全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效與炎性因子的影響

萬(wàn)承俊，王新亮，李興邦，劉成恩，劉炎芬

（1.新興縣中醫(yī)院骨科，廣東 云浮 527400；2.廣州市第一人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510180）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種中老年人群常見的膝關(guān)節(jié)慢性退行性疾病，關(guān)節(jié)軟骨退行性改變與損傷是該病患者的主要病變特點(diǎn)與病理基礎(chǔ)，常伴不同程度的繼發(fā)性骨質(zhì)增生。目前膝骨關(guān)節(jié)炎治療以手術(shù)治療為主要方式，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可有效清除膝骨關(guān)節(jié)炎的致病因素，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的非生理性壓力，可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但對(duì)于軟骨磨損患者，其遠(yuǎn)期治療效果不佳[1-2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種通過(guò)人工膝關(guān)節(jié)替代病患關(guān)節(jié)的手術(shù)，可有效提高患者膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，且可有效減少脫位、深靜脈血栓及感染等并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)，臨床研究證實(shí)將該術(shù)式應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療中，其在改善并維持膝關(guān)節(jié)功能方面的效果突出[3]。本研究旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效、運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)、炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析新興縣中醫(yī)院和廣州市第一人民醫(yī)院2019年1月至2021年3月分別收治的30例（共60例）膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組患者中男性17例，女性13例；年齡53～79歲，平均（65.76±6.74）歲；病程2～8年，平均（3.24±0.85）年；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病4例，支氣管哮喘1例，其他2例。研究組患者中男性16例，女性14例；年齡55～80歲，平均（65.18±6.34）歲；病程1～9年，平均（3.10±0.81）年；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病4例，支氣管哮喘2例，其他1例。兩組患者一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近3～6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)治療者；單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膝關(guān)節(jié)外翻畸形與外側(cè)間室病變；隨訪時(shí)間不足6個(gè)月者；合并其他類型關(guān)節(jié)或骨骼疾病者；合并感染者；合并傳染性疾病者；伴交叉韌帶損傷者等。本研究經(jīng)新興縣中醫(yī)院和廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，結(jié)合患者病情于適宜部位作小切口，置入關(guān)節(jié)鏡后予以病灶探查，結(jié)合具體情況開展針對(duì)性處理，對(duì)炎性滲出物進(jìn)行清除，合并韌帶損傷者予以修復(fù)治療，合并半月板損傷者開展半月板修補(bǔ)處理，關(guān)節(jié)鏡下明確病灶清理效果，無(wú)異常后進(jìn)行濃度為0.9%的氯化鈉溶液沖洗并吸盡沖洗液，退出手術(shù)器械后關(guān)閉切口。研究組患者實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)中選擇全麻處理，保持仰臥位，于病變膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作一切口，選擇內(nèi)側(cè)髕旁入路，逐層切開后顯露半月板、前交叉韌帶，并切除，清理毗鄰組織，在此基礎(chǔ)上開展截骨處理，依據(jù)股骨遠(yuǎn)端、脛骨前脫位平臺(tái)、股骨髁間等順序予以骨切除，切除后清理殘余組織與關(guān)節(jié)腔后方骨贅。通過(guò)調(diào)整韌帶松緊度、伸屈間隙（伸展活動(dòng)度在-10°及以上，被動(dòng)屈曲活動(dòng)度在100°及以上）及下肢力線進(jìn)行試模，使用無(wú)菌敷料進(jìn)行加壓包扎后松開止血帶，止血處理并予以創(chuàng)面沖洗。置入交叉韌帶替代型假體，采用骨水泥進(jìn)行固定，留置引流管后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入1 g的氨甲環(huán)酸，毗鄰韌帶及軟組織局部浸潤(rùn)50 mg鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 mL∶150 mg）、1 mL復(fù)方倍他米松注射液（Schering-Plough Labo N.V，注冊(cè)證號(hào)J20140160，規(guī)格：1 mL∶5 mg）及50 mL 0.9%的氯化鈉溶液混合液。術(shù)后給予抗血栓、抗感染處理。兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果：于術(shù)后6個(gè)月采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分[5]、美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分[6]及Lysholm評(píng)分[7]進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的量化評(píng)估，各量表評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，療效指數(shù)=（治療后評(píng)分之和 -?治療前評(píng)分之和） / 治療前評(píng)分之和×100%，其中療效指數(shù)≥?80%為優(yōu)，40%～79%為良，＜ 40%為差，治療總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月借助標(biāo)準(zhǔn)手持式量角器對(duì)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角、內(nèi)翻角等運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定。③骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）[8]評(píng)定，共包含24個(gè)項(xiàng)目，主要從關(guān)節(jié)功能（17個(gè)項(xiàng)目）、關(guān)節(jié)疼痛（5個(gè)項(xiàng)目）、關(guān)節(jié)僵硬（2個(gè)項(xiàng)目）3個(gè)維度分析，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～4分，評(píng)分越高則病情越嚴(yán)重。④炎性因子水平。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采集每位患者外周靜脈血4 mL，其中一部分血樣采用離心機(jī)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心處理10 min，分離血清，置入-20 ℃冰箱內(nèi)冷凍保存，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平，另一部分血樣則采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s?)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果術(shù)后6個(gè)月，研究組患者臨床總有效率為100.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較[ 例(%)]

2.2 運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者主動(dòng)屈曲角均增大，且研究組大于對(duì)照組；兩組患者內(nèi)翻角均減小，且研究組小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 (?±s??, °)

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較 (?±s??, °)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 主動(dòng)屈曲角 內(nèi)翻角術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 30 96.57±3.74 110.24±2.35* 7.10±1.53 3.15±1.28*研究組 30 96.34±3.66 113.80±2.12* 7.74±1.49 2.54±0.95*t值 0.241 6.161 1.641 2.096 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者WOMAC指數(shù)中關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬3項(xiàng)評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較(?±s??, 分)

表3 兩組患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較(?±s??, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)功能 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)僵硬術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 30 39.17±3.62 22.75±3.02* 13.20±1.97 4.37±0.76* 5.31±0.91 3.74±0.92*研究組 30 39.04±3.53 19.41±2.36* 13.59±2.01 3.02±0.54* 5.22±0.85 2.11±0.76*t值 0.141 4.773 0.759 7.931 0.396 7.482 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子與WBC水平與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清CRP、IL-6及全血WBC水平均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子與WBC水平比較(?±s?)

表4 兩組患者炎性因子與WBC水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素 -6；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(ng/L) WBC(×109/L)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 30 9.08±1.37 6.65±0.71* 3.99±0.64 2.54±0.31* 9.41±1.01 6.77±0.71*研究組 30 9.14±1.40 5.12±0.57* 3.91±0.61 2.01±0.27* 9.48±0.96 5.10±0.63*t值 0.168 9.204 0.496 7.061 0.275 9.636 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎的重要病理變化為關(guān)節(jié)軟骨的變性，其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨軟化，失去正常彈性，并且軟骨結(jié)構(gòu)出現(xiàn)裂隙進(jìn)而發(fā)生纖維化、剝脫甚至缺失。診療中針對(duì)早期或病情輕微的膝骨關(guān)節(jié)炎患者多選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、單髁置換術(shù)等，其中關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是較為常用的微創(chuàng)術(shù)式，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡清理能夠有效清除病變組織，但無(wú)法有效糾正下肢力線，因而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療具有局限性[9]。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)功能障礙、合并關(guān)節(jié)外畸形的患者，均能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能，避免二次截骨。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形引起的疼痛，解決活動(dòng)受限的問(wèn)題，并可使下肢中性軸線恢復(fù)，使膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織恢復(fù)原位，進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，以保障術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月研究組患者的臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月，研究組患者主動(dòng)屈曲角大于對(duì)照組，內(nèi)翻角小于對(duì)照組，WOMAC各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，提示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，可有效提高臨床總有效率，改善運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)，降低骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，改善患者的臨床癥狀。良好下肢力線的重建直接影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可糾正力線，通過(guò)交叉韌帶替代型假體代償病變組織，保障了膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，因而更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)[11]。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于慢性炎性病變，故控制炎癥應(yīng)貫穿治療始終。炎性狀況的改善有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡過(guò)程由異常轉(zhuǎn)向正常，抑制膝關(guān)節(jié)軟骨的異常生長(zhǎng)，從而控制疾病發(fā)展[12]。CRP、IL-6均是反映炎癥的重要指標(biāo)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄時(shí)，會(huì)使軟骨基質(zhì)受到破壞而發(fā)生降解，導(dǎo)致IL-6水平的升高[13]；WBC水平與機(jī)體炎性狀況息息相關(guān)，關(guān)節(jié)局部炎癥會(huì)導(dǎo)致WBC水平的升高[14]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)直接將破損的關(guān)節(jié)面置換，使致病因素得到根除，并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，而且術(shù)中應(yīng)用的氨甲環(huán)酸具有抗炎作用，能夠減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)；另外滑膜組織本身具有抗感染能力，該手術(shù)中不會(huì)對(duì)滑膜組織造成損傷，可保持關(guān)節(jié)的抗感染能力[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月研究組患者血清CRP、IL-6、WBC水平均低于對(duì)照組，提示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者可有效降低炎性因子水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，可有效提高臨床療效，改善運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)，降低骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，并可緩解膝關(guān)節(jié)炎癥，療效確切，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。