改良鼻膽管與普通鼻膽管引流在經膽囊入路治療細徑膽總管結石患者療效研究*

田婉婷，陳保銀，馬竹芳，徐 菁，馬臻奇

膽總管結石(common bile duct stone，CBDS)是臨床就診較普遍的消化系統(tǒng)疾病之一。根據發(fā)病起源分為原發(fā)性CBDS和繼發(fā)性CBDS，但其發(fā)病原因尚不明確。多數學者認為其發(fā)生與環(huán)境因素、遺傳因素和個人生活方式有密切的關系[1,2]。細徑膽總管(直徑≤1 cm)易在膽囊結石后引發(fā)繼發(fā)性CBDS[3]。在沒有發(fā)生膽管阻塞時，一般CBDS無明顯的臨床癥狀。當結石造成膽管梗阻時，可引起膽絞痛，繼發(fā)細菌感染引起膽管炎，出現(xiàn)腹部疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等臨床表現(xiàn)[4]。若未能及時清除CBDS，可能加劇病情惡化，嚴重者甚至會增加急性重癥膽管炎或膽源性胰腺炎等發(fā)生的機會，加重病情[5]。常采用手術治療CBDS，但目前對于細徑膽總管結石的手術治療，臨床尚無統(tǒng)一的指導意見。術中三鏡聯(lián)合鼻膽管引流(endoscopic nosal biliary drainage，ENBD)是目前療效最優(yōu)，術后并發(fā)癥最少的手術治療方法，但ENBD的操作相對較困難，鼻膽管易滑脫，需主刀醫(yī)師熟練掌握三鏡手術的使用技巧[6,7]。我們在術中采用改良的鼻膽管引流治療，不僅能夠防止其滑脫，還能降低膽總管損傷發(fā)生率。本研究旨在回顧性分析采用改良的鼻膽管與普通ENBD在經膽囊入路治療細徑CBDS患者的療效，以期為臨床治療方案的選擇提供更多的資料依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年12月～2020年12月我院診治的細徑CBDS患者108例，男性48例，女性60例；年齡為35～68歲，平均年齡為(51.5±8.3)歲。符合《ESGE指南：膽總管結石的內鏡管理(2019年版)》[8]的標準，經MRCP檢查，膽總管直徑為0.4～0.8 cm，平均為(0.6±0.2)cm。排除標準：存在嚴重的心、腦、肝、腎功能障礙；既往有腹部手術史；合并嚴重的自身免疫性疾病。按照鼻膽管改良前(2015年12月～2018年6月)、后(2018年7月～2020年12月)治療，將患者分為對照組和觀察組，每組54例，兩組基礎資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 腹腔鏡膽囊切除術(LC) 患者取平臥位，常規(guī)麻醉，腹部鋪消毒巾，在臍下0.5 cm處橫向作一個1 cm左右的切口，插入氣腹針，連接氣腹管，充入CO2氣體，形成14 mmHg氣腹。拔出氣腹針，置入10 mm trocar，然后在臍部、劍突下開10 mm小孔，在右側肋緣下開5 mm小孔，分別放置2個10 mm和1個5 mm trocar，建立操作通道，顯露膽總管，用絲線分別結扎膽囊管遠端和膽囊動脈近端，切除膽囊，保留膽囊管。

1.3 腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查術 提起膽囊管，用電凝鉤縱向切開膽囊管與膽總管匯合處，并繼續(xù)向下縱向延伸至膽總管方向，從膽囊管切口置入纖維膽道鏡至膽總管內，直至切口延長至匯合部，使膽道鏡能順利進入膽總管探查取石。

1.4 經腹順行安置鼻膽管 在對照組，在膽總管探查結束后，于右側肋緣下Trocar孔放入鼻膽管尾端(無引流側孔端)，手術操作醫(yī)師持腹腔鏡將尾端經膽囊管切口插入膽總管，并將通過十二指腸乳頭插入十二指腸內，撤出腹腔鏡相關器械，排空腹腔內氣體。在十二指腸鏡的輔助下，內鏡醫(yī)師將鼻膽管從鼻孔拉出體外。然后，再次建立氣腹，在腹腔鏡的輔助下推送腹腔內鼻膽管，直至鼻膽管頭端(有側孔端)距膽囊管與膽總管匯合處約20 cm時停止，固定鼻膽管于鼻部，連接引流袋；在觀察組，手術方法同對照組，但采用改良的鼻膽管，即剪掉鼻膽管頭端卷曲部分，將醫(yī)用無菌橡膠手套手指部分剪開套在鼻膽管尾端和距鼻膽管頭端80cm處，分別制作兩個球囊，然后注入生理鹽水，確定鼻膽管通暢可行后，置入膽總管內。當出現(xiàn)鼻膽管無法正常通過十二指腸乳頭進入十二指腸時，則實施十二指腸乳頭切開術，輔助進行鼻膽管取石。在安置好鼻膽管后，用聚乙醇酸4-0可吸收縫合線(帶針)連續(xù)全層縫合膽總管，針邊距為1 mm左右，且盡可能收窄。在縫合完畢后，檢查確保無漏膽，離斷膽囊管并去除，于右側腋前穿刺孔附近置入腹腔引流管，進行腹腔沖洗、止血，拔除Trocar，逐層縫合穿刺孔。

1.5 臨床檢測 常規(guī)檢測血清C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor- α，TNF-α，上海雅吉生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 兩組手術后相關指標比較 術后，觀察組膽汁引流量和鼻膽管拔管時間顯著多于或長于對照組，而住院日顯著短于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術后相關指標比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

2.3 兩組血清指標比較 在術后一周，觀察組血清CRP、IL-6和TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率(n，%)比較

表3 兩組血清指標比較

3 討論

原發(fā)性膽囊結石主要形成原因有膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等[9]。細徑膽總管結石多來自膽囊結石，稱之為繼發(fā)性CBDS，多為膽固醇結石[10]。對于細徑膽總管結石，通常采用手術治療，但需要臨床醫(yī)師在手術操作遇到緊急情況時有應急處理能力，有較高的專業(yè)知識和經驗儲備能力，因為在細徑CBDS患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高、手術成功率往往無法達到預期的效果，比如膽囊管發(fā)生扭曲，或內部結石較大等情況，導致無法正常置入腔鏡實施手術，增加了手術難度[11]。膽囊切除術是膽道外科最常見的手術，適用于膽囊結石的治療，但術后易發(fā)生出血、膽漏導致的膽汁性腹膜炎、胰腺炎等并發(fā)癥[12]。腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查術結合腹腔鏡膽囊切除術可達到一次性治療的目的，術中用纖維膽道鏡可清晰探查肝內外膽管的具體情況，提高了結石清除率，縮短了手術時間[13]。經腹順行安置鼻膽管操作簡單、成功率高，同時降低十二指腸乳頭切開率[14]。相關研究報道[15]，采用三鏡經膽囊管入路治療細徑CBDS患者，約有16%以上患者需要行十二指腸乳頭切開，而我們采用改良的鼻膽管引流，并沒有增加十二指腸乳頭切開率。

本研究結果顯示，觀察組術后膽汁引流量、鼻膽管拔管時間和住院時間均顯著不同于對照組，說明使用改良的ENBD，對膽汁引流效果更好，不會造成引流管滑脫，也不會因為管徑較細，容易造成堵塞。使用改良的鼻膽管不會造成鼻膽管管腔的狹窄而致膽道壓力增高，也不會導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加。相關研究報道[16]，腹腔內順行放置ENBD聯(lián)合膽總管一期縫合治療CBDS患者可有效加快腸功能恢復，縮短鼻膽管拔管時間，從而縮短住院時間，而應用改良的鼻膽管引流效果更佳，可能的原因是改良的鼻膽管的滑脫率相對較低。術后給予營養(yǎng)支持能夠縮短患者恢復時間，促進腸功能恢復。多項研究報道[17,18]，ENBD在經膽囊入路治療細徑CBDS患者術后易發(fā)生胰腺炎、膽漏、鼻膽管滑脫、惡心嘔吐等并發(fā)癥。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，顯著低于對照組的25.9%，說明改良的ENBD應用于經膽囊入路治療細徑CBDS患者能夠顯著減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險?？赡艿脑蚴?，改良的鼻膽管的球囊留置膽總管內，但因其放置位置特殊、球囊體積小，因此不會出現(xiàn)普通鼻膽管的堵塞情況，膽道壓力不受影響。同時，改良的鼻膽管頭端加用球囊可固定鼻膽管，防治鼻膽管滑脫。

相關研究報道指出[19,20]，在進行腹腔鏡手術等侵入性操作治療時，可能導致患者出現(xiàn)應激反應。CRP是由肝臟合成的一種急性時相蛋白，在應激狀態(tài)下其血清水平明顯升高[21]；IL-6是一種功能廣泛的多效性細胞因子，在機體的抗感染免疫反應過程中起重要作用[22]；TNF-α是一種涉及到系統(tǒng)性炎癥的細胞因子，同時也是屬于引起急相反應的眾多細胞因子中的一員[23]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后血清CRP、IL-6和TNF-α水平顯著低于對照組，與有關報道[24]相似，說明改良的ENBD應用于經膽囊入路治療細徑CBDS患者可有效降低血清細胞因子水平，緩解術后應激反應，促進康復。

綜上所述，在采取LC和膽管探查術治療CBDS患者使用改良的鼻膽管可防止引流管滑脫，提高引流效果，縮短術后恢復時間，緩解了應激反應，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生風險。