聲觸診彈性成像檢測肝脾硬度診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化效能分析*

楊 艷，劉 婷，戴 琳，努麗曼姑·麥麥提，劉 環(huán)

慢性肝臟疾病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病和自身免疫性肝病等，其中由乙型肝炎病毒(HBV)感染導(dǎo)致的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)在人群中發(fā)病率高，社會危害范圍廣[1-4]。準(zhǔn)確評價CHB患者肝纖維化程度對治療和預(yù)后評估具有重要的意義[5，6]。彈性成像被推薦用于無創(chuàng)性評估慢性肝病患者肝纖維化程度，多項彈性成像技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中[7，8]。據(jù)報道，瞬時彈性成像存在技術(shù)缺陷，例如在肋間隙較窄和肝前存在腹水患者其診斷價值受限[9]。聲觸診彈性成像(acoustic palpation elastography，APE)可在普通彩色超聲診斷儀檢測圖像上精準(zhǔn)取樣，不受肝前腹水等的限制，取樣面積大、超聲穿透效果佳，是臨床實踐中少有的能實現(xiàn)實時、二維行肝臟硬度檢測(liver stiffness measurement，LSM)的剪切波彈性成像技術(shù)[10，11]。然而，各研究報道的APE診斷效能差別很大。除LSM外，近年來已有不少研究報道脾臟硬度檢測(spleen stiffness measurement，SSM)用于量化反映慢性肝病程度及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12，13]。血清學(xué)指標(biāo)是評估慢性肝臟疾病肝纖維化的重要手段[14，15]。本研究評估了LSM和SSM對CHB患者肝纖維化的診斷效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2020年1月～2021年10月我院診治的CHB患者392例，男性248例，女性144例；平均年齡為(41. 4±7.4)歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性膽管炎、嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、合并惡性腫瘤、妊娠/哺乳期婦女。本研究經(jīng)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 超聲檢查 使用深圳邁瑞醫(yī)療公司生產(chǎn)的Resona8彩色多普勒超聲診斷儀檢測，應(yīng)用SC6U-1陣探頭，頻率為1～6 MHz，圖像深度為8.0 cm，彈性成像取樣框為4.0 cm×3.0 cm，測量感興趣區(qū)域2.0 cm，彈性測量Scale統(tǒng)一為30.0 kPa。囑空腹檢查，取平臥位，右上肢外展，暴露右側(cè)季肋部，囑平靜呼吸，適當(dāng)屏氣，避免用力吸氣。在二維超聲圖像引導(dǎo)下，在彈性成像穩(wěn)定后凍結(jié)超聲圖像，測量LSM；囑右側(cè)臥位，左上肢上抬，常規(guī)掃查脾臟后將感興趣區(qū)放置在包膜下1～2 cm，測量SSM。有效檢測5次，取平均值。

1.3 實驗室檢測與計算 使用SIEMENS公司的ADVIA型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；使用Sysmex SE-9000型血液分析儀測定血常規(guī)。按公式計算天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值[aspartate aminotransferase (AST) to platelet ratio index，APRI]=[AST(U/L)/AST正常值上限]×100/[PLT(×109/L)]、基于四因子指數(shù)(FIB-4)= [年齡(歲)]×AST(U/L)/PLT(×109/L)]×谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(U/L)1/2和King’s score=[年齡(歲)]×AST(U/L)×INR/[PLT(×109/L)]。

1.4 肝組織檢查 在GE公司提供的Logic BOOK XP型彩色多普勒診斷儀引導(dǎo)下，行經(jīng)皮肝活檢術(shù)，囑仰臥位，常規(guī)消毒，用5%利多卡因行局部麻醉。使用16 G自動活檢槍(BARD公司)切取肝組織，經(jīng)固定、石蠟包埋、HE染色。參照METAVIR評分系統(tǒng)將肝纖維化分為F0、F1、F2、F3和F4期，其中≤F1期為非顯著性肝纖維化，≥F2期為顯著性肝纖維化，F(xiàn)4期為早期肝硬化。

2 結(jié)果

2.1 兩組指標(biāo)比較 在392例CHB患者中，經(jīng)肝組織學(xué)檢查診斷F0期45例，F(xiàn)1期112例，F(xiàn)2期105例，F(xiàn)3期70例和F4期60例；比較≤F1期和≥F2期患者一般資料，發(fā)現(xiàn)兩組年齡、性別、BMI、WBC、PLT、TBIL、ALP和Alb等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)；≥F2期患者LSM值顯著大于≤F1期患者【(13.4±2.0)kPa對(9.3±1.7)kPa】，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；≥F2期患者SSM值顯著大于≤F1期【(23.3±4.0)kPa對(15.0±3.6)kPa】，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；≥F2期APRI顯著大于≤F1期【(2.2±0.4)對(1.0±0.2)，P<0.05】；≥F2期患者FIB-4顯著大于≤F1期【(1.8±0.4)對(0.9±0.2)，P<0.05】；≥F2期King’s score顯著大于≤F1期【(23.4±7.9)分對(10.4±6.9)分，P<0.05】。

表1 兩組不同肝纖維化的CHB患者臨床資料【】比較

2.2 多因素分析 將上述存在顯著性差異的指標(biāo)(LSM、SSM、APRI、FIB-4和King’s score)作為自變量，以肝纖維化的發(fā)生作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，LSM、SSM、APRI、FIB-4和King’s score均是影響肝纖維化發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。

2.3 各指標(biāo)診斷顯著肝纖維化效能情況 各指標(biāo)診斷CHB患者顯著肝纖維化的效能見表2,其中LSM聯(lián)合SSM診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為79.6%、83.0%和81.6%。

2.4 各指標(biāo)診斷早期肝硬化的效能情況 各指標(biāo)診斷CHB患者早期肝硬化的效能見表3，其中LSM聯(lián)合SSM診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度為92.8%、90.0%和92.3%。

表2 各指標(biāo)診斷顯著肝纖維化效能分析

表3 各指標(biāo)診斷早期肝硬化效能分析

3 討論

迄今為止，已有一些研究報道應(yīng)用APE評價CHB患者肝纖維化程度。應(yīng)用APE預(yù)測≥F2期、≥F3期和F4期肝纖維化分期診斷的AUC值分別為0.94、0.97和0.97[17]。這些結(jié)果與我們的研究結(jié)果是相似的。同時，我們應(yīng)用APE檢測，發(fā)現(xiàn)LSM診斷≥F2期和F4期肝纖維化的截斷點分別為8.8 kPa和11.6kPa。類似地，先前的研究報道稱應(yīng)用LSM評價≥F2期、≥F3期和F4期肝纖維化的截斷點分別為7.9 kPa、10.2 kPa和11.8 kPa[18]。應(yīng)用Fibroscan技術(shù)檢測CHB患者SSM，發(fā)現(xiàn)在診斷≥F2期、≥F3期和F4期肝纖維化的AUC值分別在0.90、0.93和0.98之間，表明SSM在診斷肝纖維化方面的效能與LSM是相當(dāng)?shù)腫19]。

在既往的研究中，APRI、FIB-4和King’s 評分業(yè)已被廣泛報道用于評價慢性肝病患者肝纖維化程度。這些血液和血清標(biāo)記物是基于常規(guī)實驗室檢查指標(biāo)計算得來的，在臨床實踐中易于獲取。不過，結(jié)合既往的研究，包括上述3項指標(biāo)在內(nèi)的血清標(biāo)記物在評價肝纖維化時的表現(xiàn)不盡如人意。本研究發(fā)現(xiàn)采取APE檢測CHB患者LSM和SSM評估≥F2或F4期纖維化時，其診斷的AUC值均分別優(yōu)于APRI、FIB-4或King’s 評分。既往的一項前瞻性研究證明相較于APRI、FIB-4或King’s 評分，應(yīng)用LSM評價各期肝纖維化的診斷準(zhǔn)確度具有明顯的優(yōu)勢[20]。因此，與應(yīng)用血清標(biāo)記物比，評價CHB患者纖維化分期的影像學(xué)檢查方法可能顯示出更大的優(yōu)勢。我們接著分析比較了LSM聯(lián)合SSM的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)診斷≥F2期或F4期肝纖維化時，兩種指標(biāo)聯(lián)合診斷的效能優(yōu)于單項指標(biāo)診斷，表明應(yīng)用LSM和SSM可有效評價慢性肝臟疾病患者肝纖維化程度。

在慢性HBV攜帶者進展至肝硬化的過程中，可能經(jīng)歷較為復(fù)雜的病理階段。接受抗病毒治療的CHB、代償期和失代償期肝硬化的不同階段都可能存在肝脾硬度的變化。一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如腹水、消瘦、消化道出血或合并癥的存在，如脂肪肝和糖尿病等，都可能影響檢測結(jié)果，從而導(dǎo)致診斷結(jié)果的不穩(wěn)定。應(yīng)用APE檢測LSM和SSM可用于評價CHB患者肝纖維化程度，但這些影響因素需要考慮。臨床醫(yī)生可以利用臨床資料，如血清學(xué)、影像學(xué)檢查結(jié)果，作出綜合判斷。對于存在肝硬化或已存在并發(fā)癥的患者，作出積極的病情診斷，及早處理，使患者最終獲益。