不同頻率重復(fù)功能性磁刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者治療中的效果研究

林品嫦，莫光英，周柳紅，范旻珍

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541002）

脊髓損傷主要是由于脊柱骨折后椎體移位或髓骨片突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和脊神經(jīng)造成的，神經(jīng)源性膀胱為其主要并發(fā)癥，其可導(dǎo)致患者膀胱逼尿肌自主調(diào)控功能失常，對(duì)患者日常生活工作造成嚴(yán)重影響。重復(fù)功能性磁刺激是一種無(wú)創(chuàng)治療方法，可以刺激陰部神經(jīng)核，通過(guò)瞬時(shí)強(qiáng)磁場(chǎng)引起組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，興奮神經(jīng)組織，激活盆底肌的傳出神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)終板，增強(qiáng)盆底肌肉力量，從而改善排尿控制功能，進(jìn)而對(duì)患者患處神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[1-2]，但目前關(guān)于重復(fù)功能性磁刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的最佳頻率臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。間歇性導(dǎo)尿通過(guò)定時(shí)經(jīng)尿道將導(dǎo)尿管插入膀胱中，對(duì)患者膀胱進(jìn)行規(guī)律性刺激，促使患者自主排尿，可在一定程度上改善患者排尿功能[3]。基于此，本研究旨在探討不同頻率重復(fù)功能性磁刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的效果及其對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、尿流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年7月廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院收治的68例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（34例）和觀察組（34例）。對(duì)照組患者中男性22例，女性12例；年齡24～69歲，平均（44.60±5.00）歲；病程1～9個(gè)月，平均（5.22±1.07）個(gè)月；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]分級(jí)：B級(jí)7例，C級(jí)18例，D級(jí)9例。觀察組患者中男性19例，女性15例；年齡22～71歲，平均（43.70±5.30）歲；病程1～8個(gè)月，平均（4.99±1.21）個(gè)月；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：B級(jí)8例，C級(jí)18例，D級(jí)8例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)源性膀胱》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)逼尿肌反射亢進(jìn)者；脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱者；脊髓損傷平面為C5～T10者；病程低于12個(gè)月者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他泌尿系統(tǒng)疾病如結(jié)石、腫瘤、感染等者；膀胱輸尿管反流者；戴有心臟起搏器或骶部有金屬植入物者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法對(duì)照組患者采用5 Hz重復(fù)功能性磁刺激進(jìn)行治療，患者俯臥或側(cè)臥，以尾骨與骶骨上緣S3神經(jīng)根位置作為刺激靶點(diǎn)，采用磁場(chǎng)刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號(hào)：YRD CCY- Ⅱ）對(duì)患者進(jìn)行治療，線圈為Y064型，直徑6.4 cm，將L1椎體作為刺激中心，向目標(biāo)肌肉側(cè)橫向移動(dòng)1～2 cm，確定最佳刺激水平后逐步增大磁刺激強(qiáng)度，最大為80%MT，刺激頻率為5 Hz，磁脈沖總量為1 800個(gè)，每個(gè)序列刺激2 s，刺激完成后間隔8 s進(jìn)入下一個(gè)序列，雙側(cè)S3神經(jīng)根交替刺激，每次刺激40個(gè)序列。觀察組患者刺激頻率為15 Hz，其余參數(shù)同對(duì)照組，1次/d，5次/周，兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者治療期間均進(jìn)行間歇導(dǎo)尿護(hù)理。①導(dǎo)尿前評(píng)估：對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，確定患者是否符合間歇性導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定患者膀胱容量、壓力及殘余尿量，并進(jìn)行尿培養(yǎng)、超聲檢查及尿流動(dòng)力學(xué)檢查等。明確間歇性導(dǎo)尿的適應(yīng)證與禁忌證，其中適應(yīng)證為：脊髓損傷導(dǎo)致的膀胱不能有效排空，尿流動(dòng)力學(xué)檢查順應(yīng)性良好，最大膀胱容量＞200 mL，無(wú)輸尿管反流，括約肌功能正常；骶髓、馬尾神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷導(dǎo)致的逼尿肌無(wú)反射，骶上神經(jīng)病變，逼尿肌無(wú)抑制性收縮，系統(tǒng)治療后膀胱容量與內(nèi)壓增加。禁忌證為：神志不清或者無(wú)法配合治療；膀胱或者尿路嚴(yán)重感染；嚴(yán)重前列腺增生或腫瘤。②間歇性導(dǎo)尿操作：患者仰臥，將陰部充分暴露，使用0.9%的氯化鈉溶液清洗陰部與尿道口，消毒手部后充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管后將導(dǎo)尿管插入，選擇F10～12號(hào)導(dǎo)尿管；女性插管時(shí)，將大陰唇與小陰唇分開，一只手將導(dǎo)尿管緩慢插入尿道，直至尿液流出；男性插管時(shí)將陰莖提起，與腹部保持60°角，一只手將導(dǎo)尿管緩慢插入尿道，直至尿液流出，出現(xiàn)尿液后再推進(jìn)1～2 cm，輕輕擠壓膀胱促進(jìn)尿液排出，無(wú)尿液流出時(shí)將導(dǎo)尿管拔出，每8 h進(jìn)行1次導(dǎo)尿操作，兩次導(dǎo)尿之間患者自解小便，殘余尿量連續(xù)7 d低于100 mL時(shí)停止導(dǎo)尿。③日常干預(yù)：患者每天飲水量維持在1 500～2 000 mL，若患者出現(xiàn)排汗量增加、氣溫升高、高燒等情況，應(yīng)適當(dāng)增加飲水量，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者注意會(huì)陰部衛(wèi)生等。

1.3 觀察指標(biāo)①排尿情況與生活質(zhì)量評(píng)分。治療前、治療8周后，統(tǒng)計(jì)兩組患者殘余尿量、漏尿次數(shù)、排尿次數(shù)；治療前、治療8周后，采用國(guó)際尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（I-QOL）[6]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總分110分，得分越高，患者生活質(zhì)量越好。②下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。于治療前、治療8周后使用肌電誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，記錄兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅（AMP）、潛伏期（LAT）、運(yùn)動(dòng)閾值（MT），統(tǒng)計(jì)3次結(jié)果后取平均值。③尿動(dòng)力學(xué)。治療前、治療8周后，采用尿動(dòng)力學(xué)分析裝置（萊博瑞醫(yī)療技術(shù)公司，型號(hào)：GBS002）對(duì)患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，并統(tǒng)計(jì)患者最大膀胱測(cè)量容量（MCC）、初始尿意容量（FDV）及儲(chǔ)尿期最大膀胱內(nèi)壓（Pves.max）、最大逼尿肌壓（Pdet.max）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別以 [ 例 (%)]、(±s?)表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排尿情況與生活質(zhì)量評(píng)分與治療前比，治療8周后兩組患者殘余尿量、漏尿次數(shù)、排尿次數(shù)均減少，且觀察組少于對(duì)照組；治療8周后兩組患者生活質(zhì)量I-QOL評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者排尿情況與生活質(zhì)量評(píng)分比較(?±s?)

表1 兩組患者排尿情況與生活質(zhì)量評(píng)分比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。I-QOL：國(guó)際尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷。

組別 例數(shù) 殘余尿量(mL) 漏尿次數(shù)(次/d) 排尿次數(shù)(次/d) I-QOL評(píng)分(分)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對(duì)照組 34 129.28±19.88 110.00±9.70* 8.33±3.43 6.00±0.83* 13.88±3.43 8.89±1.47* 43.18±4.08 67.67±7.48*觀察組 34 129.64±18.80 99.80±8.10* 8.83±3.83 3.83±0.77* 13.00±3.19 7.71±1.80* 43.83±4.17 83.28±6.18*t值 0.077 4.706 0.567 11.176 1.095 2.961 0.650 9.381 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位與治療前比，治療8周后兩組患者AMP均升高，且觀察組高于對(duì)照組；兩組患者LAT均縮短，且觀察組短于對(duì)照組；兩組患者M(jìn)T均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位比較(?±s?)

表2 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。AMP：波幅；LAT：潛伏期；MT：運(yùn)動(dòng)閾值。

組別 例數(shù) AMP(μV) LAT(ms) MT(%)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對(duì)照組 34 50.80±7.44 68.88±8.81* 30.80±5.04 27.80±4.50* 82.18±7.67 71.67±8.57*觀察組 34 50.11±7.08 77.80±8.18* 31.80±6.77 23.41±4.10* 82.60±8.07 67.74±5.60*t值 0.392 4.326 0.691 4.205 0.220 2.238 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 尿動(dòng)力學(xué)與治療前比，治療8周后兩組患者M(jìn)CC、FDV均升高，且觀察組高于對(duì)照組；兩組患者Pves.max、Pdet.max均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較(?±s?)

表3 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。FDV：初始尿意容量；MCC：最大膀胱測(cè)壓容量；Pdet.max：最大逼尿肌壓；Pves.max：最大膀胱內(nèi)壓。1 cmH2O = 0.098 kPa。

組別 例數(shù) MCC(mL) Pves.max(cmH2O) FDV(mL) Pdet.max(cmH2O)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對(duì)照組 34 274.58±88.18 317.44±30.07* 81.44±8.64 61.39±7.89* 184.58±65.88 218.84±60.15* 80.19±9.61 60.19±9.84*觀察組 34 277.68±89.78 358.58±84.61* 80.58±8.42 50.80±6.19* 187.88±61.18 261.39±87.70* 80.78±9.57 51.60±7.88*t值 0.144 2.671 0.416 6.158 0.214 2.333 0.254 3.973 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

脊髓損傷患者皮質(zhì)中樞可能喪失對(duì)患者膀胱功能的協(xié)調(diào)控制，導(dǎo)致患者逼尿肌與括約肌協(xié)同失調(diào)、逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，導(dǎo)致患者發(fā)生脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱。目前臨床對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者的治療主要采用常規(guī)的α- 腎上腺素激動(dòng)劑、激素等藥物治療及膀胱訓(xùn)練、電刺激等療法，但上述療法僅能改善患者的部分癥狀，臨床療效不佳[7]。

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生是由于骶神經(jīng)反射通路中C纖維和A-δ纖維傳入失衡導(dǎo)致患者高位中樞失去了對(duì)低位中樞的抑制作用而引起患者逼尿肌反射亢進(jìn)[8]。重復(fù)功能性磁刺激可作用于S3神經(jīng)根，刺激膀胱逼尿肌和尿道括約肌收縮，引起閉合尿道壓上升，改善患者膀胱儲(chǔ)尿功能，而在此過(guò)程中磁刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)可上行至胸腰段交感神經(jīng)促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，使逼尿肌收縮功能降低。此外，重復(fù)功能性磁刺激還可通過(guò)促進(jìn)陰部神經(jīng)去極化而對(duì)支配逼尿肌的副交感神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)一步降低逼尿肌收縮力，改善患者的排尿功能[9]。有研究表明，與低頻率重復(fù)功能性磁刺激相比，高頻率磁刺激對(duì)膀胱逼尿肌異常亢進(jìn)收縮的干擾作用更強(qiáng)，較高頻率的磁刺激可更有效地減小膀胱逼尿肌的興奮，改善泌尿功能障礙，且更有利于恢復(fù)患者的膀胱儲(chǔ)尿功能[10]。高頻率重復(fù)功能性磁刺激可通過(guò)抑制傳入C纖維功能，減弱神經(jīng)源性膀胱過(guò)度活動(dòng)，進(jìn)一步改善患者的排尿功能，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。而間歇導(dǎo)尿可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇導(dǎo)尿的時(shí)間，保證適量降低膀胱充盈度，刺激膀胱規(guī)律性收縮與擴(kuò)張，使患者膀胱功能接近正常生理狀態(tài)，以保證膀胱黏膜內(nèi)血流量充足，促進(jìn)患者自主排尿功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者殘余尿量、漏尿次數(shù)、排尿次數(shù)均少于對(duì)照組，生活質(zhì)量I-QOL評(píng)分、MCC、FDV均高于對(duì)照組，Pves.max、Pdet.max均低于對(duì)照組，提示15 Hz重復(fù)功能性磁刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者可有效改善排尿情況與膀胱調(diào)控功能，提高生活質(zhì)量。AMP、LAT、MT是指磁刺激脊髓運(yùn)動(dòng)區(qū)產(chǎn)生興奮后，通過(guò)下行傳導(dǎo)束使脊髓周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維去極化，在相應(yīng)的肌肉或神經(jīng)表面記錄到的電位，與患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度與軸突受損情況有關(guān)，可反映患者脊髓下行傳導(dǎo)束與外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能情況，用于評(píng)估治療效果與預(yù)后情況[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者AMP高于對(duì)照組，LAT短于對(duì)照組，MT低于對(duì)照組，提示15 Hz重復(fù)功能性磁刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者可有效改善患者下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，提高外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能。

綜上，與5 Hz重復(fù)功能性磁刺激治療比較，采用15 Hz重復(fù)功能性磁刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱效果更佳，可有效解決患者排尿障礙問(wèn)題，改善下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位與尿動(dòng)力，提高生活質(zhì)量，療效確切，建議在臨床推廣。