三維可視化系統(tǒng)聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石患者近期療效研究*

何翼彪，王智鵬，白 磊

肝膽管結(jié)石特指原發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，是膽道外科常見疾病，因其病情復(fù)雜，具有術(shù)后結(jié)石殘存率和復(fù)發(fā)率高、易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥等特點(diǎn)，肝膽管結(jié)石已成為我國(guó)非惡性膽道疾病患者主要的死亡原因[1]。外科手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的主要方法，但當(dāng)前并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式選擇。研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者結(jié)石殘留率可達(dá)到30%～90%[2]，而隨著膽道鏡、十二指腸鏡等內(nèi)鏡和介入技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越多，整體上術(shù)后肝膽管結(jié)石殘留率有所改善，但部分患者手術(shù)效果仍不盡如意[3]。近些年來，隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，三維可視化技術(shù)在肝膽外科疾病診療方面的應(yīng)用越來越多。這類手術(shù)可對(duì)肝臟各組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大、旋轉(zhuǎn)、著色、透明等處理，有利于醫(yī)師更直觀、更精確地觀察肝臟結(jié)構(gòu)，從而為診斷和手術(shù)方案的制定提供更充分的客觀依據(jù)[4]。鑒于肝膽管結(jié)石解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，本研究在手術(shù)過程中使用三維可視化系統(tǒng)聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石患者，觀察了療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月～2020年9月我院肝膽外科收治的肝膽管結(jié)石患者117例，男64例，女53例；年齡36～65歲，平均年齡為(49.2±7.5)歲。診斷符合《肝膽管結(jié)石病診斷和治療指南》[5]的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或腹部彩超檢查明確診斷，符合膽道鏡臨床應(yīng)用適應(yīng)證[6]，其中結(jié)石位于左肝管36例，右肝管27例，膽總管15例，左右肝管11例，左肝管合并膽總管19例，右肝管合并膽總管9例；結(jié)石直徑為3～11 mm，平均為(7.2±2.1)mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并化膿性膽管炎、膽管癌等其他膽道病變；因嚴(yán)重的感染或免疫系統(tǒng)缺陷性疾病、其他臟器功能不全等原因不宜手術(shù)者；有精神病史。將患者分成兩組，兩組性別、年齡、結(jié)石分布和結(jié)石直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 在觀察組，在手術(shù)過程中使用三維可視化系統(tǒng)和纖維膽道鏡，使用256層螺旋CT(荷蘭Philips公司)行腹部CT掃描，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚和層間距均為1 mm，采集平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期掃描數(shù)據(jù)。將數(shù)據(jù)以DICOM格式存儲(chǔ)，并上傳至精準(zhǔn)手術(shù)3D分析規(guī)劃系統(tǒng)(美國(guó)EDDA公司)行三維可視化結(jié)構(gòu)重建，采用不同顏色對(duì)比區(qū)分重建臟器和肝段，并通過不同程度的轉(zhuǎn)動(dòng)、放大或縮小、透明化等方式處理重建三維圖形，辨析肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、膽道擴(kuò)張和血管系統(tǒng)變異、結(jié)石分布、結(jié)石與膽道和供肝血管的解剖關(guān)系。綜合結(jié)石位置、大小及膽管和肝臟情況等，為患者設(shè)計(jì)一種或數(shù)種手術(shù)方案或路徑。在行肝葉切除前，擬定肝切除平面和肝切除線，并在三維重建模型的基礎(chǔ)上，進(jìn)行仿真學(xué)手術(shù)演練，進(jìn)一步確定個(gè)體化的手術(shù)方案。經(jīng)肝葉切除后的肝斷面膽管殘端或切開的膽總管，置入纖維膽道鏡，探查膽道狹窄、膽管結(jié)石分布和Oddi括約肌情況，行網(wǎng)籃取石。對(duì)較堅(jiān)硬鑄型結(jié)石，配合液電碎石術(shù)或生理鹽水沖洗取石，同時(shí)利用活檢鉗將膽管內(nèi)的血凝塊和絮狀物等雜物取出。對(duì)膽總管結(jié)石，采取膽總管切口取石；對(duì)合并膽管重度狹窄和Oddi括約肌異常者，設(shè)計(jì)修復(fù)重建術(shù)，進(jìn)行Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)或膽管狹窄成形術(shù)；對(duì)局限于肝葉或肝段的區(qū)域性毀損病灶、難以處理的肝管囊性擴(kuò)張或狹窄、難以取盡的多發(fā)結(jié)石，均采取肝部分切除術(shù)。術(shù)后，放置“T”型引流管，保持引流通暢，常規(guī)予以抗感染、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后7 d復(fù)查CT和超聲檢查，評(píng)價(jià)結(jié)石清除情況。待無(wú)液體流出、無(wú)切緣積液時(shí)，拔除引流管；在對(duì)照組，術(shù)前常規(guī)行B超或CT檢查，制定膽總管切開和肝葉切除等手術(shù)方案，并聯(lián)合纖維膽道鏡取石，主要術(shù)式、術(shù)后處理同觀察組。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 使用日立7100型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；使用貝克曼DxFLEX型流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群(試劑盒購(gòu)自美國(guó)BD公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院日顯著短于或少于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組結(jié)石清除率比較 術(shù)后7 d復(fù)查CT或/和超聲檢查，發(fā)現(xiàn)觀察組59例(95.7%)肝膽管內(nèi)未見結(jié)石殘留，而對(duì)照組為48例(85.7%，P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.4 兩組血生化指標(biāo)比較 術(shù)后7 d，兩組血生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

2.5 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較 術(shù)后7 d，觀察組外周血CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值顯著高于對(duì)照組，而CD8+細(xì)胞百分比顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

表3 兩組血生化指標(biāo)比較

表4 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

3 討論

肝膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制并未完全闡明。一般認(rèn)為，結(jié)石生成主要與膽汁引流不暢和膽管長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激有關(guān)，其發(fā)生可受膽道感染、膽道解剖變異、膽汁淤積、不良飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素的影響[7]。手術(shù)切除在肝膽管結(jié)石治療中占主導(dǎo)地位，其治療原則在于“清除結(jié)石、去除病肝、解決狹窄、消除畸形、順暢引流、護(hù)肝保膽”，但由于肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及結(jié)石分布、大小、數(shù)量等不一，其臨床診治難度大，在不少患者難以達(dá)到滿意的治療效果，部分患者甚至需接受多次手術(shù)[8,9]。因此，如何提高肝膽管結(jié)石的治療效果備受重視。

近年來，膽道鏡在肝膽外科診治方面應(yīng)用越來越多。纖維膽道鏡可于膽道術(shù)中直視下進(jìn)行膽道探查，相比硬質(zhì)膽道鏡具有治療成角大的優(yōu)勢(shì)，其向上可觀察到肝內(nèi)膽道深度的Ⅲ/Ⅳ級(jí)膽管，向下可觀察到膽總管下部至十二指腸內(nèi)，能有效評(píng)估結(jié)石的分布、大小、數(shù)量、性質(zhì)和膽管狹窄，故有利于手術(shù)方案的制定及術(shù)中取石順利的進(jìn)行[10,11]。纖維膽道鏡的應(yīng)用不僅提高了肝膽管結(jié)石的診治效率，而且術(shù)后可經(jīng)“T”管直視膽道情況、取出殘余結(jié)石，減少了部分患者再次手術(shù)的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

既往在肝膽管結(jié)石術(shù)前檢查多應(yīng)用B超或CT觀察結(jié)石情況，但影像學(xué)檢查結(jié)果均以二維圖像呈現(xiàn)，手術(shù)醫(yī)師需以抽象思維去整合檢查結(jié)果，再判定肝內(nèi)膽管組織結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，并以此設(shè)計(jì)手術(shù)方案，這對(duì)術(shù)者要求較高，而且存在一定的盲目性和不精確性[13]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的推廣和外科手術(shù)診治向微創(chuàng)化、細(xì)致化、信息化等智能方向轉(zhuǎn)變，數(shù)字臨床醫(yī)學(xué)外科技術(shù)得以發(fā)展，其中三維可視化技術(shù)在肝膽外科已有一定的應(yīng)用嘗試[14]。在診治肝膽管結(jié)石時(shí)，可通過三維可視化系統(tǒng)立體和直觀地展現(xiàn)結(jié)石在膽管中的分布、大小、數(shù)量和與周圍組織的解剖關(guān)系，更為清晰、真實(shí)地顯示膽道系統(tǒng)的狀況，包括肝內(nèi)外血管空間結(jié)構(gòu)和組織學(xué)改變，可形象逼真地模擬手術(shù)，有助于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行更為精確的評(píng)估。手術(shù)醫(yī)師可在三維重建模型上實(shí)施可視化仿真學(xué)手術(shù)演練，預(yù)先了解術(shù)中可能切除或損傷的組織和血管情況，有助于個(gè)體化方案的制定和實(shí)施，減少了手術(shù)的盲目性，提高了手術(shù)的精確性和安全性[15,16]。本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對(duì)照組縮短或減少，可能是因?yàn)槿S可視化系統(tǒng)應(yīng)用有助于術(shù)者精準(zhǔn)定位，減少了手術(shù)的盲目性，使手術(shù)得以順利實(shí)施，同時(shí)精準(zhǔn)定位可避免不必要的組織和血管損傷，故能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血。觀察組術(shù)后引流量、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院日較對(duì)照組減少或縮短，提示觀察組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，可能主要與術(shù)中創(chuàng)傷減輕有關(guān)。本研究觀察組結(jié)石清除率較對(duì)照組升高，因?yàn)樵谌S可視化系統(tǒng)下可精準(zhǔn)地預(yù)判結(jié)石的分布和數(shù)目，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)靶向取石，故能更好地清除結(jié)石。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組下降。有報(bào)道顯示[17]，應(yīng)用三維重建引導(dǎo)復(fù)雜肝膽管結(jié)石手術(shù)可取得滿意的近期療效，三維可視化技術(shù)指導(dǎo)肝段切除能實(shí)現(xiàn)術(shù)前精確診斷，提高結(jié)石清除率[18]。

肝膽管結(jié)石引起反復(fù)膽道梗阻和感染可損害肝功能[19]。肝膽管結(jié)石造成的長(zhǎng)期慢性炎癥可引起T細(xì)胞亞群紊亂，而手術(shù)創(chuàng)傷可進(jìn)一步加重免疫功能紊亂[20]。本文顯示，觀察組術(shù)后外周血CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值較對(duì)照組升高，而CD8+細(xì)胞百分比較對(duì)照組降低，提示在三維可視化系統(tǒng)指導(dǎo)下可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，術(shù)后患者早期進(jìn)食、恢復(fù)快，有助于機(jī)體免疫功能的改善。