中國(guó)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群效應(yīng)研究
——基于2014年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)視角

李 濤， 孫鵬威， 成 前

(1.青島大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院， 山東 青島 266100； 2.南開大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院， 天津 300071)

一、引言

黨的十九屆四中全會(huì)提出“堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，建立解決相對(duì)貧困的長(zhǎng)效機(jī)制”，標(biāo)志著中國(guó)的貧困治理戰(zhàn)略方向?qū)⒂蓴[脫絕對(duì)貧困向緩解相對(duì)貧困轉(zhuǎn)變。要實(shí)現(xiàn)緩解相對(duì)貧困的戰(zhàn)略目標(biāo)，生活水平介于城鄉(xiāng)之間的流動(dòng)人口是不可忽視的群體。改革開放以來，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷深化，加速了人口的自由流動(dòng)。截至2019年，我國(guó)流動(dòng)人口總量已經(jīng)達(dá)到2.36億人，占全國(guó)人口比重的16.86%。如此龐大的人口群體成為我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要驅(qū)動(dòng)力。然而，流動(dòng)人口因自身的教育程度不高、技術(shù)能力不強(qiáng)，其工資收入水平相對(duì)于流入地居民普遍偏低。而且他們通常從事一些危險(xiǎn)性大、工時(shí)長(zhǎng)以及環(huán)境惡劣的工作，這些工作本身的復(fù)雜性就會(huì)增加流動(dòng)人口的健康風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)收入不穩(wěn)定且相對(duì)較低的流動(dòng)人口家庭而言，某個(gè)家庭成員一旦發(fā)生重大疾病，家庭經(jīng)濟(jì)來源將因此遭受巨大沖擊，醫(yī)療支出隨之上升，因病致貧的概率也大大增加。

一直以來，政府致力于構(gòu)筑城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障網(wǎng)，意在分散城鄉(xiāng)居民因高額醫(yī)療支出而出現(xiàn)的貧困風(fēng)險(xiǎn)。但是，因?yàn)榱鲃?dòng)人口的規(guī)模龐大、群體結(jié)構(gòu)多元化和流動(dòng)原因復(fù)雜化，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口的醫(yī)療貧困識(shí)別處于一定盲區(qū)。而未來貧困治理的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象將從處于溫飽線下的絕對(duì)貧困人群轉(zhuǎn)向醫(yī)療、教育和居住難以獲得社會(huì)平均水平的經(jīng)濟(jì)脆弱人群，因此經(jīng)濟(jì)收入不穩(wěn)定的流動(dòng)人口是扶持對(duì)象中不可或缺的一部分。反觀流動(dòng)人口自身，除了流動(dòng)特征復(fù)雜和經(jīng)濟(jì)生活狀況不穩(wěn)定外，其健康水平、居住環(huán)境、社會(huì)關(guān)系以及行為決策等諸多方面都帶有具體的群體特征。因此，探尋流動(dòng)人口醫(yī)療貧困風(fēng)險(xiǎn)的整體發(fā)生規(guī)律，不僅有利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)緩解流動(dòng)人口病貧狀況，更有助于流動(dòng)人口相對(duì)貧困治理體系的建立。

二、文獻(xiàn)回顧與理論分析

目前，部分關(guān)于家庭醫(yī)療貧困風(fēng)險(xiǎn)的研究，是圍繞災(zāi)難性醫(yī)療支出展開的，具體可以歸納為：災(zāi)難性醫(yī)療支出的界定與標(biāo)準(zhǔn)測(cè)度、災(zāi)難性醫(yī)療支出對(duì)城鄉(xiāng)居民福利的影響、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的補(bǔ)償效果等。所謂的災(zāi)難性醫(yī)療支出，是指當(dāng)家庭醫(yī)療支出超過非生存支出的一定比例時(shí)，家庭容易因高額醫(yī)療費(fèi)用支出而陷入貧困風(fēng)險(xiǎn)。那么，以多少比例界定災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)最為合適，學(xué)者們提出了不同的觀點(diǎn)和看法。大多數(shù)的做法是采用國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)提出的40%指標(biāo)[1-5]。部分學(xué)者考慮到在不同實(shí)際情況下災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)發(fā)生變化，通常采取以40%指標(biāo)為基準(zhǔn)設(shè)置閾值區(qū)間的方式進(jìn)行有針對(duì)性的分析[6-9]。朱銘來等從家庭總收入的角度，對(duì)中國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了界定，認(rèn)為當(dāng)家庭自付醫(yī)療支出超過家庭總收入的44.13%時(shí)，即發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出[10]。災(zāi)難性醫(yī)療支出對(duì)患病家庭福利會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。就發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭來說，由于家庭財(cái)富因前期高額的醫(yī)療費(fèi)用而耗盡，家庭成員因遭受重大疾病或需要長(zhǎng)期維持生命和應(yīng)對(duì)疾病復(fù)發(fā)等費(fèi)用支出，或永久喪失勞動(dòng)能力，導(dǎo)致家庭總收入必然出現(xiàn)永久性的減少，使得家庭長(zhǎng)期陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出狀態(tài)[11]。

學(xué)者們普遍認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)是降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的有效措施[12-14]。然而，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架下，由于針對(duì)以戶籍和職業(yè)劃分的不同人群設(shè)計(jì)了各自的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而引起各參保人群享受醫(yī)保待遇有所不同，以至于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)各參保人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出影響差異較大。如新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)補(bǔ)償待遇相對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“城居?！?和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“城職?！?較低，使得現(xiàn)有文獻(xiàn)關(guān)于新農(nóng)合是否能夠緩解農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率并未得出一致結(jié)論[15-17]，而城居保和城職保卻能夠顯著降低城鎮(zhèn)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生狀況[18]。為了提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的補(bǔ)償效果，政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上出臺(tái)了大病保險(xiǎn)制度，目的是通過對(duì)城鄉(xiāng)大病患者進(jìn)行二次報(bào)銷，進(jìn)而分散家庭因大病而陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)[19]。初步來看，大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施取得了一定成效，整體上降低了城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率[20-23]。也有少數(shù)學(xué)者研究商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，高健等認(rèn)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)供給不足和大病風(fēng)險(xiǎn)日益突出的背景下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生概率[24]。鐘美玲等則認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的農(nóng)村地區(qū)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用十分有限[1]。

整體而言，已有關(guān)于災(zāi)難性醫(yī)療支出的文獻(xiàn)，從如何界定災(zāi)難性醫(yī)療支出、災(zāi)難性醫(yī)療支出產(chǎn)生的后果，到醫(yī)療保險(xiǎn)是否緩解災(zāi)難性醫(yī)療支出，積累了豐富的成果。但是，以往文獻(xiàn)對(duì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的自身福利變化關(guān)注較多，缺少對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出在關(guān)聯(lián)家庭之間相互影響的考量。僅有的關(guān)于流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出的研究，也是基于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口家庭自身災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響進(jìn)行探討的[25]。然而，事實(shí)上，個(gè)體行為很容易受到周圍其他具有相似特征群體行為的影響，即同群效應(yīng)[26]。需要指出的是，同群效應(yīng)研究中的群體對(duì)象涵蓋范圍較廣，包括擁有血緣關(guān)系的近親、非血緣關(guān)系的同伴及地緣關(guān)系的鄰里。而同群效應(yīng)的形成需要具備兩個(gè)基本條件，即以社會(huì)網(wǎng)絡(luò)為媒介和群體間的社會(huì)交互行為。誠如，朱銘來等在農(nóng)村女性外出就業(yè)同群效應(yīng)的研究中，認(rèn)為宗族網(wǎng)絡(luò)是農(nóng)村女性就業(yè)信息傳遞的中介[27]。謝東虹等的健康同群效應(yīng)研究，發(fā)現(xiàn)個(gè)體健康水平隨著社區(qū)健康水平增加而顯著上升，并且指出健康同群效應(yīng)是個(gè)體通過社會(huì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行健康信息交換和傳播而形成的[28]。同樣，災(zāi)難性醫(yī)療支出會(huì)對(duì)某地區(qū)關(guān)聯(lián)家庭福利產(chǎn)生相互影響，如拉大患病家庭與未患病家庭之間的收入差距[29]，甚至加劇地區(qū)的貧困程度[30]。李濤等指出災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)作用機(jī)制，是在經(jīng)濟(jì)相對(duì)脆弱的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中，某一家庭因高額醫(yī)療費(fèi)用而接受網(wǎng)絡(luò)其他家庭的轉(zhuǎn)移支付，會(huì)大大提高其他援助家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率[31]。從流動(dòng)人口來看，除了規(guī)模龐大外，還呈現(xiàn)出一定的群體特征，如來自同一流出地的流動(dòng)人口往往會(huì)選擇居住在同一社區(qū)，以便在陌生的環(huán)境中相互照應(yīng)。在沒有負(fù)面沖擊的情況下，流動(dòng)人口的群體效應(yīng)有助于流動(dòng)個(gè)體就業(yè)[32]、對(duì)流入地的社會(huì)融入[33-34]以及收入水平的提高[35]。但是，在遇到較大沖擊如重大疾病時(shí)，無論是出于情分亦或者迫于生存規(guī)則，發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭，很可能會(huì)從處在同一社區(qū)的同鄉(xiāng)親朋中取得社會(huì)網(wǎng)絡(luò)援助，此行為相當(dāng)于分散了受醫(yī)療沖擊家庭的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于流動(dòng)人口群體整體經(jīng)濟(jì)收入水平較低，一旦施援家庭后續(xù)產(chǎn)生高額醫(yī)療支出，那么對(duì)外援助產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)拮據(jù)會(huì)加劇施援家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)，從而形成以社會(huì)網(wǎng)絡(luò)為媒介的流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群效應(yīng)。另一方面，如果存在災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響也不止于家庭個(gè)體層面。醫(yī)療保險(xiǎn)通過對(duì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出流動(dòng)人口家庭的醫(yī)療補(bǔ)償，可以在一定程度上減少災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭對(duì)處于同一關(guān)系圈內(nèi)其他流動(dòng)人口家庭經(jīng)濟(jì)求助的規(guī)模或頻次，從而分散整個(gè)關(guān)系網(wǎng)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群風(fēng)險(xiǎn)。

基于上述背景與理論分析，本文以同群效應(yīng)為切入視角，對(duì)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出進(jìn)行拓展性研究?？紤]到流動(dòng)人口結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，參照以往災(zāi)難性醫(yī)療支出閾值區(qū)間設(shè)置方式，對(duì)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)；因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下均有流動(dòng)人口參保，所以借鑒之前文獻(xiàn)多基于多層次醫(yī)療保障體系分析家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償前后發(fā)生變化的經(jīng)驗(yàn)。本文將流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)大體劃分為新農(nóng)合、城居保、城職保和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充作用作為重要考察因素，進(jìn)一步從社區(qū)空間維度評(píng)估多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的影響效果。

三、數(shù)據(jù)來源、變量設(shè)置與描述性統(tǒng)計(jì)

(一)數(shù)據(jù)來源

本文所使用的數(shù)據(jù)來自2014年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查。在該數(shù)據(jù)庫中，近些年的數(shù)據(jù)除2014年的數(shù)據(jù)外其他年份均未包含流動(dòng)人口醫(yī)療支出的情況，因此本文僅能使用2014年的截面數(shù)據(jù)。該調(diào)查目標(biāo)總體排除了暫時(shí)性在車站、碼頭、機(jī)場(chǎng)、旅館、醫(yī)院等地點(diǎn)的旅客、病人及臨時(shí)陪護(hù)人員和在校學(xué)生與“半邊戶”流動(dòng)人口。流動(dòng)人口目標(biāo)總體是在調(diào)查前一個(gè)月前來本地居住、非本區(qū)(縣、市)戶口且2014年5月年齡在15周歲以上及65歲以下的非本地戶籍的流入人口，同時(shí)也包括符合總體要求但在非正規(guī)場(chǎng)所居住的流動(dòng)人口。該調(diào)查共對(duì)全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆建設(shè)兵團(tuán)以分層、多階段與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法對(duì)總體進(jìn)行抽樣得到有效數(shù)據(jù)200 937個(gè)?；谘芯康男枰疚膭h除了最近一次住院醫(yī)療總支出的缺失值和異常值，并刪除了社區(qū)僅有單戶家庭的樣本，最終得到了3 807個(gè)有效個(gè)體樣本，分布于全國(guó)780個(gè)社區(qū)。

(二)變量設(shè)置

本文實(shí)證部分分為兩個(gè)階段，即流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的識(shí)別、多層次醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的影響，相應(yīng)的數(shù)據(jù)由兩部分構(gòu)成。

1.流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)回歸變量設(shè)置

本部分被解釋變量為家庭是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，設(shè)置虛擬變量(發(fā)生為1，未發(fā)生為0)，參照以往學(xué)者的研究[7，36]，以家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出是否超過家庭除食品支出外其他支出的40%為參照標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)置了25%和50%的閾值區(qū)間作為穩(wěn)健性檢驗(yàn)。核心解釋變量為社區(qū)內(nèi)除本家庭外其他家庭的平均災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，關(guān)于該變量的計(jì)算方法借鑒方迎風(fēng)等[37]、余麗甜等[38]的貧困狀況和教育支出的鄰里效應(yīng)，變量選取方式設(shè)定為：

(1)

表1 家庭樣本變量描述性統(tǒng)計(jì)

2.多層次醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)回歸的變量設(shè)置

本部分被解釋變量為社區(qū)所有流動(dòng)人口家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出平均發(fā)生率，表示流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)，關(guān)于該變量的計(jì)算方法：

(2)

核心解釋變量為社區(qū)各社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率和社區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率，關(guān)于社區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率和社區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率的計(jì)算方法：

(3)

(4)

表2 社區(qū)樣本變量描述性統(tǒng)計(jì)

四、流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)實(shí)證檢驗(yàn)

(一)計(jì)量模型設(shè)定

考慮到本實(shí)證部分被解釋變量流動(dòng)人口家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為二值變量，借鑒以往研究采用Probit模型來驗(yàn)證流動(dòng)人口的同群效應(yīng)，模型設(shè)定為：

(5)

(二)實(shí)證結(jié)果

如表3所示，第(1)列是未加入控制變量得到的結(jié)果，社區(qū)流動(dòng)人口平均災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率對(duì)社區(qū)單個(gè)流動(dòng)人口家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的影響在1%水平上顯著為正。第(2)列中加入了控制變量后，得到社區(qū)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率對(duì)社區(qū)單個(gè)流動(dòng)人口家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率的影響仍然在1%水平上顯著。第(3)列和第(4)列將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出界定標(biāo)準(zhǔn)的閾值降低至25%和提升至50%得到的回歸結(jié)果依然顯著為正，證明基準(zhǔn)回歸的結(jié)果是穩(wěn)健的?？傮w來看，社區(qū)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出平均發(fā)生率每上升1%，則社區(qū)單個(gè)流動(dòng)人口家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率將增加0.28%左右，流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群效應(yīng)得以驗(yàn)證。

表3 流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)回歸結(jié)果(邊際效應(yīng))

從表3可以看出，是否有醫(yī)療保險(xiǎn)與家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出系數(shù)為負(fù)但不顯著，雖然新農(nóng)合、城居保、城職保以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)制度下均有流動(dòng)人口參保，但在社區(qū)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出存在同群效應(yīng)情況下，單個(gè)家庭醫(yī)療保險(xiǎn)難以充分化解本家庭因社區(qū)其他家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出而帶來的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)本家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率影響不顯著。收入水平在1%水平上顯著負(fù)相關(guān)，收入越高的家庭越能夠有經(jīng)濟(jì)實(shí)力承擔(dān)醫(yī)療支出，而那些收入較低的家庭則可能由于患病后發(fā)生入不敷出的窘?jīng)r，進(jìn)而發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。性別在1%水平上顯著為正，原因可能是女性群體在工作中的環(huán)境、壓力等多個(gè)方面會(huì)低于男性。很多流動(dòng)人口中的女性很難在流入地找到工作，故只能居家照顧子女和家人，她們相對(duì)于在較差環(huán)境中工作的男性而言健康風(fēng)險(xiǎn)更低，因而發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率也較小。年齡對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出無顯著影響，因?yàn)榱鲃?dòng)人口整體年齡偏低，大多是青壯年選擇流入到其他城市，而老年群體大都留在當(dāng)?shù)?，流?dòng)較少。年齡平方在5%水平上顯著，說明短期上看年齡對(duì)于災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率無明顯作用，但長(zhǎng)期隨著流動(dòng)人口的年齡增長(zhǎng)，健康風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，醫(yī)療支出也不斷加大，而收入增速不敵醫(yī)療支出增幅，因此家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率也會(huì)不斷增加。戶主的民族對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率沒有顯著影響，說明不論是漢族或是少數(shù)民族的流動(dòng)人口家庭，在面對(duì)巨額醫(yī)療支出時(shí)整個(gè)家庭面對(duì)較大醫(yī)療負(fù)擔(dān)的窘?jīng)r是相似的?；橐鰻顩r在1%水平上顯著負(fù)相關(guān)，說明婚姻以契約形式增強(qiáng)了家庭抵御災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的能力，尤其對(duì)于家庭結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的流動(dòng)人口家庭。受教育年限在1%水平上顯著為負(fù)，說明受教育程度越高，獲得的薪酬更高，充足的收入更能夠承擔(dān)起醫(yī)療的支出負(fù)擔(dān)，因此受教育情況對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響為負(fù)。流動(dòng)范圍與災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率顯著負(fù)相關(guān)，說明流動(dòng)范圍越小，流動(dòng)家庭與家鄉(xiāng)親屬聯(lián)系越緊密，對(duì)于家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出抑制作用越大。

(三)異質(zhì)性檢驗(yàn)

流動(dòng)人口群體是多元化、復(fù)雜而非同質(zhì)的，因此本文采用分戶籍回歸、分地區(qū)回歸與分收入回歸的方式進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。按照戶籍分為城鎮(zhèn)戶籍和農(nóng)村戶籍；按流入地區(qū)分成東部地區(qū)、中部地區(qū)與西部地區(qū)；而在分收入回歸時(shí)，將收入五等分，分別為低收入人群、中低收入人群、中等收入人群、中高收入人群以及高收入人群，具體的回歸結(jié)果如下：

從表4可以看出，按戶籍劃分的回歸結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)戶籍和農(nóng)村戶籍的流動(dòng)人口社區(qū)災(zāi)難性醫(yī)療支出對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群效應(yīng)均在1%水平上顯著為正，農(nóng)村流動(dòng)人口的災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群效應(yīng)高于城鎮(zhèn)人口。分地區(qū)后的東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)流動(dòng)人口的社區(qū)災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率與代表性家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率均在1%水平上顯著正相關(guān)。從影響系數(shù)來看，流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群效應(yīng)由東到西呈現(xiàn)U型變化，東部地區(qū)和西部地區(qū)相對(duì)較高而中部地區(qū)處于低位。

表4 按戶籍和地區(qū)劃分流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)回歸結(jié)果(邊際效應(yīng))

由表5可知，將所有流動(dòng)人口按照收入水平劃分為5個(gè)層次，回歸結(jié)果顯示不同收入流動(dòng)人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)總體呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)。需要指出的是，即使是流動(dòng)人口的中高收入人群，收入水平也不是很高，在發(fā)生大額醫(yī)療支出時(shí)能夠勉強(qiáng)維持生活，在未發(fā)生大額醫(yī)療支出的情況下即便處于同社區(qū)的同鄉(xiāng)求助也沒有過多資金可以施援，所以中高收入流動(dòng)人口群體的災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)依然較高。

表5 按收入水平劃分流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)回歸結(jié)果(邊際效應(yīng))

從基準(zhǔn)回歸和異質(zhì)性檢驗(yàn)來看，在考慮同群效應(yīng)下，醫(yī)療保險(xiǎn)始終對(duì)流動(dòng)人口家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出影響不顯著，接下來有必要從社區(qū)層面考察醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋程度對(duì)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的影響效果。

五、多層次醫(yī)療保障與流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的實(shí)證分析

(一)計(jì)量模型設(shè)定

考慮到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無論是在籌資上還是在補(bǔ)償上對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)均起到了補(bǔ)充作用，因此采用調(diào)節(jié)效應(yīng)模型評(píng)估多層次醫(yī)療保障對(duì)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的影響。因?yàn)楸唤忉屪兞繛樯鐓^(qū)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出平均發(fā)生率，該變量在0～1分布，為避免因數(shù)據(jù)集中于某個(gè)數(shù)值區(qū)間，采用Tobit調(diào)節(jié)效應(yīng)模型進(jìn)行回歸分析，模型設(shè)定為：

CCHE*=β0+β1sinrmean+β2cinrmean+β3X+ε

(6)

CCHE*=β0+β1sinrmean+β2cinrmean+β3sinrmean*cinrmean+β4X+ε

(7)

(二)實(shí)證結(jié)果

從表6第(1)、(3)和(5)列中回歸結(jié)果來看，社區(qū)新農(nóng)合平均參保率、城居保平均參保率和城職保平均參保率對(duì)社區(qū)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的影響顯著性，明顯不如社區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率對(duì)社區(qū)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的影響效果。

因?yàn)榱鲃?dòng)人口大多由欠發(fā)達(dá)地區(qū)流入發(fā)達(dá)地區(qū)，然而欠發(fā)達(dá)地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)較低。同時(shí)，新農(nóng)合和城居保均屬于屬地化管理，存在異地報(bào)銷的現(xiàn)實(shí)梗阻。而返回戶籍地報(bào)銷的交通成本和誤工成本高昂，使得部分流動(dòng)人口被迫放棄報(bào)銷，更有患輕癥疾病的流動(dòng)人口由于治療拖沓，未能及時(shí)就醫(yī)進(jìn)而罹患重大疾病，以至于在醫(yī)保報(bào)銷后自付費(fèi)用過高；城職保報(bào)銷比例雖然相對(duì)較高，但由于流動(dòng)人口帶有周期性遷徙特征，他們的落戶意愿遠(yuǎn)低于居留意愿[39]，即年輕時(shí)在流入地工作而年老時(shí)回原籍地養(yǎng)老或者短期流動(dòng)務(wù)工，常常出現(xiàn)輕視保障效應(yīng)而重工資現(xiàn)金的現(xiàn)象。上述諸多情況的疊加最終導(dǎo)致原籍地新農(nóng)合、城居保和流入地城職保都難以對(duì)流動(dòng)人口患病家庭實(shí)施有效保障，從而無法降低流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群效應(yīng)。不過，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)本身能夠補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高多層次醫(yī)療保障的保障水平。而且不同于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)采取垂直化管理，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)一報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用支出，大大降低了流動(dòng)人口醫(yī)保報(bào)銷的交通成本和交易成本，從而在一定程度上降低了社區(qū)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)。

從表6第(2)、(4)和(6)列回歸結(jié)果來看，社區(qū)新農(nóng)合平均參保率與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率交互項(xiàng)、社區(qū)城居保平均參保率與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率交互項(xiàng)顯著為正。出現(xiàn)該結(jié)果的可能原因?yàn)榱鲃?dòng)人口收入普遍微薄限制了其對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購買意愿，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在流動(dòng)人口群體中保險(xiǎn)密度較低，不易充分緩解新農(nóng)合和城居保屬地化管理等帶來的負(fù)面效應(yīng)。社區(qū)城職保平均參保率與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率交互項(xiàng)顯著為負(fù)，主要是因?yàn)橐恍┑貐^(qū)城職保中納入了補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，抵消了人口遷移對(duì)城職保保障發(fā)揮的抑制作用。

表6 多層次醫(yī)療保障對(duì)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)影響回歸結(jié)果

六、結(jié)論與政策建議

在緩解相對(duì)貧困的背景下，探討流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)對(duì)降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生概率和建立相對(duì)貧困治理體系具有重要意義。本文采用2014年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)流動(dòng)人口數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)后證實(shí)了流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)：社區(qū)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出平均發(fā)生率的上升，會(huì)顯著增加社區(qū)單個(gè)流動(dòng)人口家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，具體的影響程度為處于同一社區(qū)內(nèi)流動(dòng)人口家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出平均發(fā)生率上升1%會(huì)導(dǎo)致單個(gè)流動(dòng)人口家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率提升0.28%左右，即流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出存在同群效應(yīng)。

從異質(zhì)性分析層面來看，分布在不同的戶籍、地區(qū)和收入水平中的流動(dòng)人口普遍存在災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群效應(yīng)，同時(shí)也保留著異質(zhì)特征，如：農(nóng)村戶籍的流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)高于城市戶籍流動(dòng)人口；流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)由東部地區(qū)到西部地區(qū)呈U型變化、收入水平由高到低呈遞減趨勢(shì)變化。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)：由于欠發(fā)達(dá)地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)較低、新農(nóng)合和城居保均為屬地化管理以及流動(dòng)人口的遷徙特征等因素，使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)難以有效分散流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群風(fēng)險(xiǎn)；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)因其具有補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作用，并且實(shí)行垂直化和網(wǎng)絡(luò)化管理，在某種程度上能夠提高流動(dòng)人口共御災(zāi)難性醫(yī)療支出同群風(fēng)險(xiǎn)的能力。部分地區(qū)城職保中納入了補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠抵消人口遷移對(duì)城職保保障發(fā)揮的抑制作用。然而，流動(dòng)人口整體收入普遍微薄限制了其對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購買意愿，使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不易充分緩解新農(nóng)合和城居保屬地化管理等帶來的負(fù)面效應(yīng)。

中國(guó)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的存在不利于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于流動(dòng)人口群體的醫(yī)療貧困識(shí)別，那么進(jìn)一步就會(huì)導(dǎo)致貧困治理對(duì)象缺失和治理效果受限。阻斷社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系下災(zāi)難性醫(yī)療支出同群效應(yīng)的發(fā)生和傳遞需要多方共同努力配合，通過實(shí)施政策來有效分散流動(dòng)人口家庭受醫(yī)療沖擊的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，降低流動(dòng)人口家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生的同時(shí)達(dá)到精準(zhǔn)扶貧效果。本文基于實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果和分析結(jié)論提出以下政策建議：

首先，加大提升對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和中西部地區(qū)流動(dòng)人口社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，不僅要關(guān)注社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，更要關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)福利水平，健全異地就醫(yī)政策與異地報(bào)銷結(jié)算制度，這樣才能從根源上阻斷同群效應(yīng)。由于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低，加之中西部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件較為落后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平相對(duì)有限，中西部地區(qū)流動(dòng)人口家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生概率更大，因此更要提升欠發(fā)達(dá)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇水平，積極推進(jìn)發(fā)達(dá)地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算政策，降低流動(dòng)人口異地就醫(yī)交易成本，實(shí)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)間醫(yī)療資源的有序互動(dòng)。

其次，要廣泛增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者較多享有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保者由于經(jīng)濟(jì)條件受限投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)較少。在未來城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過程中，應(yīng)該因地制宜將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充范疇，發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充作用，以應(yīng)對(duì)流動(dòng)人口災(zāi)難性醫(yī)療支出的同群風(fēng)險(xiǎn)。

最后，要實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息共享。受制于中國(guó)城鄉(xiāng)二元制度，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移續(xù)接難題持續(xù)存在，流動(dòng)人口的社會(huì)醫(yī)療保障信息變更不能與流動(dòng)人口遷移同步，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有垂直化和網(wǎng)絡(luò)化功能屬性不會(huì)受限于地區(qū)遷移變更，二者的有效打通是提升流動(dòng)人口社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的強(qiáng)有力手段。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過信息平臺(tái)化管理，逐步實(shí)現(xiàn)商保共享社保信息、社保加強(qiáng)精算水平的同發(fā)展共進(jìn)退的良好局面，將多層次醫(yī)療的保障效應(yīng)發(fā)揮到極致。