熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性膽管炎患者療效及對血清Nrf2和HO-1水平的影響

曾 議，李 國，李紅翠，彭雅松，田 峰，王小軍

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)屬于肝內(nèi)膽汁淤積性肝病，是以血清抗線粒體抗體陽性和肝內(nèi)膽管特異性損傷為特征的自身免疫性疾病，患病率為1.91～40.2/10萬人[1-3]。PBC累及肝內(nèi)小葉間膽管，造成小膽管非化膿性破壞性炎癥，致肝內(nèi)膽汁淤積和肝纖維化，最終可發(fā)展為肝硬化[4，5]。熊去氧膽酸(UDCA)是目前美國食品與藥品監(jiān)督管理局唯一批準用于治療PBC的藥物。UDCA可激活PBC患者抗氧化應激信號通路，提高肝細胞內(nèi)源性抗氧化物，進而增強肝臟解毒和代謝等功能[6，7]。核因子相關(guān)因子2(Nrf2)/血紅素加氧酶-1(HO-1)通路是細胞內(nèi)抗氧化應激系統(tǒng)的核心通路之一。氧化損傷信號刺激細胞后，Nrf2 轉(zhuǎn)位入核，與抗氧化反應原件相結(jié)合，并誘導下游HO-1因子表達，發(fā)揮抗炎、抗氧化和細胞保護作用[8，9]。本研究應用UDCA治療65例PBC患者，觀察了療效及其對血清Nrf2和HO-1水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月～2020年1月我院診治的PBC患者65例，男9例，女56例；年齡為43～65歲，平均年齡為(57.5±7.1)歲。符合《原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015年)》[10]的診斷標準，經(jīng)影像學和肝臟硬度測定(LSM)診斷肝硬化患者34例(Child A 級 15 例，Child B 級 12 例，Child C級 7例)，膽管炎患者31例。34例肝硬化患者合并高血壓病6例，合并2型糖尿病4例，合并高脂血癥3例；31例膽管炎患者合并高血壓病5例，合并2型糖尿病3例，合并高脂血癥2例。排除標準：①伴有肝外膽道梗阻性疾病、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、原發(fā)性硬化性膽管炎等慢性肝病及其他肝內(nèi)占位性病變者；②伴有嚴重的心血管疾病、消化性潰瘍；③合并重要器官功能障礙、妊娠或哺乳期婦女；④就診時出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥者；⑤伴有藥物濫用史或肝臟手術(shù)史者；⑥參加其他臨床試驗者。另選擇在我院進行體檢的43例健康人作為對照，男7例，女36例；年齡為42～64歲，平均年齡為(56.9±8.4)歲。所有研究對象簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 給予所有PBC患者熊去氧膽酸膠囊(梧露灑，韓國Daewoong Pharmaceutical Co. Ltd公司，批準文號：H20130433)13～15 mg·kg-1·d-1口服，對于瘙癢明顯者，另給予消膽胺對癥治療[11]。

1.3 血清檢測 使用濟南澤凱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的URIT-8401型全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、 總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)；采用硫代巴比妥酸化學比色法檢測血清丙二醛(MDA)；采用黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平；采用ELISA法檢測血清Nrf2和HO-1水平(美國貝克曼公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標變化的比較 治療前，肝硬化組血清GGT和ALP水平顯著高于膽管炎組(P<0.05)；在治療12個月末，兩組血清ALT和TBIL水平均恢復至正常，膽管炎組血清GGT和ALP水平顯著低于肝硬化組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標比較

2.2 三組血清指標比較 治療前，兩組患者血清Nrf2、HO-1和MDA水平顯著高于(P<0.05)，而血清SOD水平顯著低于健康人(P<0.05)；治療后，兩組患者血清Nrf2、HO-1和MDA水平仍顯著高于，而血清SOD水平顯著低于健康人，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 三組血清指標比較

2.3 不同Child分級的肝硬化患者血清指標比較 治療后，不同Child分級的肝硬化患者血清Nrf2、HO-1、MDA和SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 不同Child分級的肝硬化患者血清指標比較

3 討論

PBC的發(fā)病機制尚未完全明確。在臨床上，PBC多表現(xiàn)為血清抗線粒體抗體陽性。組織病理學上以膽管特異性損傷為主，可能與遺傳基因、環(huán)境因素、生活習慣的相互作用有關(guān)。部分PBC患者可發(fā)展為失代償期肝硬化[12-14]。一旦發(fā)生膽汁淤積，肝細胞內(nèi)則大量堆積膽汁酸，造成過量活性氧產(chǎn)生，進而損傷肝臟細胞、膽管上皮細胞。膽管損傷又反過來加重膽汁淤積，形成惡性循環(huán)[15]。大量堆積的膽汁酸刺激機體分泌多種促炎因子或炎性細胞表達細胞因子上調(diào)。過量炎性因子產(chǎn)生的活性氧促使氧化劑侵入肝細胞，導致或加劇肝臟細胞內(nèi)氧化應激反應，加重膽汁淤積病情[16-18]。Nrf2和HO-1通路在慢性肝病發(fā)病過程中具有重要的作用。在正常生理狀況下，Nrf2在細胞質(zhì)內(nèi)與Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白-1結(jié)合。當Nrf2受到細胞外氧化應激信號刺激后，細胞質(zhì)內(nèi)的Nrf2與Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白-1發(fā)生解離，Nrf2進入細胞核并與ARE相結(jié)合，誘導Nrf2下游的 HO-1等抗氧化酶的上調(diào)，發(fā)揮抗氧化、抗炎等細胞保護作用[19-21]。大量膽汁酸和脂質(zhì)過氧化物堆積可刺激機體發(fā)生氧化應激反應，進而激活Nrf2相關(guān)通路。但目前關(guān)于熊去氧膽酸治療的 PBC患者血清Nrf2和HO-1動態(tài)變化特點尚缺乏相關(guān)報道。鑒于Nrf2和HO-1水平的高低與膽汁淤積病情密切相關(guān)，動態(tài)檢測血清Nrf2和HO-1水平對于評估PBC病情進展和預后意義重大。

對于膽管炎期或肝硬化期的PBC患者多采取熊去氧膽酸治療為基礎方案。同時，依據(jù)PBC患者的臨床癥狀和并發(fā)癥再開展針對性的治療措施[22-24]。本研究所有PBC患者均接受熊去氧膽酸治療，并于持續(xù)治療12個月后觀察療效，結(jié)果顯示肝硬化和膽管炎患者肝功能指標均有明顯改善，除ALP和GGT外，兩組患者間肝功能指標，如血清AST和ALT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明熊去氧膽酸治療對不同疾病階段的PBC患者的治療效果良好。本研究觀察到治療后，隨著肝功能的改善，兩組血清SOD明顯升高，而血清MDA水平明顯降低，提示膽汁淤積可造成PBC患者體內(nèi)氧化代謝失衡，脂質(zhì)過氧化物的過量堆積和炎性因子聚集可導致機體發(fā)生氧化應激反應，進一步損傷肝細胞，而抑制氧化應激反應有利于保護肝細胞。雖然肝硬化和膽管炎患者的肝功能指標得到了改善，但由于觀察時間尚短，與健康者相比，患者血清Nrf2和HO-1水平仍顯著升高，我們推測肝硬化和膽管炎患者肝臟組織受損嚴重，氧化代謝產(chǎn)物的堆積和炎性因子的釋放使得熊去氧膽酸治療后血清Nrf2和HO-1代償性降低，有助于保護和修復肝細胞損傷[25-28]。

綜上所述，應用熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性膽管炎和肝硬化患者可改善不同疾病階段肝功能指標，可能與抑制了氧化應激反應，提升血清Nrf2和HO-1水平有關(guān)，安全性良好。本研究樣本量相對較小、觀察時間尚短，后期還需進一步開展多中心和大樣本量的臨床試驗進行長期的臨床觀察，以進一步驗證本研究結(jié)論。由于原發(fā)性膽管炎和肝硬化的分界需要組織學檢查，臨床依靠影像學檢查的分組可能不完全可靠，給結(jié)果分析帶來混雜。因此，如何在不進行肝穿刺檢查的情況下，采用無創(chuàng)檢查手段以達到準確診斷的目的仍需要不斷的探索和努力。