ESC-HFA非專科醫(yī)務(wù)人員管理左心室輔助裝置植入者的共識(shí)(二)

黃剛 游月婷 劉曉翰 張悅 徐俊波

(成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 成都市心血管病研究所 西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院，四川 成都 610031)

前期介紹了ESC-HFA共識(shí)中左心室輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)的植入指征、主要參數(shù)、植入者的首診處理和轉(zhuǎn)診等內(nèi)容[1]，現(xiàn)續(xù)前重點(diǎn)介紹LVAD作為一種體內(nèi)植入術(shù)的醫(yī)療器械相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥及其處理策略等內(nèi)容[2-4]。

1 常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理

LVAD植入者常見(jiàn)并發(fā)癥的處理是專科和非?？漆t(yī)務(wù)人員所必需面臨的臨床場(chǎng)景。LVAD相關(guān)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：泵衰竭、低流量報(bào)警、傳導(dǎo)線感染、心律失常、出血、卒中、和泵血栓形成等。

1.1 泵衰竭

常見(jiàn)原因是電源斷開(kāi)或傳導(dǎo)線故障。應(yīng)按照患者的傳導(dǎo)線出口部位、控制器、電池和電源的順序進(jìn)行檢查。如果發(fā)現(xiàn)電源有問(wèn)題需重新連接電源。

1.2 低流量報(bào)警

目前的LVAD控制器上顯示的流量值是基于轉(zhuǎn)速和功率參數(shù)計(jì)算所得的估計(jì)值。因此，低流量報(bào)警并不一定意味著植入者心輸出量低。報(bào)警常見(jiàn)的原因有急性右心衰竭、肺栓塞或容量不足。低流量報(bào)警時(shí)，建議植入者以Trendelenburg姿勢(shì)(頭低足高位)躺下，雙腿抬高，若警報(bào)未停止，提示可能是容量不足引起報(bào)警。應(yīng)評(píng)估植入者血流動(dòng)力學(xué)，若無(wú)明顯容量負(fù)荷過(guò)重，可進(jìn)行500 mL生理鹽水液體復(fù)蘇治療。

1.3 傳導(dǎo)線感染

傳導(dǎo)系統(tǒng)是LVAD的一個(gè)易損組件，感染也是LVAD系統(tǒng)的致命弱點(diǎn)，其中傳導(dǎo)系統(tǒng)感染最常見(jiàn)，LVAD植入后3年內(nèi)發(fā)生率為15%～40%。若懷疑傳導(dǎo)系統(tǒng)有任何外部損壞，需聯(lián)系LVAD團(tuán)隊(duì)或制造商。系統(tǒng)袋跌落或拉出是導(dǎo)致感染的主要原因，良好的傳導(dǎo)系統(tǒng)固定可降低傳導(dǎo)線感染的發(fā)生率。出現(xiàn)任何嚴(yán)重的導(dǎo)線拔出(常因袋掉落所致)，醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估，啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染，并咨詢LVAD專家。傳導(dǎo)線感染包括淺表和深部感染。淺表傳導(dǎo)線感染的特征為傳導(dǎo)線出口周圍軟組織發(fā)紅和壓痛，偶伴積液。在從傷口深處取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后，無(wú)須待檢驗(yàn)結(jié)果就應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療首選聯(lián)用一代頭孢菌素(針對(duì)葡萄球菌)和喹諾酮類(針對(duì)假單胞菌)，可根據(jù)當(dāng)?shù)刂虏【赫{(diào)整用藥，并據(jù)最終培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案，監(jiān)測(cè)相關(guān)感染指標(biāo)并頻繁更換敷料。深部傳導(dǎo)線感染則涉及傳導(dǎo)線出口深處的組織，可出現(xiàn)膿性，時(shí)伴惡臭的積液。皮下電纜上方和沿線的皮膚可有疼痛感、水腫和紅斑，紅斑向近端擴(kuò)展提示深部感染惡化。在行分泌物培養(yǎng)并采取4份血培養(yǎng)樣本后，深部傳導(dǎo)線感染的LVAD植入者應(yīng)立即入院?jiǎn)?dòng)經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗感染治療。中央靜脈置管有助于院外數(shù)周、數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)期抗感染治療。超聲和CT有助于評(píng)估隨訪皮下電纜隧道內(nèi)深部感染的廣度和深度以及有無(wú)膿腫形成。PETCT則是準(zhǔn)確評(píng)估抗感染治療反應(yīng)最可靠的成像方式。應(yīng)每日更換敷料以評(píng)估傳導(dǎo)線出口處傷口。深部感染藥物治療不佳不斷進(jìn)展時(shí)需進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。

1.4 心律失常

LVAD植入前40%～60%的患者罹患心房顫動(dòng)(房顫)。對(duì)于絕大多數(shù)接受維生素K拮抗劑作為L(zhǎng)VAD常規(guī)治療的患者而言抗凝不是問(wèn)題。房顫的治療遵循非LVAD植入者的治療原則，應(yīng)盡量嘗試恢復(fù)竇性心律，但很少考慮消融手術(shù)。在LVAD植入前或術(shù)后階段許多患者已接受胺碘酮治療，因此在新發(fā)房顫的LVAD植入者中應(yīng)排除甲亢。

LVAD植入后2年內(nèi)30%～40%的患者再入院系因心律失常。心律失常與基礎(chǔ)心臟疾病、心臟手術(shù)(LVAD流入管道周圍的瘢痕)或泵對(duì)左心室壁的機(jī)械刺激有關(guān)。

20%～50%的LVAD植入者可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速(室速)/心室顫動(dòng)(室顫)。LVAD植入后出現(xiàn)室性心律失常的主要預(yù)測(cè)因素是植入前已有室性心律失常。室速/室顫可由潛在的心臟疾病、LVAD手術(shù)相關(guān)的瘢痕組織或左心室流入管道的機(jī)械刺激引起(“抽吸”事件)。持續(xù)性室速/室顫并不一定導(dǎo)致LVAD植入者出現(xiàn)急性血流動(dòng)力學(xué)障礙。伴室顫的植入者可能只有如呼吸急促、虛弱和頭暈等輕微癥狀，甚至完全無(wú)癥狀。在持續(xù)室速或室顫發(fā)作期間，盡管右心室功能受影響，但若左心室能借LVAD維持前負(fù)荷，則全身血流灌注仍可維持。室速/室顫的患者處于Fontan樣循環(huán)狀況，因此體循環(huán)的維持取決于肺循環(huán)阻力和中心靜脈壓之間的平衡。在肺循環(huán)阻力低且靜脈充盈充足的植入者中，LVAD可維持靜息狀態(tài)下的正常心輸出量，因而出現(xiàn)室速/室顫時(shí)，植入者只有輕微或完全無(wú)癥狀。若LVAD植入者也植入了植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器( implantable cardioverter defibrillator，ICD)，則可能在完全清醒時(shí)經(jīng)歷多次除顫。最終室速/室顫會(huì)導(dǎo)致右心衰竭和循環(huán)損害，因此需及時(shí)干預(yù)。

LVAD植入者合并室速/室顫的處理取決于患者的臨床表現(xiàn)。首先必須確保心電(心電圖)監(jiān)護(hù)和靜脈通路。如果患者有ICD且清醒，應(yīng)立即在ICD上放置磁鐵以防止放電。如因室速/室顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則需立即鎮(zhèn)靜和緊急電復(fù)律。除顫不會(huì)損害LVAD設(shè)備，胸部放置墊的位置與非LVAD植入者一樣。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，建議靜脈注射胺碘酮(300 mg)并降低轉(zhuǎn)速(盡可能超聲引導(dǎo))。若患者容量不足，超聲心動(dòng)圖顯示左心室未充盈，則給予靜脈補(bǔ)液。對(duì)上述措施無(wú)反應(yīng)者，鎮(zhèn)靜和電復(fù)律的同時(shí)必須糾正酸中毒、低鉀血癥和低鎂血癥。進(jìn)一步的治療包括優(yōu)化β受體阻滯劑劑量，延長(zhǎng)抗心律失常治療(常為胺碘酮)和考慮對(duì)難治性病例射頻消融。

1.5 出血

LVAD植入者出血事件發(fā)病率為22%～44%，多不致命，大出血占LVAD植入者死亡原因的2%?，F(xiàn)有LVAD裝置HeartWareTM(HW)、HeartMateⅡTM(HM Ⅱ)和HeartMate 3TM(HM 3)的出血發(fā)生率相似，離心泵(HM 3與HW)植入者胃腸道出血發(fā)病率低于軸流泵植入者。出血常需調(diào)整抗凝和抗血小板治療方案，這可能會(huì)增加形成泵血栓的可能性。出血的原因包括抗凝和抗血小板治療、獲得性血管性血友病綜合征、可能因動(dòng)脈搏動(dòng)性下降而出現(xiàn)的(胃腸道)動(dòng)靜脈畸形等。出血的危險(xiǎn)因素包括高齡和女性、低體重指數(shù)、LVAD植入前出血史、吸煙、高國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)和低血小板計(jì)數(shù)。

LVAD植入者消化道出血發(fā)病率為25%～35%，系LVAD植入者再入院的主要原因之一。消化道出血可發(fā)生在消化道的任何部位，最常發(fā)生于上段小腸十二指腸懸韌帶近端。診斷措施包括上、下消化道內(nèi)窺鏡和膠囊內(nèi)鏡等檢查。若上述檢查不能定位出血部位，建議行血管造影(若患者不穩(wěn)定，咨詢介入放射科)或標(biāo)記紅細(xì)胞核素顯像。此外，LVAD植入者鼻黏膜血管的異常豐富與胃腸道出血有關(guān)，鼻內(nèi)鏡可作為診斷胃腸道動(dòng)靜脈畸形的潛在替代方法。治療手段包括靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑(尤其懷疑胃黏膜出血)，奧曲肽可用于對(duì)其他措施無(wú)反應(yīng)的胃腸道出血。同時(shí)根據(jù)出血的嚴(yán)重程度和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，考慮停用阿司匹林和調(diào)整/停用華法林。需拮抗抗凝治療時(shí)，選擇如口服維生素K或新鮮冷凍血漿等方法可降低血泵血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。擬行心臟移植前或待移植期間過(guò)渡治療的患者中度失血時(shí)，應(yīng)盡量避免輸血而選擇靜脈補(bǔ)鐵。預(yù)防出血及降低出血嚴(yán)重程度的措施主要包括優(yōu)化抗凝方案維持INR于目標(biāo)范圍內(nèi)(多數(shù)中心2.0～2.5，亦有2.0～3.0)，注意藥物間相互作用、食物對(duì)藥物的影響等。其他出血包括鼻或口腔黏膜出血、拔牙后出血、皮膚瘀傷或血尿等。

1.6 卒中

卒中是LVAD植入者主要致殘?jiān)蛑?。INTERMACS研究示發(fā)病率約為10%，出血性和缺血性卒中比例約為1：1，感染增加卒中的發(fā)生率。連續(xù)性(HM Ⅱ)和搏動(dòng)性輔助裝置2年的致殘卒中發(fā)生率為17%和14%(P=0.56)，HW和HM Ⅱ卒中發(fā)生率為29.7%和12.1%(P<0.001)，HM 3和HM Ⅱ的2年卒中發(fā)生率為10.1%和19.2%(P=0.02)。卒中的原因可能與流經(jīng)裝置的血栓、因非搏動(dòng)性血流而出現(xiàn)的血管改變，如獲得性血管性血友病綜合征等血液流變學(xué)原因有關(guān)。新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的LVAD植入者，應(yīng)高度懷疑有腦血管損傷并立即進(jìn)行頭顱CT。

1.6.1 缺血性卒中

來(lái)源于主動(dòng)脈瓦氏竇瓣膜表面、頸動(dòng)脈球部的血栓或膿毒癥性血栓可導(dǎo)致缺血性卒中。離心泵LVAD植入者中全身性感染可使卒中發(fā)生率增加一倍(39.5% vs 19.3%，P=0.003)。術(shù)前卒中危險(xiǎn)因素包括女性和既往心臟手術(shù)史，術(shù)后危險(xiǎn)因素包括感染和消化道出血。重組組織型纖溶酶原激活劑在LVAD植入者中治療卒中的療效尚未得到證實(shí)。因來(lái)自LVAD內(nèi)的栓子可能含如纖維蛋白和變性蛋白等無(wú)法進(jìn)行溶解的成分，溶栓治療可能無(wú)效。介入治療(特定患者機(jī)械取栓)可能對(duì)LVAD植入者有益。介入治療和溶栓治療缺血性卒中出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率相似。LVAD植入者合并缺血性卒中應(yīng)根據(jù)如梗死大小、心源性栓塞病因、血管再通情況和肝素治療等已知危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后恢復(fù)抗栓藥物治療。

1.6.2 出血性卒中

LVAD植入者患出血性卒中后生存率顯著降低(1、6和12個(gè)月生存率分別為45.3%、34.8%和30.3%)。出血性卒中可能的原因包括抗凝治療、缺血性卒中后出血性轉(zhuǎn)化、獲得性血管性血友病綜合征和非生理性連續(xù)無(wú)脈沖血流所致的脆弱血管破裂。出血性卒中的植入前危險(xiǎn)因素包括肝素所致血小板減少、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博治療和女性。LVAD植入者出血性卒中的癥狀可從輕微神經(jīng)體征至深昏迷，并可因連續(xù)無(wú)脈沖性血流而誤認(rèn)為循環(huán)衰竭。出血性卒中的主要治療方法是降低升高的血壓和逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙，同時(shí)須排除感染和缺血性卒中后出血性轉(zhuǎn)化。降低血壓有利于預(yù)防出血性卒中，但出血性卒中植入者血壓升高的急性治療尚不確定，建議將平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)降低至<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，降壓須平穩(wěn)以避免血壓波動(dòng)過(guò)大。拮抗華法林可用新鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合酶濃縮物、維生素K或聯(lián)合使用。出血性卒中應(yīng)避免常規(guī)使用血小板。一些植入者據(jù)嚴(yán)重程度需如開(kāi)顱和引流等外科手術(shù)治療。

1.7 泵血栓形成

不同LVAD裝置植入者終身泵血栓形成的發(fā)病率有所不同，最高可為10%。泵血栓形成是指在泵的任何部件(流入管道、轉(zhuǎn)子或流出管道)內(nèi)形成血栓。血栓可在LVAD內(nèi)形成，也可從左心房或左心室移動(dòng)進(jìn)入任何泵組件(表1)。目前尚無(wú)處理LVAD植入者泵血栓形成的隨機(jī)對(duì)照研究，基于病例研究對(duì)其處理有如下建議：調(diào)整INR至2.5～3.5；嘗試連續(xù)輸注肝素，部分凝血酶時(shí)間的目標(biāo)值為80～100 s。一些中心選擇比伐盧定，通?？杀苊飧嗡卣T導(dǎo)的血小板減少。若無(wú)反應(yīng)或病情不穩(wěn)定，嘗試溶栓治療，若還無(wú)反應(yīng)或變得更不穩(wěn)定，可能需更換血泵。泵血栓形成是一個(gè)危及生命的事件，必須立即聯(lián)系植入中心解決。同時(shí)穩(wěn)定患者，確認(rèn)診斷，及時(shí)啟動(dòng)治療，對(duì)流出管道血栓可強(qiáng)化抗凝治療及支架植入。若治療失敗，聯(lián)系植入中心進(jìn)一步治療。

表1 泵內(nèi)/流入管道血栓和流出管道血栓的鑒別

1.8 胸痛

LVAD植入者中胸痛很常見(jiàn)，可于術(shù)后出現(xiàn)或長(zhǎng)期存在。原因包括心源性和非心源性，病因診斷多較困難，多數(shù)情況下系非心源性病因，如心包切開(kāi)術(shù)后綜合征、患者瘦小或兒童中裝置與胸腔內(nèi)壁接觸產(chǎn)生的機(jī)械性疼痛、肺炎/胸膜炎、氣胸、縱隔氣腫、食管痙攣或食管炎、膽囊炎或膽絞痛、胰腺炎、消化性潰瘍、肋軟骨炎或肋骨損傷或骨折。如果疼痛伴發(fā)熱或炎癥表現(xiàn)則必須排除局部感染。心源性原因所致LVAD植入者胸痛不常見(jiàn)，但應(yīng)立即排除。心肌梗死更少見(jiàn)，如證實(shí)有心肌梗死，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查排除主動(dòng)脈根部血栓。

1.9 暈厥

LVAD植入者易于出現(xiàn)暈厥，其鑒別診斷包括體位性低血壓和心律失常等心源性、血管抑制神經(jīng)源性和設(shè)備特異性機(jī)械因素所致暈厥。LVAD植入者中暈厥和如頭暈、視力模糊、意識(shí)混亂和惡心等體位性低血壓的癥狀較難鑒別。30%的植入者可有體位性低血壓。體位性低血壓潛在的原因包括：低血容量狀態(tài)、使用擴(kuò)血管藥物、右心室功能差和糖尿病相關(guān)的繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭等。導(dǎo)致暈厥的設(shè)備特定因素尤其需要注意流入管道位置不當(dāng)(“抽吸”現(xiàn)象)。診斷包括詳細(xì)的病史、全面的體格檢查、臥位和立位血壓、心電圖監(jiān)測(cè)和常規(guī)血液檢查(排除貧血)。暈厥應(yīng)進(jìn)行病因治療，如糾正低血容量狀態(tài)(增加液體攝入量和輸血)。去除擴(kuò)血管和/或影響自主神經(jīng)功能的藥物(胺碘酮)可能有益。

1.10 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

恒流式LVAD植入后可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，LVAD泵出的部分血液可經(jīng)主動(dòng)脈瓣回流至左心室再流經(jīng)裝置，形成一個(gè)無(wú)效的循環(huán)回路，進(jìn)而出現(xiàn)正向血流無(wú)效、器官灌注不良和左心室舒張壓增加。新發(fā)或進(jìn)展性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可導(dǎo)致LVAD植入者心力衰竭癥狀惡化，因而需行經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查明確。LVAD植入時(shí)中度以上的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全需進(jìn)行瓣膜置換術(shù)(生物瓣膜)或主動(dòng)脈瓣封閉(很少)；而對(duì)于新發(fā)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的LVAD植入者，也可選擇經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

(待續(xù))