老年冠心病患者應(yīng)用動態(tài)心電圖檢測的臨床意義

王 潔，陳 堅(jiān)，馬開陽

（揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院多功能科，江蘇 揚(yáng)州 225200）

冠心病是臨床常見的心臟疾病，該病患者血管狹窄甚至阻塞，可引發(fā)心肌缺血、缺氧、壞死等癥狀，其中心肌缺血又可分為無癥狀性心肌缺血和有癥狀性心肌缺血，無癥狀性心肌缺血起病隱匿，多發(fā)生于冠心病早期，此時(shí)患者無明顯的臨床癥狀，容易被忽略，從而引起各種心血管事件，甚至造成猝死。心律失常屬于冠心病的典型癥狀之一，其可造成患者冠狀動脈內(nèi)血流量進(jìn)一步降低，導(dǎo)致患者發(fā)生心力衰竭甚至猝死。由于老年患者身體器官逐漸退化，會合并高血壓、肺心病等其他心血管疾病，從而引起心肌供血不足，發(fā)生心律失常的概率相對更高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。因此，對心肌缺血和心律失?；颊邔?shí)施及時(shí)有效的診斷，實(shí)現(xiàn)早期對癥治療及干預(yù)，有助于改善患者預(yù)后情況。通常臨床常采用常規(guī)心電圖對心肌缺血和心律失常進(jìn)行診斷，但其檢測時(shí)間短，對無癥狀性心肌缺血和非持續(xù)性心律失常的臨床診斷率較低，易發(fā)生漏診現(xiàn)象[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，動態(tài)心電圖逐步應(yīng)用于冠心病的臨床診斷中，其可持續(xù)性地對人體心電圖進(jìn)行記錄，提高對無癥狀性心肌缺血和非持續(xù)性心律失常的檢出率[4]?；诖耍狙芯恐荚谔接憚討B(tài)心電圖診斷老年冠心病心肌缺血和心律失常的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年7月?lián)P州市江都人民醫(yī)院于收治的100例冠心病患者，開展前瞻性研究。其中男性54例，女性46例；年齡60～85歲，平均（79.84±3.06）歲；有癥狀性心肌缺血30例，無癥狀性心肌缺血70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[5]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診者；年齡60歲及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死，存在心肌肥厚、心肌炎以及心包炎者；存在甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、腎功能異常、具有預(yù)激綜合征者；聽力、語言、認(rèn)知功能障礙者等。本研究經(jīng)揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法所有患者均實(shí)施常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖檢查。①常規(guī)心電圖檢查：指導(dǎo)患者保持平臥位，使患者身體放松，并進(jìn)行靜息狀態(tài)維持20 min，利用麥迪克斯心電圖工作站（北京麥迪克斯科技有限公司，型號：MECG-200型）進(jìn)行檢查，設(shè)置增益為10 mm/mV，設(shè)置紙速為25 mm/s。②動態(tài)心電圖檢查：為有效保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，減少干擾因素，需要在檢查前3 d指導(dǎo)患者停止服用任何治療冠心病的藥物，采用動態(tài)心電圖系統(tǒng)（深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司，型號：BI6812型）對患者實(shí)施24 h動態(tài)心電監(jiān)測，對患者24 h內(nèi)心律失常癥狀開始時(shí)間、心肌缺血開始時(shí)間、癥狀結(jié)束時(shí)間、癥狀發(fā)作過程中的心率指標(biāo)，以及患者的身體感覺相關(guān)信息實(shí)施詳細(xì)記錄，利用動態(tài)心電圖進(jìn)行分析處理后，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及主訴情況對患者實(shí)施人工校正。對患者實(shí)施椎動脈檢查、顱外段頸內(nèi)動脈檢查、頸動脈檢查以及生化檢查，將心電圖ST段的改變因素有效排除。檢查過程中需叮囑患者詳細(xì)記錄24 h心電圖檢查過程中活動情況，并有效記錄胸悶、胸痛等癥狀的發(fā)作時(shí)間，診斷報(bào)告中需結(jié)合患者的臨床實(shí)際狀況進(jìn)行綜合性、系統(tǒng)性分析。心肌缺血判定方法：動態(tài)心電圖上顯示ST段抬高距離在2 mm、相鄰兩個(gè)心電圖上產(chǎn)生ST段下斜狀，或產(chǎn)生水平狀下降，程度大于1 mm，同時(shí)表現(xiàn)出壓低持續(xù)時(shí)間大于1 min，患者再次發(fā)作時(shí)一般表現(xiàn)為前次ST段壓低在恢復(fù)基本值后間隔在10 min可以判定為心肌缺血；患者兩次ST段抬高、壓低的位置較為顯著，需要對出現(xiàn)胸悶、胸痛等缺血診斷進(jìn)行記錄，以上表現(xiàn)可以判定為患者出現(xiàn)有癥狀性心肌缺血；患者未出現(xiàn)胸悶、胸痛等缺血診斷等癥狀可以判定為無癥狀性心肌缺血；心律失常主要根據(jù)疾病發(fā)作時(shí)心率、持續(xù)時(shí)間、起止時(shí)間、臨床癥狀等進(jìn)行診斷[5]。

1.3 觀察指標(biāo)①對比兩種檢查方式檢測心律失常和心肌缺血的陽性率，陽性率=陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對比兩種檢查方式對不同類型心律失常的檢出結(jié)果，包括房性早搏成對、室性早搏成對、短陣室上速、室性早搏二三聯(lián)律、房性早搏二三聯(lián)律、室性早搏早發(fā)、房性早搏早發(fā)等。③記錄動態(tài)心電圖檢測不同類型心肌缺血的發(fā)作情況，包括心肌缺血平均發(fā)作次數(shù)，每個(gè)時(shí)間段的總發(fā)作次數(shù)，壓低幅度及心肌缺血持續(xù)時(shí)間等。④對比不同類型心肌缺血發(fā)作時(shí)的心率變化，以24 h總心搏次數(shù)/總檢測時(shí)間的平均心率為標(biāo)準(zhǔn)，缺血發(fā)作時(shí)心率大于平均10次/min則為心率增加，反之則為減慢，不超過10次/min者則為無改變[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s?)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方式檢查心律失常和心肌缺血的陽性率動態(tài)心電圖檢查心律失常和心肌缺血的陽性率均高于常規(guī)心電圖，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩種檢查方法對心律失常和心肌缺血的陽性率比較[ 例(%)]

2.2 心律失常檢查結(jié)果動態(tài)心電圖檢查對房性早搏成對、室性早搏成對、短陣室上速類型心律失常的檢出率均顯著高于常規(guī)心電圖檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩種檢查方式在室性早搏二三聯(lián)律、房性早搏二三聯(lián)律、室性早搏早發(fā)、房性早搏早發(fā)中的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩種檢查方式檢測心律失常的結(jié)果比較[ 例(%)]

2.3 心肌缺血檢查結(jié)果無癥狀性心肌缺血的發(fā)生次數(shù)顯著高于有癥狀性心肌缺血，持續(xù)時(shí)間顯著長于有癥狀性心肌缺血，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），不同類型心肌缺血患者發(fā)作時(shí)間段與壓低幅度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且均以7∶00～12∶00較為高發(fā)，而0～6∶00較為低發(fā)，見表3。

表3 動態(tài)心電圖檢測心肌缺血的結(jié)果分析

2.4 不同心肌缺血類型心率變化無癥狀心肌缺血ST段壓低時(shí)心率、ST段壓低時(shí)心率無改變占比均顯著高于有癥狀性心肌缺血，而ST段壓低時(shí)低于平均心率占比顯著低于有癥狀性心肌缺血，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩種類型ST段壓低時(shí)高于平均心率的占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同心肌缺血類型患者心肌缺血時(shí)心率變化比較

3 討論

心肌缺血是指血液灌注減少，導(dǎo)致心臟供氧不足，心肌能量代謝不正常，心臟無法正常工作的一種病理狀態(tài)，臨床將心肌缺血作為心肌梗死或猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，由于心肌缺血早期患者無明顯癥狀表現(xiàn)，極易被患者忽視，從而引發(fā)嚴(yán)重后果[7]。老年患者會產(chǎn)生心肌纖維化引發(fā)迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)減輕心臟肌層刺激，容易產(chǎn)生竇性心動過緩，使其早搏的概率提高，進(jìn)而引發(fā)心律失常，且老年心律失?；颊咴诎l(fā)病后會影響機(jī)體血壓水平，患者短時(shí)間內(nèi)容易產(chǎn)生心臟泵血功能改變及機(jī)體循環(huán)供血不足的情況，容易產(chǎn)生抽搐、暈厥等癥狀，極易導(dǎo)致腦血管不良事件發(fā)生[8-9]。因此臨床早期診斷和治療冠心病無癥狀性心肌缺血和心律失常具有十分重要的意義。

常規(guī)心電圖屬于心臟功能的有效檢查辦法，其能夠通過波形分析了解患者的心臟功能，觀察某一時(shí)間段內(nèi)患者的心電活動，但記錄的心電時(shí)間較短，因此在診斷冠心病無癥狀性心肌缺血和心律失常方面漏診率較高[10]；且常規(guī)心電圖檢查過程中，心臟狀態(tài)并非整體性心臟功能狀態(tài)，由于老年心律失常患者疾病較為隱匿，如果患者合并其他病癥，將會產(chǎn)生心律失常誤診，因此，為患者實(shí)施常規(guī)心電圖檢查無法實(shí)現(xiàn)對疾病的有效診斷，從而影響對患者疾病的治療[11]。

近年來，動態(tài)心電圖在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，動態(tài)心電圖具有信息量大，可檢測出白天活動和夜間休息時(shí)發(fā)生的各種心律失常頻率，保證有效記錄患者在各個(gè)時(shí)間段的心臟電位變化情況，控制其誤差，從而及早發(fā)現(xiàn)致死性心律失常，且檢查過程中，不會對患者的日常生活產(chǎn)生影響，同時(shí)患者不會產(chǎn)生疾病創(chuàng)傷，其具備較高的診斷安全性[12-13]。此外，動態(tài)心電圖具有24 h自動監(jiān)測、全面顯示冠心病患者心肌缺血狀況的功能，能夠通過24 h曲線圖、趨勢圖、全覽圖及心率變異等進(jìn)行科學(xué)分析，有助于醫(yī)師通過電位異常情況對患者進(jìn)行評估，提高檢測心肌缺血和心律失常的可信度及精準(zhǔn)度，實(shí)現(xiàn)治療方案的有效確定[14]。本研究中，動態(tài)心電圖檢測心律失常和心肌缺血的陽性率均高于常規(guī)心電圖，且在房性早搏成對、室性早搏成對、短陣室上速中的檢出率均高于常規(guī)心電圖，表明應(yīng)用動態(tài)心電圖檢測能夠提升房性早搏成對、室性早搏成對、短陣室上速的檢出率，且提高檢測心律失常和心肌缺血的陽性率，從而提高對冠心病患者心肌缺血和心律失常的檢出情況，對患者實(shí)現(xiàn)有效的疾病診斷，為臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)，同時(shí)結(jié)合患者的疾病癥狀實(shí)現(xiàn)及時(shí)有效的治療，改善患者預(yù)后。

動態(tài)心電圖可在24 h內(nèi)連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號，檢測常規(guī)心電圖不易察覺的間歇性、一過性心電異常信息，可全面地反映患者24 h內(nèi)工作、學(xué)習(xí)、運(yùn)動、睡眠等活動時(shí)完整的心電活動變化，從而提高異常心電活動的檢出率，且動態(tài)心電圖能夠?qū)⑿碾妶D與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，通過心電圖記錄和儲存冠心病患者24 h的活動狀態(tài)，使用計(jì)算機(jī)回放技術(shù)，準(zhǔn)確反映患者心肌缺血發(fā)作時(shí)間、發(fā)作頻率等動態(tài)變化過程，為臨床診治提供可靠依據(jù)[15-16]。本研究中，無癥狀性心肌缺血的發(fā)生次數(shù)、ST段壓低時(shí)心率及ST段壓低時(shí)心率無改變占比均高于有癥狀性心肌缺血，持續(xù)時(shí)間高于有癥狀性心肌缺血，而ST段壓低時(shí)低于平均心率占比低于有癥狀性心肌缺血，表明與有癥狀的心肌缺血患者相比，無癥狀性心肌缺血患者ST段下移次數(shù)較多，持續(xù)時(shí)間較長，即發(fā)作頻繁且發(fā)作時(shí)間長，且ST段壓低時(shí)低于平均心率，屬于慢頻率依賴性，這與迷走神經(jīng)張力增加，導(dǎo)致冠狀脈阻力增加，血流減緩，血小板凝集性增加有關(guān)，但患者未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，這可能與患者冠狀動脈受損數(shù)量有關(guān)，且此類患者機(jī)體β- 內(nèi)咖啡基礎(chǔ)水平較高，疼痛閾值較高，對疼痛的耐受性增強(qiáng)，從而造成無癥狀性心肌缺血的現(xiàn)象[17]。本研究還表明，兩種心肌缺血類型的發(fā)作均有明顯的時(shí)間規(guī)律，7∶00～12∶00時(shí)高發(fā)，而0～6∶00低發(fā)，這可能與晨起時(shí)冠心病患者交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺、皮質(zhì)激素分泌增多，且血小板凝集力增強(qiáng)，冠狀血管痙攣，心臟局部灌流減少有關(guān)，而夜間迷走神經(jīng)張力增大將減少心肌缺血的發(fā)生[18]。

綜上，動態(tài)心電圖能夠準(zhǔn)確反映冠心病患者心肌缺血發(fā)作時(shí)間、發(fā)作頻率等動態(tài)變化過程，提高對冠心病患者心肌缺血和心律失常的檢出情況，有利于為臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù)，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。