛程度評(píng)分：于麻醉前10min、清創(chuàng)結(jié)束后30min采用視覺(jué)模擬評(píng)分[5](VAS)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，以10分刻度表示，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(3)二次損傷發(fā)生率：記錄兩組患者術(shù)中有無(wú)加重骨折或者骨折斷端將血管神經(jīng)再損傷。(4)支護(hù)架使用舒適狀況評(píng)分：患者術(shù)畢調(diào)查支護(hù)架舒適狀況評(píng)價(jià)。采用Kolcaba舒適狀況量表[6](general comfort questionnaire,GCQ)，包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)。該量表采用Likert4級(jí)評(píng)分法,1表示非常不同意,4表示非常同意;反項(xiàng)題1表示非常同意,4表示非常不同意。得分越高說(shuō)明越舒適。(5)醫(yī)護(hù)使用支護(hù)架滿意度：采用自設(shè)問(wèn)卷，清創(chuàng)結(jié)束后對(duì)醫(yī)護(hù)人員行支護(hù)架使用滿意度調(diào)查，分為輕巧節(jié)力、引流便利、減少污染三個(gè)維度，按不滿意、一般、非常滿意三個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，依次賦分為1、2、3分，滿分9分，總分≥8分為滿意，<8分為不滿意。

5結(jié)果試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、清創(chuàng)耗時(shí)、衛(wèi)生處置耗時(shí)[清創(chuàng)結(jié)束后從開(kāi)始清理環(huán)境衛(wèi)生(包括廢液處置、支護(hù)架表面清潔)到結(jié)束所耗用的時(shí)間]均少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。麻醉前10min 、清創(chuàng)結(jié)束后30min VAS比較，試驗(yàn)組VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。試驗(yàn)組在清創(chuàng)過(guò)程中二次損傷(再次骨折、骨折斷端將血管神經(jīng)再損傷)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。試驗(yàn)組改良支護(hù)架使用舒適狀況評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。試驗(yàn)組滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表1 兩組術(shù)中醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、耗時(shí)比較

表2 兩組患者VAS比較

表3 兩組患者二次損傷發(fā)生率比較[n(%)]

表4 兩組患者支護(hù)架使用舒適狀況比較

表5 兩組患者醫(yī)護(hù)使用滿意度比較[n(%)]

討 論

使用改良支護(hù)架具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)減少醫(yī)護(hù)工作量。臨床實(shí)踐證明,清創(chuàng)是預(yù)防和治療創(chuàng)傷感染的最佳措施[7]，支護(hù)架的使用能夠有效提高清創(chuàng)救治水平。但目前使用下肢清創(chuàng)支護(hù)架功能單一，不可調(diào)節(jié)，需大量人員輔助。改良支護(hù)架只需1人通過(guò)搖動(dòng)手柄完成患肢的移動(dòng)，并且避免以往清創(chuàng)術(shù)中污液噴濺導(dǎo)致術(shù)后衛(wèi)生處置耗時(shí)費(fèi)力，減少醫(yī)護(hù)工作量，最終實(shí)現(xiàn)人力資源的優(yōu)化利用。(2)減輕患者疼痛，提高患者舒適度。自Kolcaba提出舒適醫(yī)療的理論后,舒適化醫(yī)療越來(lái)越受到關(guān)注[8]?；颊呤孢m度已成為醫(yī)療和護(hù)理的重要結(jié)局測(cè)量指標(biāo)。對(duì)于下肢損傷的患者來(lái)說(shuō)疼痛[9-10]是一種痛苦的體驗(yàn)，并且常伴有代謝、內(nèi)分泌及免疫改變，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者疼痛并采取有效措施幫助患者減輕疼痛，增加舒適感。本研究表明該設(shè)計(jì)為患者提供更好的舒適性。首先，支架表面TPU材質(zhì)，避免了一般鐵質(zhì)架體由于溫度過(guò)低或者表面過(guò)硬造成的神經(jīng)血管收縮；其次，綁帶的使用妥善保護(hù)患肢，通過(guò)支護(hù)架升降替代“人工”肢體的移動(dòng)，避免傷口污染的同時(shí)增強(qiáng)患者舒適度，更避免肢體托抬、扭轉(zhuǎn)等可能造成的二次損傷。(3)提高醫(yī)護(hù)滿意度：支護(hù)架主體由聚氯乙烯(PVC)材料制成，輕巧方便搬運(yùn)，結(jié)構(gòu)設(shè)為梯形，放置時(shí)穩(wěn)定性良好，不易傾倒。職業(yè)暴露會(huì)給醫(yī)護(hù)人員造成極大的身心健康問(wèn)題，而改良支護(hù)架使引流更便利,有效避免污液噴濺，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)護(hù)滿意度。

下肢清創(chuàng)改良支護(hù)架對(duì)舊式支護(hù)架進(jìn)行了優(yōu)化，輕便靈活，使用、清洗、消毒方便。能按要求調(diào)整角度，有效減輕醫(yī)護(hù)工作強(qiáng)度；采用TPU材質(zhì)，增強(qiáng)患者舒適體驗(yàn)；使用過(guò)程中能有效避免污液飛濺，保證了清創(chuàng)區(qū)的清潔，降低了職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)；可將污液有效引流，清創(chuàng)更徹底，降低術(shù)后感染概率，使臨床工作效果更滿意?？傊?，本裝置經(jīng)濟(jì)實(shí)用、患者舒適，可廣泛應(yīng)用于骨外科臨床實(shí)踐工作中。

作者貢獻(xiàn)聲明：王彥斐：總體設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)；徐迎春：文獻(xiàn)搜集、數(shù)據(jù)整理；劉玉婷：資料收集；劉慧琴：論文起草、數(shù)據(jù)分析；劉建琴：實(shí)物制造跟進(jìn)、資料收集