腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療老年結(jié)腸癌的效果研究

周志君

（宜興市腫瘤醫(yī)院普通外科，江蘇 無(wú)錫 214200）

結(jié)腸癌是原發(fā)于結(jié)腸黏膜上皮的惡性腫瘤，臨床早期無(wú)明顯癥狀，中晚期可表現(xiàn)為不同程度的便血、腹痛及貧血等，由于老年人身體各個(gè)臟器功能衰退，導(dǎo)致其發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全與生活質(zhì)量[1]。臨床治療老年結(jié)腸癌多以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)治療雖可有效切除腫瘤組織，改善患者病情，但其創(chuàng)傷較大，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥[2]。隨臨床腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)在術(shù)后疼痛、出血、并發(fā)癥及住院時(shí)間方面均更優(yōu)，但遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異[3]。而隨著全結(jié)腸系膜切除術(shù)概念在結(jié)腸癌患者中的推廣，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式更符合人體胚胎發(fā)育的解剖層面，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用成為目前的研究熱點(diǎn)。有學(xué)者表示，其通過(guò)將完整的結(jié)腸系膜切除，可減少癌細(xì)胞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，進(jìn)而抑制病情進(jìn)展[4]。但目前關(guān)于完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療老年結(jié)腸癌的作用機(jī)制尚未完全明確，基于此，本研究旨在探討腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療對(duì)老年結(jié)腸癌患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況及炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年9月宜興市腫瘤醫(yī)院收治的100例老年結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。對(duì)照組患者中男性29例，女性21例；年齡60～80歲，平均（70.15±4.63）歲；TNM分期[5]：Ⅰ期16例，Ⅱ期19例，Ⅲ期15例；病變部位：左半結(jié)腸癌27例，右半結(jié)腸癌23例。觀察組患者中男性28例，女性22例；年齡60～80歲，平均（69.75±4.86）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例；病變部位：左半結(jié)腸癌29例，右半結(jié)腸癌21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《結(jié)腸癌規(guī)范化診療指南（試行）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；臨床表現(xiàn)為便血、腹痛及消瘦者；具備手術(shù)指征者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有擬手術(shù)部位炎癥或感染者；伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；伴有血液系統(tǒng)疾病，且肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者等。本研究經(jīng)宜興市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前均給予所有患者血、尿常規(guī)、肝、腎功能、凝血功能及心電圖檢查，并給予患者常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d禁食，需要時(shí)可給予營(yíng)養(yǎng)支持。囑患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，行氣管插管全身麻醉，并建立氣腹，氣腹壓力維持在10～12 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），探查腹腔情況。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療，具體如下：利用腹腔鏡確定腫瘤位置與大小，結(jié)扎腫瘤近端腸管，并利用可吸收夾與鈦夾結(jié)扎血管，沿著結(jié)腸系膜根部對(duì)腸管進(jìn)行分離，將壞死腸管與腫瘤組織切除后，清掃相應(yīng)病變區(qū)域的淋巴結(jié)，在不損傷神經(jīng)的前提下結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈的起源，后切除腸管（遠(yuǎn)近切緣超過(guò)10 cm），關(guān)閉氣腹，移出切除組織后重建氣腹與腸道，術(shù)畢，檢查局部血運(yùn)情況，并進(jìn)行腹腔沖洗，常規(guī)放置引流管引流。觀察組患者行腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，具體如下：對(duì)于腫瘤體積較大者采用中間入路，將患者臟層腹膜與壁層腹膜進(jìn)行銳性分離，觀察患者腹腔內(nèi)情況，并暴露好結(jié)腸供血血管，將主要血管上一級(jí)血管進(jìn)行結(jié)扎，清除周圍淋巴結(jié)，并將腸管游離；若為右半結(jié)腸癌時(shí)，將腸系膜上靜脈與后面的腸系膜上動(dòng)脈沿腸系膜根部的間隙進(jìn)行分離，將患者右結(jié)腸血管與回結(jié)腸血管于起始部位結(jié)扎，切除末端回腸、腸系膜及其右半結(jié)腸，吻合橫結(jié)腸末端與回腸末端。左半結(jié)腸癌切除時(shí)，將結(jié)腸脾曲游離，并將大網(wǎng)膜及其系膜和橫結(jié)腸系膜前葉及橫結(jié)腸分開(kāi)。沿后腹膜間隙掀起乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸及腸系膜，分離生殖血管、左側(cè)輸尿管及腎前脂肪，將腸系膜下動(dòng)脈起始處沿十二指腸平部下方、腹主動(dòng)脈左側(cè)結(jié)扎，將腸系膜下靜脈在胰腺下緣結(jié)扎，最后將左半結(jié)腸及其腸系膜完整切除，吻合直腸上端及橫結(jié)腸左側(cè)，術(shù)畢，取出標(biāo)本，重復(fù)沖洗腹腔，縫合切口，放置引流管進(jìn)行引流，最后關(guān)閉腹腔。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度及術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食、首次排氣、首次排便及住院時(shí)間。②術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)目。觀察并記錄兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)目，包括左半結(jié)腸淋巴結(jié)、右半結(jié)腸淋巴結(jié)、陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴數(shù)目。③炎性因子。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d，晨起抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平。④并發(fā)癥。觀察并記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓、吻合口瘺及切口感染情況。⑤預(yù)后情況。觀察并記錄兩組患者隨訪1年間局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度，術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食、首次排氣、排便及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm)開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間(d)首次排氣時(shí)間(d)首次排便時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 50 109.28±25.21 159.83±13.53 1.67±0.12 6.57±1.07 4.73±1.31 5.88±1.05 14.88±5.25觀察組 50 107.49±24.32 157.41±12.14 1.38±0.08 6.16±1.03 4.54±1.24 5.49±1.01 14.26±5.13 t值 0.361 0.941 14.218 1.952 0.745 1.893 0.597 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)目觀察組患者左半結(jié)腸淋巴結(jié)、右半結(jié)腸淋巴結(jié)、陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清除數(shù)目均顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)目比較(?±s??, 個(gè))

表2 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)目比較(?±s??, 個(gè))

組別 例數(shù) 左半結(jié)腸淋巴結(jié) 右半結(jié)腸淋巴結(jié) 陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)照組 50 15.25±1.04 17.34±0.98 16.41±0.56觀察組 50 21.38±1.76 25.13±1.84 18.67±1.83 t值 21.203 26.423 8.350 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子與術(shù)前1 d比，術(shù)后3 d兩組患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)水平比較(?±s?)

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前1 d比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素 -6。

TNF-α(pg/mL) CRP(mg/L) IL-6(ng/mL)術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d對(duì)照組 50 67.35±12.97 178.14±34.83* 6.65±1.16 88.32±14.32* 65.84±14.83 135.21±47.46*觀察組 50 66.44±11.12 180.67±35.44* 6.43±1.76 83.25±11.54* 65.33±14.31 137.45±53.84*t值 0.377 0.360 0.738 1.949 0.175 0.221 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)

2.4 并發(fā)癥術(shù)后對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，觀察組為6.00%，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.5 預(yù)后情況隨訪1年后，觀察組發(fā)生局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡的患者占比均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較[ 例(%)]

3 討論

結(jié)腸癌作為一種較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，臨床可分為潰瘍型、隆起型及浸潤(rùn)型，臨床表現(xiàn)以大便習(xí)慣改變、消瘦為主，經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，通過(guò)手術(shù)治療可緩解上述病情。傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)作為目前臨床常用的手術(shù)方式之一，具有切口小、術(shù)中出血少及患者耐受性好的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于老年結(jié)腸癌患者的治療中；此外，有學(xué)者研究表示，其遠(yuǎn)期療效與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，是一種較為安全的手術(shù)方式[7]。

隨著完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的開(kāi)展，有學(xué)者將其與腹腔鏡相結(jié)合，通過(guò)深入研究發(fā)現(xiàn)，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)先通過(guò)分離與結(jié)扎相應(yīng)血管，然后逐漸向外側(cè)游離，最后切除系膜、結(jié)腸，再加上腹腔鏡的放大作用，使手術(shù)視野更為清晰，進(jìn)而可增加腫瘤的根治性切除率，減少腫瘤細(xì)胞的局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8-9]。本研究中，通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了相較于傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)不會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程與術(shù)后恢復(fù)。此外，有研究表明，腫瘤患者死亡的最主要原因就是發(fā)生腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最主要方式，術(shù)中淋巴結(jié)清掃的數(shù)量直接影響患者預(yù)后[10]。而本研究中，觀察組患者術(shù)中淋巴清除數(shù)目顯著多于對(duì)照組，隨訪期間的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡的患者占比均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)了腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可以更加有效地清掃淋巴結(jié)，降低老年結(jié)腸癌患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因而利于患者預(yù)后的改善。究其原因可能為，淋巴結(jié)的擴(kuò)散是沿著相應(yīng)動(dòng)脈分布的，而完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)之一為沿腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)回流途徑全部切除臟層筋膜內(nèi)結(jié)腸系膜，通過(guò)高位結(jié)扎中心血管來(lái)保證最大量淋巴結(jié)的獲取[11]。

報(bào)道顯示，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)雖然切除范圍大于傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，但是由于該術(shù)式是基于胚胎解剖層面進(jìn)行分離，因此可減少對(duì)血管、神經(jīng)、淋巴管的損傷，不會(huì)加大對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響[12]。本研究通過(guò)觀察血清TNF-α、CRP、IL-6等炎性應(yīng)激指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前1 d比較，術(shù)后3 d兩組患者血清TNF-α、CRP、IL-6均顯著升高，但而兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)操作均可導(dǎo)致老年結(jié)腸癌患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，但相較于傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)不會(huì)明顯加大患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

綜上，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可在不影響手術(shù)進(jìn)程與術(shù)后恢復(fù)的前提下，更加有效地清掃淋巴結(jié)，降低老年結(jié)腸癌患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而利于患者預(yù)后的改善；同時(shí)，其不會(huì)加大患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，具有較高的安全性，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。