與國際接軌，走中國之路

王新宇 張文宏

Doi： 10.19765/j.cnki.1002-5006.2022.03.002

一、旅行醫(yī)學(xué)的起源

旅行醫(yī)學(xué)作為一個(gè)跨學(xué)科的概念并不新鮮，可以說是20世紀(jì)后期全球旅游業(yè)的爆炸式增長(zhǎng)催生了這一新的醫(yī)學(xué)分支。在20世紀(jì)70年代隨著旅游業(yè)和航空業(yè)的發(fā)展，對(duì)于旅行途中健康、疾病和傷害相應(yīng)問題的研究需求在某種程度上急劇增長(zhǎng)，使得旅行醫(yī)學(xué)逐漸作為一個(gè)全新的醫(yī)學(xué)專業(yè)真正開始出現(xiàn)在人們的視野中2。

1988年4月，在蘇黎世召開了第一次國際旅行醫(yī)學(xué)會(huì)議，約有400名衛(wèi)生專業(yè)人員參加。1991年，5月，在亞特蘭大召開了第二次會(huì)議，在本次會(huì)議上國際旅行醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（International Society of Travel Medicine，ISTM）成立并且創(chuàng)建了學(xué)會(huì)的官方雜志——《旅行醫(yī)學(xué)雜志》（Journal of Travel Medicine）。至此，旅行醫(yī)學(xué)發(fā)展成為一個(gè)有自身知識(shí)體系構(gòu)架的相對(duì)獨(dú)立學(xué)科3。

二、旅行醫(yī)學(xué)國際發(fā)展的現(xiàn)狀

全球化和世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展顯然對(duì)旅游業(yè)很重要。工業(yè)化國家和發(fā)展中國家人民的財(cái)富增加、社會(huì)穩(wěn)定使得閑暇時(shí)間也在增加。社會(huì)的穩(wěn)定更增加了國際旅行的機(jī)會(huì)，有越來越多的人為了商務(wù)、健康和教育而旅行。

在國際旅行人數(shù)逐年增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上，旅行的人群呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：首先，有越來越多的老年人開始跨國旅行。老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)顯然更大，為老年人旅行做好準(zhǔn)備對(duì)旅行醫(yī)學(xué)的從業(yè)者來說將會(huì)是一個(gè)挑戰(zhàn)。其次，生態(tài)旅游成為越來越受歡迎的旅行類型。這種類型的冒險(xiǎn)旅行通常是前往熱帶欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可能會(huì)暴露在過多的陽光、媒介傳播的疾病以及受污染的食物和水中。再次，還有一個(gè)趨勢(shì)是在國外學(xué)習(xí)和工作的學(xué)生人數(shù)增加。與短期旅游相反，學(xué)生通常會(huì)停留更長(zhǎng)的時(shí)間，經(jīng)常有不明確的行程，因此比年長(zhǎng)的旅行者暴露在更大的風(fēng)險(xiǎn)中。探親訪友（visiting friends and relations，VFR）群體也是國際旅行迅速增加的一個(gè)原因。他們通常因?yàn)橛H友居住在欠發(fā)達(dá)地區(qū)而去這些地方旅行訪問，會(huì)待在擁擠的環(huán)境中，停留時(shí)間更長(zhǎng)，并且更有可能接觸到受污染的食物和水。因此，VFR旅行者比其他類型的游客更有可能在國外感染疾病。與商務(wù)和休閑旅行者相比，VFR旅行者不太可能投保或?qū)で舐眯星暗慕ㄗh。VFR旅行者的免疫狀態(tài)通常是不完整和不確定的。最后，除老年人外，高風(fēng)險(xiǎn)群體的旅行量也在增加，例如免疫功能低下的人，包括慢性病患者、孕婦和幼兒，這同樣也增加了圍繞健康問題和疾病風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性。

除了上述旅行人群的特征外，旅行醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科也有了很大發(fā)展，不但文獻(xiàn)研究的成果不斷充實(shí)了旅行醫(yī)學(xué)的知識(shí)體系，并且人們認(rèn)識(shí)到需要根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)提出建議。因此，旅行醫(yī)學(xué)加強(qiáng)了對(duì)旅行者健康問題的監(jiān)測(cè)，并且該領(lǐng)域的原創(chuàng)研究有了巨大的增長(zhǎng)。以前的建議通?；趩蝹€(gè)機(jī)構(gòu)所做的病例報(bào)告、系列病例回顧或小型描述性研究得到的知識(shí)，目前，越來越多的旅行建議或健康指南源自全球性和可推廣的數(shù)據(jù)，作為更新旅行建議的基礎(chǔ)，這些研究多由大型多中心監(jiān)測(cè)和協(xié)作網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行1，例如GeoSentinel監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)、TropNet Europe、EuroTropNet、加拿大的CanTravNet和美國波士頓地區(qū)旅游醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)（Boston Area Travel Medicine Netuork，BATMN）等。美國國家疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）和國際旅行醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ISTM）圍繞不斷增長(zhǎng)的數(shù)據(jù)制訂的綜合指南現(xiàn)已被廣泛采納。

三、旅行醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展

我國的旅行醫(yī)學(xué)起步相對(duì)較晚，但21世紀(jì)以來，我國公民出境游的人數(shù)逐年增多，中國已然成為全球最大的出境游市場(chǎng)。數(shù)據(jù)顯示，2010—2019年中國出境旅游人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，2019年中國出境旅游人達(dá)1.68億人2。隨著出境旅游人數(shù)的增多，游客出境游發(fā)生健康相關(guān)問題變得越來越頻繁，旅行相關(guān)的傳染病，例如瘧疾、登革熱、旅行者腹瀉等疾病嚴(yán)重威脅到相關(guān)國家和地區(qū)游客的生命安全，因此，對(duì)于旅行醫(yī)療的需求變得越來越迫切。然而，我國的旅行醫(yī)學(xué)服務(wù)與西方國家相比較，存在一定的差異。

首先，服務(wù)的人群不完全相同3。雖然我國出境觀光旅游的人數(shù)在新冠肺炎疫情暴發(fā)前逐年增加，但相對(duì)而言，到發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的人數(shù)多，跟團(tuán)游依然是中國人出境游的主要方式，去欠發(fā)達(dá)國家或地區(qū)旅游的人相對(duì)較少，因此面臨的旅行健康問題有所不同。還有，我國到境外的勞務(wù)輸出和經(jīng)商人數(shù)較多，這批人以青壯年為主，男性比例偏多，而其中有很大一部分去往的是欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，以熱帶和亞熱帶地區(qū)為主，因此，這批長(zhǎng)期旅居在外的人群更容易碰到感染性疾病的困擾。

其次，和國外以旅行診所為主的服務(wù)方式不同，我國目前提供旅行保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要由海關(guān)所屬的各地國際旅行衛(wèi)生保健中心和綜合性醫(yī)院的感染科承擔(dān)。國際旅行衛(wèi)生保健中心承擔(dān)著口岸出入境人員健康管理的法定工作，是一個(gè)集傳染病監(jiān)測(cè)、旅行衛(wèi)生保障、健康體檢評(píng)估、免疫預(yù)防接種、旅行健康咨詢、國際醫(yī)療救助為一體的機(jī)構(gòu)4。國際旅行衛(wèi)生保健中心的優(yōu)勢(shì)在于覆蓋面廣，覆蓋全國各口岸及大中城市，直接面對(duì)出入境人群，相對(duì)較早開始了國際旅行醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)工作。

綜合性醫(yī)院感染科作為旅行醫(yī)學(xué)的后起之秀，優(yōu)勢(shì)是臨床一線醫(yī)生有豐富的臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于輸入性傳染病有著敏銳的察覺意識(shí)5，因此不但能夠勝任旅行前咨詢和免疫預(yù)防接種評(píng)估的任務(wù)，同時(shí)更能對(duì)于罕見輸入性傳染病的察覺、診斷和治療提供有力的支持。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、江蘇省人民醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院作為這一領(lǐng)域的先行者，先后成立了旅行醫(yī)學(xué)門診或國際旅行醫(yī)學(xué)部，為國內(nèi)和國際旅行者提供服務(wù)。這些機(jī)構(gòu)近年來除了診斷并救治了大量瘧疾1、登革熱23等較為常見的輸入性傳染病之外，也從就診者中診斷了黃熱病4、非洲錐蟲病5、盤尾絲蟲病6和羅阿絲蟲病等我國較為罕見的輸入性病例。值得關(guān)注的是，在我們的旅行門診除了上述傳染病之外，常見的旅行相關(guān)疾病，例如皮膚幼蟲移行癥、皮膚蠅蛆病、海蜇和海膽刺傷也不少見，而這些患者往往都是休閑度假旅游的游客，而不是駐扎在海外的勞務(wù)輸出人員。

最后，由于我國地大物博，沿海和內(nèi)地的人文和自然環(huán)境有較大不同，同時(shí)，由于東西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)不均衡，醫(yī)療資源也存在分布不均現(xiàn)象。上述原因?qū)е铝撕芏嘣跉W美國家可能需要跨國旅行才會(huì)遇到的問題，在我國境內(nèi)旅游就會(huì)碰到，比方說長(zhǎng)途飛行、高原疾病等。其中，尤為突出的是地方疫源性傳染病，比方說去西部畜牧發(fā)達(dá)的省份旅行，旅行歸來后診斷為布魯菌病、Q熱等疾病的并不少見，在新疆、川北、甘肅等地區(qū)感染黑熱病的戶外旅行者也有見到。而在長(zhǎng)江中下游的局部水域，旅行者涉水后感染血吸蟲病的案例也偶有報(bào)道。在我國東南沿海和西南部分省份，恙蟲病已經(jīng)成為戶外旅行者的常見病。由此可見，我國旅行醫(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止國際旅行者，也應(yīng)該包括境內(nèi)旅行、特別是跨省長(zhǎng)途旅行的游客。

四、新冠肺炎疫情對(duì)國際旅行的影響

新冠肺炎疫情沖擊下，2020年我國全年出境旅游人數(shù)為2033.4萬人次，同比減少86.9%。相比疫情前過億人次的出游規(guī)模，出境旅游基本處于停滯狀態(tài)7。

然而，新型冠狀病毒肺炎的全球流行更加體現(xiàn)了傳染病和疫苗接種對(duì)旅行健康的重要性8。目前看來，新冠病毒將會(huì)持續(xù)存在，并在嚴(yán)重威脅人類的傳染病名單中占據(jù)一席之地，因此，如何保持高危人群對(duì)于新冠病毒的持續(xù)免疫力將成為全世界必須迎接的挑戰(zhàn)。鑒于世界資源貧乏地區(qū)醫(yī)療保健的局限性，以及日益增長(zhǎng)的反疫苗運(yùn)動(dòng)，在全球范圍內(nèi)完全消除新冠病毒已經(jīng)不太可能。在這種情況下，在旅行中如何防護(hù)新冠病毒感染將會(huì)是旅行醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)持續(xù)問題。

在旅行醫(yī)學(xué)的新時(shí)代，很可能需要旅行醫(yī)學(xué)實(shí)踐來幫助確定何時(shí)開始計(jì)劃旅行是安全的：實(shí)際旅行是否安全，并幫助旅行者做出艱難的決定——如果情況變得更糟，則取消旅行9。關(guān)于新冠肺炎，問題將圍繞特定旅行者的風(fēng)險(xiǎn)狀況（年齡和潛在條件）、目的地疾病的流行程度以及是否可以采取合理的預(yù)防措施來避免接觸。進(jìn)行旅行醫(yī)學(xué)實(shí)踐應(yīng)考慮如何參與新冠肺炎疫苗免疫接種、檢測(cè)和保護(hù)等方方面面，這是旅行醫(yī)學(xué)的自然延伸。對(duì)于旅行醫(yī)學(xué)從業(yè)者來說，應(yīng)該時(shí)刻想到如何幫助他們的社區(qū)和有益于他們自己旅行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的機(jī)會(huì)。在新冠肺炎的所有不確定性中，旅行醫(yī)學(xué)工作者需要現(xiàn)在開始考慮全球大流行結(jié)束后如何定位自己，相對(duì)應(yīng)的規(guī)劃已經(jīng)可以啟動(dòng)。

五、新冠肺炎疫情后的旅行醫(yī)學(xué)發(fā)展方向

2021年12月，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在日內(nèi)瓦召開的新聞發(fā)布會(huì)上表示，2022年我們必須終止新冠肺炎大流行10，所有國家需要投資預(yù)防未來這種規(guī)模的災(zāi)難，并加快實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生緊急項(xiàng)目技術(shù)主管瑪麗亞·范·科霍夫也表示，2022年是我們能夠結(jié)束新冠肺炎大流行的一年，我們現(xiàn)在有防疫工具可以消除嚴(yán)重的疾病，可以減少發(fā)病率與住院率，減少重癥患者以及對(duì)重癥病房的需求，我們可以控制死亡率并減少病毒的傳播。

世界雖然不會(huì)再完全回到新冠肺炎疫情發(fā)生前的狀態(tài)，但可以預(yù)計(jì)的是，新冠肺炎疫情的全球大流行終將結(jié)束，國際旅行的逐步恢復(fù)會(huì)是大勢(shì)所趨。我國作為“一帶一路”倡議的發(fā)起國，承諾更大力度和更高質(zhì)量的改革開放。我們必須為即將到來的旅游復(fù)蘇和旅行健康保健做好準(zhǔn)備，以保障旅行者健康和安全作為使命的旅行醫(yī)學(xué)將持續(xù)致力于高質(zhì)量旅行醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。針對(duì)國內(nèi)旅行醫(yī)學(xué)人才、行業(yè)規(guī)范和研究網(wǎng)絡(luò)缺乏的現(xiàn)狀，可從以下三方面著手，強(qiáng)化旅行醫(yī)學(xué)的建設(shè)。

首先是旅行醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，通過國家傳染病醫(yī)學(xué)中心舉辦各種水平的旅行醫(yī)學(xué)線上培訓(xùn)班和線下專題會(huì)議以及實(shí)訓(xùn)班，逐步推出旅行醫(yī)學(xué)國內(nèi)考核認(rèn)證流程，培養(yǎng)一批具備旅行醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)和實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員，對(duì)于罕見的輸入性傳染病要做到“想得到，能診斷，治得好”。其次，在國家傳染病醫(yī)學(xué)中心內(nèi)打造具有示范性的旅行醫(yī)學(xué)門診，通過制定規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定旅行醫(yī)學(xué)門診的基本配置要求，規(guī)范化旅行醫(yī)學(xué)服務(wù)的治療標(biāo)準(zhǔn)流程。建設(shè)一個(gè)具有檢測(cè)涵蓋旅行相關(guān)傳染病病原體能力的微生物實(shí)驗(yàn)室，能夠在最快速的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病原體的檢測(cè)和報(bào)告。最后，將示范的旅行醫(yī)學(xué)門診在全國范圍推廣，帶動(dòng)建設(shè)一批旅行門診（診所），建立旅行醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)，開展旅行相關(guān)預(yù)防藥物和疫苗的臨床研究，收集高質(zhì)量的旅行健康數(shù)據(jù)，為我國旅行醫(yī)學(xué)的良性發(fā)展提供持續(xù)不斷的動(dòng)力，在國際旅行醫(yī)學(xué)學(xué)界發(fā)出更多中國聲音，推廣中國經(jīng)驗(yàn)，采納中國標(biāo)準(zhǔn)。

總之，旅行醫(yī)學(xué)是一門隨著全球旅行的飛速發(fā)展而誕生的一個(gè)醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，致力于維護(hù)旅行者的健康和安全。新冠肺炎疫情使得包括我國在內(nèi)的全球旅游業(yè)受到了嚴(yán)重傷害，同時(shí)也更加凸顯出旅行醫(yī)學(xué)的重要性。新冠肺炎的全球大流行終將過去，如何應(yīng)對(duì)后新冠時(shí)代的旅游業(yè)，讓旅行者更為安全地旅行是旅行醫(yī)學(xué)工作者新時(shí)代的重要?dú)v史使命。

（第一作者系該院副主任醫(yī)師，第二作者系該院主任醫(yī)師、國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、通訊作者;收稿日期：2021-12-05）

1 本研究由上海市傳染病與生物安全應(yīng)急響應(yīng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（20dz2260100）、上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃（GWV-10.1-XK01）和上海市公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（GWV-3.1）共同資助。

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