腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者療效與安全性研究

周 建，陸 旭，朱巖舉，王慶元，馮明明，郭勝利

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是除肝細(xì)胞癌以外最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，約占確診肝癌病例的10%～20%[1-3]。近年來，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ICC發(fā)病率不斷上升，可能歸因于人們普查意識(shí)的增加和早期影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步。常見致病原因，如肥胖和非酒精性脂肪性肝病等可能是導(dǎo)致ICC發(fā)病率攀升的原因。先前的研究報(bào)告稱ICC患者5 a生存率約在15%～40%之間，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯和腫瘤多發(fā)等被認(rèn)為是潛在的影響患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素[4-6]。雖然各種治療技術(shù)進(jìn)展迅速，但I(xiàn)CC患者治愈率仍然不高。手術(shù)切除是唯一可能有效的治療ICC的手段，常采用的手術(shù)有根治性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌切除術(shù)和姑息性切除術(shù)等[7，8]。相對(duì)于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)(open liver resection，OLR)而言，腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection，LLR)具有手術(shù)創(chuàng)傷小和安全性好的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者恢復(fù)速度更快。有報(bào)道ICC患者在接受LLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率接近30%，與術(shù)中組織分離或游離困難、血管損傷、氣體栓塞等有關(guān)，直接影響患者臨床預(yù)后。因此，LLR治療ICC患者的安全性和可行性仍存有爭議[9，10]。我們分析比較了采用LLR與OLR治療ICC患者的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月～2018年6月我科收治的ICC患者74例，男性54例，女性20例；年齡為62(55，72)歲。ICC診斷符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)的標(biāo)準(zhǔn)[11]，腫瘤直徑<5 cm；TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；未行姑息性手術(shù)治療過。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝癌合并膽管癌、腫瘤肝外轉(zhuǎn)移者；伴嚴(yán)重的心、腎、肺、腎臟疾病或循環(huán)系統(tǒng)功能障礙；伴有精神疾病、認(rèn)知功能障礙或治療依從性較差者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 在LLR組，患者取仰臥位，行氣管插管、全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)ICC腫瘤切除區(qū)域充分暴露手術(shù)部位。用氣腹針穿刺，建立人工氣腹，維持C02氣腹壓力在14 mmHg水平。切開皮膚作切口，置入腹腔鏡，探查腹腔，評(píng)估腫瘤是否可切除。根據(jù)腫瘤部位、大小，于腹部兩側(cè)穿刺套管針作為主操作通道，直徑為10 mm，另有3個(gè)直徑5 mm套管針作為輔助通道。利用抓鉗和超聲刀或電刀分離腫瘤區(qū)域肝葉韌帶，游離粘連部位，暴露腫瘤部位周圍正常肝組織，鈍性分離膽管，并于腫瘤兩側(cè)應(yīng)用組織閉合夾夾閉、切斷，取切緣組織送快速冷凍病理學(xué)檢查，確保結(jié)果陰性。結(jié)扎腫瘤周圍大血管，確定肝動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈位置，應(yīng)用無損傷鉗和超聲刀沿肝固有動(dòng)脈走向游離周圍纖維脂肪組織和淋巴結(jié)，沿肝臟方向離斷、直至肝左、右動(dòng)脈分叉部位，同時(shí)切除肝十二指腸韌帶和內(nèi)部淋巴結(jié)。使用超聲刀或電刀在距腫瘤邊緣15 mm處切除腫瘤，用可吸收縫線縫合較大的膽管或血管，結(jié)扎或電凝小型管道，防止出血，直至切除預(yù)定的肝臟組織。間斷縫合斷端肝管，并與空腸吻合。沖洗創(chuàng)面，電凝或結(jié)扎確保無出血，縫合創(chuàng)面。在檢查無出血、膽漏情況后，沖洗手術(shù)區(qū)域，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口；在OLR組，取上腹部右側(cè)肋緣下或右上腹部切口，游離肝周圍韌帶，顯示腫瘤部位周圍正常肝組織，判斷肝門解剖部位，以備肝門阻斷。根據(jù)腫瘤大小和部位，于距其邊緣1～2 cm處進(jìn)行離斷切除，結(jié)扎或縫合較粗大的血管和膽管。根據(jù)出血情況判斷是否采取肝門阻斷以控制出血，清掃周圍脂肪組織和淋巴結(jié)。在檢查無出血、膽漏后，沖洗手術(shù)區(qū)域，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口。按照國際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷術(shù)后并發(fā)癥[12]。根據(jù)第8版美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行腫瘤分期[13]。術(shù)后，每隔3個(gè)月，采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪，包括血清腫瘤標(biāo)志物、肝功能、CT或MRI檢查，必要時(shí)行PET/CT檢查，了解術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和生存情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、腹部手術(shù)史、血清CA19-9和CEA、神經(jīng)侵犯、微血管侵犯、腫瘤低分化、腫瘤直徑和淋巴結(jié)腫大等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料【%，M(P25，P75)】比較

2.2 兩種手術(shù)情況 本組患者手術(shù)順利(圖1、圖2)。

圖1 開腹肝切除術(shù) 游離右肝蒂，鞘內(nèi)結(jié)扎、離斷右肝動(dòng)脈和門脈右支，標(biāo)記缺血線，沿缺血線離斷肝實(shí)質(zhì)，經(jīng)尾側(cè)入路行肝切除，去除腫瘤組織，顯露左肝斷面

圖2 腹腔鏡肝切除術(shù) 游離右肝蒂，鞘內(nèi)結(jié)扎、離斷左肝動(dòng)脈和門脈左支，標(biāo)記缺血線，沿缺血線離斷肝實(shí)質(zhì)，經(jīng)尾側(cè)入路行肝切除，去除腫瘤組織，顯露右肝斷面

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 LLR組術(shù)中失血量、手術(shù)切口長度、肝門阻斷、術(shù)后住院時(shí)間、輸血發(fā)生率和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等與OLR組比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)【%，M(P25，P75)】比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，LLR組出現(xiàn)1例膽汁輕微滲漏，予以保守治療，自行恢復(fù)；OLR組出現(xiàn)切口感染2例，予以換藥和對(duì)癥處理后恢復(fù)。

3 討論

ICC起源于膽管細(xì)胞，占所有肝臟惡性腫瘤的5%～10 %。流行病學(xué)研究分析世界范圍內(nèi)ICC發(fā)病率正在穩(wěn)步上升[14-16]。手術(shù)是主要的治療方法，不過目前術(shù)后尚無確定的輔助治療策略。在接受肝臟切除術(shù)的ICC患者中，約50%～60%病例會(huì)經(jīng)歷復(fù)發(fā)，研究報(bào)道稱ICC患者總體中位生存期為26個(gè)月，5 a總體生存率在15%～40%之間。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)類似的情況。通過回顧分析74例ICC患者的臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)LLR組患者肝門阻斷、術(shù)后住院時(shí)間、輸血發(fā)生率和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等均顯著優(yōu)于OLR組，同時(shí)兩組術(shù)中失血量和手術(shù)切口長度也存在顯著性差異。

先前已有不少研究評(píng)價(jià)了LLR與OLR在治療ICC患者方面的療效比較。LLR治療ICC患者較傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)中出血量少，但是術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間方面無顯著差異，而在除外淋巴結(jié)清掃的影響后，兩種術(shù)式腫瘤相關(guān)預(yù)后無顯著差異。LLR可作ICC患者的一種治療方法，需要選擇合適的人群[17]。與OLR手術(shù)比，LLR治療ICC患者也是安全可行的。同時(shí)，LLR的優(yōu)勢(shì)在于可以減少術(shù)中失血和術(shù)后住院時(shí)間。前述作者呼吁需要今后更為大型的前瞻性臨床研究來進(jìn)一步定義LLR治療ICC患者的價(jià)值[18，19]。在技術(shù)上，腹腔鏡肝切除治療ICC患者是安全可行的。在輸血、胃腸功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生等方面，腹腔鏡肝切除能取得優(yōu)于開腹手術(shù)的效果。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)LLR治療ICC患者似乎可以獲得更好的手術(shù)效果，在R0切除和腫瘤復(fù)發(fā)方面可以為患者提供獲益。同時(shí)，手術(shù)不會(huì)對(duì)患者帶來顯著的負(fù)面影響。不過，研究同時(shí)指出OLR能夠得到更高的淋巴結(jié)清掃率。另外，由于納入該薈萃分析的臨床研究之間存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性等因素，需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來得出更強(qiáng)有力的科學(xué)結(jié)論[20]。

總之，本研究表明與OLR治療比，LLR治療ICC患者失血量少、術(shù)后恢復(fù)迅速且并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)兩組治療療效相當(dāng)。在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期管理、強(qiáng)調(diào)臟器功能保護(hù)，積極防治并發(fā)癥的發(fā)生。