小劑量右美托咪定在老年高血壓手術(shù)患者圍麻醉期控制血壓的效果評價

張耀芹

（響水縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224600）

老年高血壓患者存在不同程度的血管重構(gòu)，血管調(diào)節(jié)功能減退及小動脈粥樣硬化，靜息狀態(tài)下，老年患者血流動力學(xué)尚可維持相對穩(wěn)定，但全身麻醉、手術(shù)侵入性操作、氣管插管及拔管等均會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)波動，影響患者的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)，從而出現(xiàn)圍術(shù)期心腦血管意外，因此，對老年高血壓患者的手術(shù)麻醉提出了更高的要求[1]。咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮卓類藥理活性，有明顯的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，但是經(jīng)靜脈注射會對呼吸產(chǎn)生一定的抑制作用，不利于患者生命體征的維持[2]。右美托咪定則是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性、高特異性，對α2腎上腺受體親和力較高，可對行氣管插管或機(jī)械通氣的全身麻醉手術(shù)患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，增強(qiáng)麻醉效果[3]。本研究旨在探討小劑量右美托定在老年高血壓手術(shù)患者圍麻醉期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2021年3月于響水縣人民醫(yī)院進(jìn)行胃腸腹部擇期手術(shù)的50例老年高血壓患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各25例。對照組患者中男性13例，女性12例；年齡65～74歲，平均（69.26±2.15）歲；高血壓病程1～12年，平均（5.31±2.43）年；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級： Ⅱ級8例， Ⅲ級9例， Ⅳ級8例。觀察組患者中男性15例，女性10例；年齡65～74歲，平均（68.89±2.66）歲；高血壓病程1～12年，平均（5.12±2.24）年；ASA 分級： Ⅱ級 9 例， Ⅲ級 10例， Ⅳ級6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均行手術(shù)治療，年齡≥?65歲；具有高血壓病史，且未使用降壓藥物時收縮壓（SBP）?≥?140 mmHg（1 mmHg?=?0.133 kPa）或舒張壓（DBP）?≥?90 mmHg；術(shù)前規(guī)律服藥，血壓控制良好者；無右美托咪定、咪達(dá)唑侖藥物過敏史及禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重肝、腎功能異常者；重癥肌無力患者等?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法進(jìn)入手術(shù)室后，所有患者進(jìn)行血壓、脈搏、心電圖及血氧飽和度（SpO2）等常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通道。術(shù)前30 min常規(guī)給予鹽酸戊乙奎醚注射液（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20163223，規(guī)格：2 mL∶2 mg）1 mg肌肉注射。麻醉誘導(dǎo)前對照組患者給予咪達(dá)唑侖，取咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）靜脈推注2～3 mg，以0.05 mg/(kg·h)速率靜脈滴注；觀察組患者給予右美托咪定麻醉，取鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg）2 mL加入到48 mL的0.9%氯化鈉注射液中進(jìn)行稀釋至濃度為4 μg/mL，搖勻后以0.5 μg/kg體質(zhì)量緩慢靜脈滴注。兩組患者麻醉誘導(dǎo)：枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）2 μg/kg體質(zhì)量、丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1～2 mg/kg體質(zhì)量、注射用維庫溴銨（北京世橋生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084050，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg體質(zhì)量，氣管插管后采用麻醉機(jī)（北京航宇思達(dá)科技發(fā)展有限公司，型號：OHMEDA7900），設(shè)定參數(shù)：呼吸頻率80～12次/min，潮氣量為6～8 mL/kg體質(zhì)量，吸入氧濃度為60.0%，呼氣末正壓通氣5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸比為1∶2，并維持呼吸末二氧化碳分壓為40 mmHg，麻醉維持給予1%～2%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）吸入，間斷追加注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/支）0.05 mg/kg體質(zhì)量，枸櫞酸芬太尼注射液0.05～0.1 mg/kg體質(zhì)量維持麻醉，麻醉過程中確?；颊吣X電雙頻指數(shù)在40～60。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉效果。分別于麻醉后5、10 min采用Ricker鎮(zhèn)靜 -?躁動評分量表（SAS）[5]評估兩組患者躁動、鎮(zhèn)靜情況，躁動計分標(biāo)準(zhǔn)：1分為呼之不應(yīng)；2分為深度鎮(zhèn)靜；3分為鎮(zhèn)靜易喚醒；4分為安靜且合作；5分為躁動能勸止；6分為躁動不能勸止；7分為過度躁動。Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]標(biāo)準(zhǔn)：1分不安靜，躁動不安；2分完全清醒，安靜合作；3分為嗜睡，僅對指令有反應(yīng)；4分為睡眠狀態(tài)，能喚醒；5分為入睡，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)；6分為深睡狀態(tài)，難以喚醒。評分越高，鎮(zhèn)靜程度越深，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。②血壓水平。記錄兩組患者麻醉前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、氣管插管后5 min（T2）、氣管拔出5 min（T3）的SBP、DBP變化。③記錄兩組T0、T1、T2、T3的心率（HR）、SpO2水平變化。④記錄兩組患者圍術(shù)期惡心嘔吐、心悸、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s?)表示，行t檢驗，多時間點比較采用單因素方差分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果兩組患者麻醉5 min后SAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05）；與麻醉5 min后比，麻醉10 min后兩組患者的SAS評分均顯著降低，且觀察組降低顯著，而兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著升高，且觀察組升高顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較 (?±s???,分 )

表1 兩組患者麻醉效果比較 (?±s???,分 )

注：與麻醉5 min后比，*P＜0.05。SAS：Ricker鎮(zhèn)靜 -?躁動評分量表。

組別 例數(shù)SAS評分 Ramsay鎮(zhèn)靜評分麻醉5 min后 麻醉10 min后 麻醉5 min后 麻醉10 min后對照組 25 2.63±0.47 1.82±0.61* 2.38±0.51 3.07±0.65*觀察組 25 2.75±0.56 1.20±0.43* 2.40±0.68 3.64±0.28*t值 0.821 4.154 0.118 4.027 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血壓水平T0～T3時兩組患者的SBP水平呈逐漸下降趨勢，DBP水平先下降后升高，且T2、T3時觀察組患者SBP、DBP水平及T1時觀察組患者DBP水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者圍麻醉期血壓水平比較(?±s???, mmHg)

表2 兩組患者圍麻醉期血壓水平比較(?±s???, mmHg)

注：與T0時比，#P＜0.05；與T1時比，△P＜0.05；與T2時比，▲P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa。

SBP組別 例數(shù)DBP T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 25 135.23±18.55 121.02±18.72#115.45±16.34#111.52±13.18#△ 87.46±14.43 63.20±9.60# 60.12±8.75# 64.37±8.55#觀察組 25 136.56±19.20 133.15±33.58 130.96±16.66 125.60±14.02# 88.03±14.48 70.65±9.58# 67.80±8.78# 73.42±9.64#▲t值 0.249 1.578 3.323 3.659 0.139 2.747 3.098 3..512 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血流動力學(xué)T0～T3時兩組患者HR水平均呈逐漸降低趨勢，且兩組間及T0～T2時觀察組患者HR水平組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；T0～T3時對照組患者SpO2水平呈先降低后升高趨勢，觀察組患者呈逐漸升高趨勢，但兩組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較(?±s?)

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與T0時比，#P＜0.05；與T1時比，△P＜0.05；與T2時比，▲P＜0.05。HR：心率；SpO2：血氧飽和度。

SpO2(%)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 25 80.43±9.68 74.20±17.27 70.19±14.38#67.32±13.27# 95.86±2.74 95.70±1.20 95.65±1.50 96.83±0.86觀察組 25 81.00±9.75 78.67±14.52 75.34±17.40 73.86±14.28# 95.42±2.71 95.67±1.08 96.18±0.46 96.46±0.48 t值 0.207 0.991 1.141 1.677 0.571 0.093 1.689 1.878 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 HR(次/min)組別 例數(shù)

2.4 不良反應(yīng)圍術(shù)期觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

高血壓患者由于主動脈和周圍動脈彈性降低，血管自身調(diào)節(jié)功能減退，血壓代償性能力降低，當(dāng)手術(shù)刺激引起應(yīng)激反應(yīng)時，對循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)及代償能力明顯不足，更易出現(xiàn)血壓波動，尤其對于老年患者，應(yīng)激反應(yīng)更明顯，更易誘發(fā)心、腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥，且老年患者對麻醉藥物的循環(huán)抑制作用更敏感，因此選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，不僅可以降低老年高血壓手術(shù)患者圍麻醉期心腦血管不良事件的發(fā)生率，還可以提高手術(shù)安全性。咪達(dá)唑侖能夠松弛肌肉，降低神經(jīng)興奮性，可抗驚厥、抗焦慮，促進(jìn)睡眠，但是對老年患者靜脈滴注該藥物后可出現(xiàn)呼吸容量與呼吸頻率降低，出現(xiàn)呼吸抑制[7]。

右美托咪定對中樞α2腎上腺素受體激動的選擇性強(qiáng)，與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合，激動突觸前膜α2與后膜受體，促使突觸后神經(jīng)細(xì)胞興奮，抑制去甲腎上腺素的釋放，緩解神經(jīng)末梢對刺激的敏感性，阻斷神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號發(fā)送，終止機(jī)體傳導(dǎo)疼痛信號，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，從而緩解患者焦慮情緒，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，對呼吸無抑制作用[8]。右美托咪定還具有神經(jīng)保護(hù)功能，可延緩谷氨酸的過量釋放，減少或抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，調(diào)整傷害性神經(jīng)遞質(zhì)，從而起到器官保護(hù)的作用[9]。此外，右美托咪定有造成心動過緩及低血壓的可能，這可能與給藥方式及輸注速度有關(guān)，本研究采用緩慢滴注小劑量右美托咪定的方式給藥，能減少對迷走神經(jīng)的刺激，緩解患者迷走神經(jīng)的緊張性，還能避免停藥后患者血壓及血漿中兒茶酚胺濃度的升高，有效減少患者不良反應(yīng)發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，麻醉10 min后，相較于對照組，觀察組患者SAS評分顯著降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著升高，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，表明相比于咪達(dá)唑侖，小劑量右美托咪定應(yīng)用于老年高血壓手術(shù)患者手術(shù)中，麻醉效果更優(yōu)，且安全性更高。

右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可明顯減少手術(shù)麻醉劑用量，臨床試驗以≥?1 μg/kg體質(zhì)量靜脈滴注，結(jié)果表明，該劑量會造成患者反射性血壓升高[11]。故本研究采用小劑量靜脈滴注，可抑制交感神經(jīng)活性，減少交感神經(jīng)發(fā)放沖動，減少機(jī)體壓力感受器發(fā)放的沖動對延髓腹外側(cè)區(qū)、孤束核系感覺神經(jīng)核的投射；右美托咪定作用于交感神經(jīng)節(jié)，降低機(jī)體對靜脈穿刺的敏感性，均衡阻斷老年高血壓手術(shù)患者體內(nèi)的α受體與β受體，促使分布于機(jī)體下丘腦、腦干腹前外側(cè)、神經(jīng)元質(zhì)膜的I1受體興奮，抑制外周交感神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放，使得去甲腎上腺素的水平降低，導(dǎo)致外周血管舒張，降低大腦內(nèi)5- 羥色胺水平，防止交感神經(jīng)張力反射性增加，可以控制患者血壓波動[12]。本研究中，T2、T3時觀察組患者SBP水平均顯著高于對照組，T1、T2、T3時觀察組患者DBP水平均顯著高于對照組，表明右美托咪定可有效控制高血壓患者圍麻醉期的血壓水平。

在圍術(shù)期，插管、手術(shù)刺激、拔管等因素將對患者產(chǎn)生刺激，從而影響心血管系統(tǒng)循環(huán)功能的穩(wěn)定性，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，增加老年患者圍術(shù)期風(fēng)險。右美托咪定可誘導(dǎo)α2腎上腺素受體介導(dǎo)的促心肌存活蛋白激酶的表達(dá)，舒張血管平滑肌，抑制心肌細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，促進(jìn)心肌細(xì)胞的氧供需平衡，從而保護(hù)患者心肌功能，穩(wěn)定手術(shù)中的血液動力學(xué)水平[13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，T0～T3時兩組患者HR水平均呈逐漸降低趨勢，且兩組間及T0～T2時觀察組患者HR水平組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；T0～T3時對照組患者SpO2水平呈先降低后升高趨勢，觀察組患者呈逐漸升高趨勢，但兩組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明相比于咪達(dá)唑侖，小劑量右美托咪定能夠穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動力學(xué)水平，減少圍術(shù)期風(fēng)險。

綜上，在老年高血壓手術(shù)患者中，應(yīng)用小劑量右美托咪定的麻醉效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖，且能夠在圍麻醉期有效控制患者的血壓水平和血流動力學(xué)水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。