規(guī)范建設(shè)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元

章桂喜，張連陽(yáng)

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院創(chuàng)傷中心，廣東 深圳 518000；2．陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400042

創(chuàng)傷復(fù)蘇單元(trauma resuscitation unit,TRU)，也稱創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū)域，英文名稱還有Trauma resuscitation bay、Trauma resuscitation area、Trauma room和 Trauma resuscitation room,指在創(chuàng)傷中心內(nèi)專用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期評(píng)估和救治的場(chǎng)所。2018年國(guó)家衛(wèi)健委“進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知”[1]中要求創(chuàng)傷中心應(yīng)建有TRU，后續(xù)的多個(gè)急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)或其他省級(jí)創(chuàng)傷中心等文件也延用此表述。TRU以救治嚴(yán)重創(chuàng)傷為主要目的，故除了具備二次評(píng)估能力外，還應(yīng)具備嚴(yán)重創(chuàng)傷救治，尤其是大出血控制與復(fù)蘇、氣道管理和張力性氣胸等可預(yù)防性死亡損傷的救治能力。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展和自身建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，闡述TRU建設(shè)要點(diǎn)，供國(guó)內(nèi)同道借鑒。

1 TRU發(fā)展簡(jiǎn)史及其功能定位

TRU的雛形最初起源于20世紀(jì)60年代馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心。Cowley博士最先在馬里蘭休克創(chuàng)傷中心建設(shè)了2張床(后來(lái)4張床)的“臨床休克創(chuàng)傷單元(clinical shock trauma unit)”，接收其他醫(yī)師轉(zhuǎn)診來(lái)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者[2]。馬里蘭休克創(chuàng)傷中心現(xiàn)已擁有13間TRU，每年收治成人創(chuàng)傷患者超過7 000例，是全球最著名的創(chuàng)傷救治中心之一。之后TRU逐漸成為創(chuàng)傷中心的標(biāo)準(zhǔn)配置。2011年深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院成立了我國(guó)最早的創(chuàng)傷中心TRU，隨后香港大學(xué)深圳醫(yī)院、浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院和惠州市第一人民醫(yī)院等相繼建立TRU。

對(duì)于創(chuàng)傷中心建設(shè)來(lái)說(shuō)，TRU的建立是核心組成部分，是多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)在最短時(shí)間內(nèi)救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的場(chǎng)所，具備保障獲得最佳救治效果的必要設(shè)施。傳統(tǒng)意義的急診搶救室通常位于急診醫(yī)學(xué)科內(nèi)，用來(lái)處理和救治危重患者，包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科和嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重患者，通常設(shè)數(shù)張床位，具備生命體征監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、輸液等設(shè)施設(shè)備、藥品和耗材等配套物資，這也是縣級(jí)醫(yī)院創(chuàng)傷中心的建設(shè)要求[3]。如果嚴(yán)重創(chuàng)傷患者較多，TRU可單獨(dú)設(shè)置于急診醫(yī)學(xué)科外；但如果嚴(yán)重創(chuàng)傷患者數(shù)量不足，為提高醫(yī)療資源的使用效率，TRU則通常位于急診醫(yī)學(xué)科內(nèi)部，此時(shí)TRU也可能被用來(lái)救治非創(chuàng)傷患者。

TRU可理解為創(chuàng)傷中心建設(shè)要求的專用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診搶救室，是急診搶救室的升級(jí)版。除了具備急診搶救室的所有救治功能外，更具備嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情評(píng)估和穩(wěn)定的能力，具有多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治所需的藥品、器材和設(shè)備，患者無(wú)需轉(zhuǎn)運(yùn)，在TRU就能完成初次評(píng)估和二次評(píng)估，服務(wù)對(duì)象明確、功能定位清晰。在TRU能完成創(chuàng)傷診治的多數(shù)操作[4]，主要包括：(1)快速氣管插管；(2)環(huán)甲膜切開和外科氣道建立；(3)深靜脈導(dǎo)管插置；(4)胸腔閉式引流；(5)安置導(dǎo)尿管；(6)診斷性腹腔灌洗(DPL)；(7)超聲檢查(FAST)及X線檢查；(8)夾板固定骨折；(9)安置骨盆等外固定裝置；(10)急診頭顱鉆孔。

2 TRU能力建設(shè)及其配置

TRU是多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院內(nèi)場(chǎng)所，通常需要容納10人或以上的場(chǎng)地，需要足夠?qū)挸ǎ瑧?yīng)根據(jù)創(chuàng)傷患者的來(lái)源和數(shù)量決定TRU的床位數(shù)，通常應(yīng)滿足同時(shí)復(fù)蘇救治2人。TRU是一個(gè)工作高度緊張和時(shí)間敏感性非常高的場(chǎng)所，工作效率顯得極為重要。因此，各種設(shè)備、裝置和物品的擺放需要按照系統(tǒng)性復(fù)蘇程序的要求和執(zhí)行過程來(lái)安置，應(yīng)開放、有序擺放，以便最大程度減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)，最大程度地提高工作效率和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[5]。

TRU的能力建設(shè)依據(jù)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)的核心理念，需要滿足“ABCDE”系統(tǒng)性復(fù)蘇過程中所需要或者可能執(zhí)行的救治措施[6-7]，以便達(dá)到所預(yù)期的救治效果，TRU正是執(zhí)行“ABCDE”系統(tǒng)性復(fù)蘇程序的院內(nèi)第一現(xiàn)場(chǎng)。

TRU在急診醫(yī)學(xué)科需要有便捷的通道和入口，應(yīng)限制非醫(yī)療人員進(jìn)入。應(yīng)考慮方便傷員到達(dá)手術(shù)室、放射科、ICU，并有方便的通訊設(shè)備、充分的照明，并有可移動(dòng)的手術(shù)臺(tái)和照明光源。創(chuàng)傷患者的體液都應(yīng)視為潛在的傳染性疾病來(lái)源，在復(fù)蘇中所有創(chuàng)傷隊(duì)伍的成員必須遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)要求，包括無(wú)菌手套、不滲透的防護(hù)衣、外科口罩、鞋套和保護(hù)性眼罩等。創(chuàng)傷患者未提前通知就到達(dá)是不可避免的事件，應(yīng)提醒未防護(hù)而進(jìn)入TRU的人員，減少未防護(hù)人員的數(shù)量，已經(jīng)穿戴防護(hù)的人員應(yīng)快速提醒還沒有穿戴防護(hù)的同事。在鄰近TRU的區(qū)域設(shè)置清楚醒目的防護(hù)提示[4]。

2.1TRU設(shè)備及器械 TRU區(qū)內(nèi)的設(shè)備和物品應(yīng)滿足有效復(fù)蘇的基本需要，做到最優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，所有物品應(yīng)有清單，包括器械包、復(fù)蘇架、大型設(shè)備和可能需要使用但放在他處的儀器和物品[4](圖1)。

圖1 香港大學(xué)深圳醫(yī)院創(chuàng)傷復(fù)蘇單元(TRU)

處理危重傷員的設(shè)備儀器應(yīng)放置在復(fù)蘇床附近，盡量接近其操作使用的人員；大型、可移動(dòng)的設(shè)備和材料可在工作區(qū)四周的靠墻放置；小型設(shè)備可存放在小型架子上、柜臺(tái)、專門設(shè)計(jì)的托盤中，推薦敞開式陳列而非使用櫥柜，以保證快速確認(rèn)和使用[4]。

在工作空間的中心，物品按以下順序合理放置：(1)患者衣物；(2)床單；(3)氧氣罐；(4)鼻胃管和口胃管；(5)中心靜脈導(dǎo)管；(6)血壓袖套；(7)心電導(dǎo)聯(lián)電極；(8)脈搏血氧計(jì)探頭；(9)肺動(dòng)脈導(dǎo)管盒。

器械包應(yīng)僅包括某種特定操作絕對(duì)必須的材料和器械；開放陳列，容易獲得，甚至置于可移動(dòng)的架子或柜子，有明確標(biāo)記。一般按從頭到腳的順序排列物品：(1)氣道設(shè)備和頸托；(2)靜脈插管裝置，靜脈導(dǎo)管，靜脈切開包，動(dòng)脈血?dú)獍?3)胸腔穿刺包；(4)腹腔灌洗包；(5)導(dǎo)尿包；(6)固定材料。

以下列出的其他設(shè)備和材料可在工作區(qū)四周靠墻放置：(1)心電監(jiān)護(hù)儀；(2)呼吸機(jī)；(3)快速輸液和加溫裝置；(4)液體加溫裝置；(5)超聲儀；(6)X線機(jī)；(7)吸引設(shè)備；(8)牽引設(shè)備；(9)成形的遠(yuǎn)端肢體夾板；(10)專門儲(chǔ)備血制品的冰箱。

2.2TRU 藥品 通常包括4類：(1)常規(guī)儲(chǔ)備的標(biāo)準(zhǔn)藥品，包括硝酸甘油、鹽酸利多卡因、速尿、氨茶堿、去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷K、止血芳酸、尼可剎米、阿托品、鹽酸消旋山菪堿、洛貝林、氫化可的松、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、重酒石酸間羥胺、多巴胺和5%碳酸氫鈉等；(2)患者到達(dá)時(shí)可以立即獲得的藥品，包括快速誘導(dǎo)插管藥品(如琥珀酰膽堿、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等)，這些藥物應(yīng)儲(chǔ)存于標(biāo)記的注射器中以便立即使用；(3)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗生素應(yīng)可以立即獲得，如氯羥安定、硫酸嗎啡、芬太尼、納咯酮、破傷風(fēng)抗毒素、頭孢唑林等；(4)其他藥品，如50%右旋糖苷、甲基強(qiáng)的松龍(用于鈍性脊髓損傷)、甘露醇、維生素B1、鎂和鈣等[4]。

3 TRU的運(yùn)行模式

3.1TRU入室標(biāo)準(zhǔn) 通常根據(jù)情況將創(chuàng)傷患者分4類，需要進(jìn)入TRU的是前3類[4]：(1)生命體征不穩(wěn)定患者，必須立即進(jìn)入手術(shù)室搶救，不需要進(jìn)一步檢查評(píng)價(jià)，開始大量輸血和血液制品復(fù)蘇(如新鮮冰凍血漿或血小板)；(2)生命體征不穩(wěn)定患者，在15～30min內(nèi)需要手術(shù)處理，允許進(jìn)行一些檢查評(píng)價(jià)(如CT檢查等)，可能需要大量輸血；(3)生命體征穩(wěn)定患者，2h內(nèi)可能需要手術(shù)干預(yù)，進(jìn)行全面的檢查評(píng)價(jià)，交叉配血；(4)生命體征穩(wěn)定患者，輕微損傷，需要手術(shù)干預(yù)的可能性很小。也可根據(jù)生命體征、院前干預(yù)、致傷機(jī)制和其他指標(biāo)等確定入TRU標(biāo)準(zhǔn)4類(表1，圖2)。

表1 TRU入室標(biāo)準(zhǔn)

圖2 香港大學(xué)深圳醫(yī)院TRU入室標(biāo)準(zhǔn)以及多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)范例 (胸卡)

3.2學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì) TRU的概念是以創(chuàng)傷患者為中心，所有設(shè)備和團(tuán)隊(duì)成員圍繞患者，各團(tuán)隊(duì)成員在各自的位置上，各負(fù)其責(zé)，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)不同的操作，以便在最短的時(shí)間內(nèi)完成系統(tǒng)性的創(chuàng)傷復(fù)蘇程序[8-9]。第一梯隊(duì)的團(tuán)隊(duì)成員通常包括急診科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、ICU醫(yī)師、急診科護(hù)士、放射科技術(shù)員以及其他正在接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，如何確保這些來(lái)自不同科室的醫(yī)護(hù)人員形成合力，共同完成系統(tǒng)性的創(chuàng)傷復(fù)蘇過程，培訓(xùn)顯得尤為重要。過去40多年，國(guó)際上高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)課程在這個(gè)領(lǐng)域作出了巨大的貢獻(xiàn)[7,10]；自2016年開始，我國(guó)創(chuàng)建了中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(China Trauma Care Training,CTCT?)[11-12]，極大地促進(jìn)了國(guó)家創(chuàng)傷人才的培養(yǎng)和創(chuàng)傷學(xué)科的持續(xù)發(fā)展。

4 TRU的發(fā)展趨勢(shì)

隨著醫(yī)學(xué)科技和裝備的發(fā)展，如何依托現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)步持續(xù)提升救治能力是TRU發(fā)展的際遇與挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)在急診醫(yī)學(xué)科內(nèi)配備了數(shù)字化通訊、CT和數(shù)字減影血管造影(DSA)等設(shè)備，雖然不是嚴(yán)格意義的單一空間TRU，但也使TRU具備了與院前無(wú)縫鏈接、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者精確評(píng)估和介入止血等能力。

院前院內(nèi)無(wú)縫鏈接功能包括應(yīng)用呼叫系統(tǒng)。馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心、華盛頓大學(xué)Harborview創(chuàng)傷中心、加州大學(xué)圣地亞哥創(chuàng)傷中心、墨爾本Alfred創(chuàng)傷中心、皇家倫敦醫(yī)院創(chuàng)傷中心、香港瑪麗醫(yī)院創(chuàng)傷中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)隊(duì)員通常佩戴傳呼機(jī)(BB機(jī))，一旦創(chuàng)傷患者即將到來(lái)，創(chuàng)傷中心的資源管理護(hù)士啟動(dòng)創(chuàng)傷呼叫，呼叫整個(gè)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)成員，BB機(jī)顯示患者即將到達(dá)醫(yī)院的大概時(shí)間和基本的損傷情況和生命體征，以便多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)快速集中于創(chuàng)傷中心，等待創(chuàng)傷患者的到來(lái)。隨著互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)通訊和數(shù)字通信技術(shù)的發(fā)展，4G和5G技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于院前院內(nèi)信息傳輸系統(tǒng)，如紫云急救醫(yī)療管理系統(tǒng)、北京創(chuàng)傷急救綠道軟件等，通過手機(jī)醫(yī)護(hù)端、PC急診工作端、手術(shù)或平板車載端等，實(shí)現(xiàn)了院前轉(zhuǎn)運(yùn)與院內(nèi)患者信息實(shí)時(shí)傳輸，可自動(dòng)記錄院前急救反應(yīng)、到達(dá)院內(nèi)、檢查、住院手術(shù)等各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，其收錄的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)可作為創(chuàng)傷救治質(zhì)量控制的依據(jù)[13]?；?G網(wǎng)絡(luò)，還將實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷中心與區(qū)域性醫(yī)療急救中心信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)連接，包括患者生命體征、車內(nèi)檢驗(yàn)檢查結(jié)果、車內(nèi)視頻和影像等數(shù)據(jù)與創(chuàng)傷中心、“120”系統(tǒng)間的互聯(lián)互通[14]。

在TRU配備CT設(shè)備，理論上講，避免了患者在TRU和CT室之間移動(dòng)的時(shí)間和搬動(dòng)過程，可提高救治效率，特別是對(duì)于TRU與CT室距離較遠(yuǎn)的醫(yī)療單位來(lái)說(shuō)，是非常有價(jià)值的；從另一方面來(lái)說(shuō)，這樣的醫(yī)療資源配置，絕大多數(shù)的醫(yī)院不會(huì)作出這樣的選擇，因?yàn)椴环铣杀拘б嬖瓌t；同時(shí)，創(chuàng)傷患者的數(shù)量也是決定該配置可行性和合理性的核心因素之一。Huber-Wagner等[15]在一項(xiàng)對(duì)嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷患者的回顧性多中心研究中發(fā)現(xiàn)，與轉(zhuǎn)運(yùn)到50m內(nèi)的CT室檢查相比，在TRU可縮短CT檢查時(shí)間5min。但丹麥Copenhagen大學(xué)創(chuàng)傷中心在TRU完成第一次CT檢查，經(jīng)過1年的研究(研究組742例創(chuàng)傷患者，對(duì)照組784例創(chuàng)傷患者)，對(duì)比前一年的做法，把患者移動(dòng)到隔壁房間進(jìn)行CT檢查，發(fā)現(xiàn)兩種情況下，患者到達(dá)急診室與完成CT檢查的時(shí)間沒有差異[16]。

TRU配備血管造影設(shè)備，從理論上講，其實(shí)就形成了雜交手術(shù)間，具備了相應(yīng)血管造影和栓塞止血救治能力，例如對(duì)于救治血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折伴動(dòng)脈源性出血的患者。另一方面，多學(xué)科創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)同樣重要，如何與介入團(tuán)隊(duì)無(wú)縫鏈接，獲得最大救治效果，這需要團(tuán)隊(duì)的不斷磨合和實(shí)踐才能達(dá)成。日本東京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)部的研究顯示，在TRU安裝移動(dòng)DSA設(shè)備加上訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷外科醫(yī)師即刻在位，進(jìn)行診斷性和治療性的血管造影操作，縮短了創(chuàng)傷患者恢復(fù)生理狀態(tài)所需的時(shí)間[17]。

綜上所述，TRU的醫(yī)療資源配置需要結(jié)合醫(yī)院對(duì)其的定位，TRU完善的配置是確保團(tuán)隊(duì)良好運(yùn)作并且獲得預(yù)期救治效果的基礎(chǔ)保障。對(duì)于在TRU經(jīng)過積極系統(tǒng)性復(fù)蘇程序后生命體征仍然不穩(wěn)定的患者，通常需要綠色通道直接由TRU進(jìn)入手術(shù)室緊急執(zhí)行損害控制性手術(shù)或確定性手術(shù)。雖然我國(guó)自2018年開始普遍建設(shè)創(chuàng)傷中心，并要求創(chuàng)傷中心具備獨(dú)立的TRU等硬件設(shè)施，但現(xiàn)階段我國(guó)多數(shù)醫(yī)院尚未達(dá)到此項(xiàng)要求。建議根據(jù)有利于創(chuàng)傷救治的原則，力爭(zhēng)建設(shè)類似TRU理念的急診救治區(qū)域。如果是新建醫(yī)院或急診醫(yī)學(xué)科，則建議按照規(guī)范建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)的TRU，以提升嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治的時(shí)效性。

作者貢獻(xiàn)：章桂喜：文章撰寫；張連陽(yáng)：文章設(shè)計(jì)、撰寫