曾媛媛,許瑞榮
(廣東省第二人民醫(yī)院感染科,廣東 廣州 510317)
肝硬化發(fā)展至晚期的常見合并疾病為上消化道出血,該病起病急且危重,臨床上患者會出現(xiàn)肝性昏迷甚至休克,嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床常規(guī)對癥治療包括調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)紊亂、增加血容等,但改善出血癥狀效果并不明顯,奧美拉唑為肝硬化合并上消化道出血的基礎(chǔ)用藥,可通過減少胃酸的分泌,間接控制上消化道出血,短期應(yīng)用有較好的療效,但停藥后會引起胃酸分泌增加,降低治療效果[1]。奧曲肽是一種人工合成的生長抑素八肽環(huán)狀化合物,生長抑素為14肽,對其中的6個肽進(jìn)行了刪減,增加了藥物的持續(xù)時間,其藥理作用與生長抑素相似,可抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌,改善胃黏膜血液供應(yīng),也可通過降低門靜脈壓發(fā)揮止血作用[2-3]。精細(xì)化護(hù)理干預(yù)為臨床護(hù)理理念與實踐進(jìn)步的產(chǎn)物,能提高各項護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量,確保住院期間患者的生命安全,對患者提出的問題耐心講解,增加患者對護(hù)理人員的信任,在消化性潰瘍致上消化道出血患者中有良好的應(yīng)用價值[4]。因此,本研究旨在分析奧曲肽聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對肝硬化合并上消化道出血患者血清膽堿酯酶(CHE)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選取2019年3月至2021年5月于廣東省第二人民醫(yī)院進(jìn)行治療的肝硬化合并上消化道出血患者84例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各42例。對照組患者中男性25例,女性17例;年齡31~77歲,平均(44.52±7.05)歲;肝硬化病程2~12年,平均(5.41±1.67)年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20~29 kg/m2,平均(23.62±1.37) kg/m2;Child 分級[5]:A 級 21 例,B 級 21例。觀察組患者中男性22例,女性20例;年齡32~75歲,平均(45.02±7.01)歲;肝硬化病程2~11年,平均(5.23±1.56)年;BMI 19~28 kg/m2,平均(23.30±1.18) kg/m2;Child分級:A級 23例,B 級 19例。比較兩組患者一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;有嘔血或黑便等癥狀者;初次發(fā)生上消化道出血者等。排除標(biāo)準(zhǔn):有其他肝膽疾病如膽道結(jié)石者;既往有肝膽手術(shù)史者;凝血功能障礙者;消化性潰瘍、穿孔等原因引起的消化道出血者;合并惡性腫瘤者;神經(jīng)、精神疾病者;哺乳期或妊娠期婦女等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 治療方法予以兩組患者常規(guī)(擴容、輸血、控制血壓、維持水和電解質(zhì)平衡等)治療。對照組患者取40 mg注射用奧美拉唑鈉(湖南科倫制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20056142,規(guī)格:40 mg/支)溶于100 mL的0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,1次/12 h,直至止血后2~3 d結(jié)束。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上取醋酸奧曲肽注射液(Novartis Pharma Schweiz AG,注冊證號H20150364,規(guī)格:1 mL∶0.1 mg)0.1 mg溶于20 mL的葡萄糖注射液中緩慢靜脈注射,然后以25 μg/h速度持續(xù)靜脈泵入,直至止血后2~3 d結(jié)束。若發(fā)現(xiàn)患者病情嚴(yán)重,血紅蛋白水平低于70 g/L時進(jìn)行輸血。
1.2.2 精細(xì)化護(hù)理兩組患者治療期間均接受精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。①醫(yī)護(hù)儀表:醫(yī)護(hù)人員均注意穿著整齊,談吐親切自然,執(zhí)行治療與護(hù)理操作時動作嫻熟,盡量小幅度操作。②環(huán)境干預(yù):護(hù)理人員確保環(huán)境干凈、整潔,通風(fēng),溫度、光線均適宜,每日消毒,合理擺放器械,降低醫(yī)院環(huán)境對患者產(chǎn)生的不良刺激,并控制探視人數(shù)。③輸液干預(yù):向患者講解輸液注意事項,嚴(yán)禁自行調(diào)節(jié)滴速,在輸液期間,護(hù)理人員提高病房巡視頻次,觀察患者輸液反應(yīng),同時密切關(guān)注輸液患者生命體征變化、輸液部位癥狀等。④心理干預(yù):針對肝硬化并上消化道出血癥狀較為嚴(yán)重、心理應(yīng)激性較強的患者,應(yīng)及時與患者溝通,解答患者疑惑,給予安慰鼓勵,消除患者內(nèi)心壓力,減少不良情緒,進(jìn)而提高患者治療依從性,降低其心理負(fù)擔(dān)。⑤飲食干預(yù):因患者處于出血期,需注意飲食干預(yù),應(yīng)多以清淡飲食為主,不吃過熱的食物,過熱的食物會導(dǎo)致胃黏膜血管出現(xiàn)擴張。進(jìn)入穩(wěn)定期后,可轉(zhuǎn)為易消化的半流質(zhì)食物,能夠減輕腸胃的負(fù)擔(dān),促進(jìn)食物的消化,避免因為腸胃出現(xiàn)過重負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)消化道出血加重的情況,此外多食用果蔬,以確?;颊叽蟊愕耐〞场"藿】抵笇?dǎo)干預(yù):臨床可以對患者采取一對一的健康指導(dǎo),對患者詳細(xì)講解消化性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血發(fā)生與發(fā)展,以及治療方法、致病因素、注意事項等,使患者對自身的病情進(jìn)一步了解。⑦出院干預(yù):患者出院前,叮囑患者不要有大喜、大悲等情緒的波動,適當(dāng)休息,避免勞累,飲食需清淡,讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。
1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效與死亡率。治療2 d后根據(jù)《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]將療效分為顯效:患者嘔血、黑便等癥狀消失,血壓、心率恢復(fù)正常,經(jīng)檢查胃液中無血性液體;有效:患者嘔血與便血癥狀明顯好轉(zhuǎn),血壓、心率相對平穩(wěn),經(jīng)檢查胃液中無血性液體;無效:患者嘔血、黑便等癥狀加重,血壓、心率不平穩(wěn),經(jīng)檢查胃液中可見血性液體??傆行?顯效率+有效率。同時統(tǒng)計兩組患者治療期間死亡情況。②臨床指標(biāo)。比較兩組患者止血時間、住院時間、輸血量、治療2 d后再出血情況等臨床指標(biāo)。③血清細(xì)胞因子。于治療前與止血后2~3 d采集患者靜脈血3 mL,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min,采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清CHE、SOD、MDA水平。④不良反應(yīng)。比較兩組患者治療期間胸悶、心悸、血壓升高、腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料、計量資料分別以[ 例(%)]、(±s?)表示,組間比較分別行χ2、t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 臨床療效與死亡率觀察組患者臨床總有效率高于對照組,死亡率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。本研究中排除死亡病例后進(jìn)行后續(xù)的數(shù)據(jù)分析。
表1 兩組患者臨床療效與死亡率比較[ 例(%)]
2.2 臨床指標(biāo)觀察組患者止血時間、住院時間均短于對照組,輸血量少于對照組,治療2 d后再出血率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較
2.3 血清細(xì)胞因子與治療前比,止血后2~3 d兩組患者血清CHE、SOD水平均升高,而血清MDA水平均降低,且觀察組患者血清CHE、SOD水平均高于對照組,血清MDA水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者血清細(xì)胞因子比較(?±s?)
表3 兩組患者血清細(xì)胞因子比較(?±s?)
注:與治療前比,*P<0.05。CHE:膽堿酯酶;SOD:超氧化物歧化酶;MDA:丙二醛。
組別 例數(shù) CHE(U/L) SOD(U/mL) MDA(nmol/mL)治療前 止血后2~3 d 治療前 止血后2~3 d 治療前 止血后2~3 d對照組 34 3 228.65±446.41 5 428.16±534.39* 23.06±4.57 33.14±4.32* 65.76±4.07 29.73±3.87*觀察組 41 3 140.73±457.35 6 929.43±544.54* 22.97±4.65 41.31±4.58* 64.64±4.76 23.82±3.78*t值 0.838 11.986 0.084 7.890 1.082 6.668 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 不良反應(yīng)觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率(9.76%)低于對照組(29.41%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]
肝硬化患者多存在肝臟門靜脈高壓的情況,可導(dǎo)致上消化出血,臨床表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、嘔血、便血等,嚴(yán)重威脅患者生命健康,增加患者心理負(fù)擔(dān),同時也增加了護(hù)理工作的難度。奧美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑,是肝硬化合并上消化道出血常規(guī)治療藥物,可達(dá)到保護(hù)消化道潰瘍面、穩(wěn)定血痂,提高止血率的效果,但對病情較為嚴(yán)重的患者出血控制效果較差,且發(fā)揮止血作用所需時間較長[7-8]。
奧曲肽止血作用時間長且更持久,該藥可通過抑制腎素血管緊張素 -?醛固酮系統(tǒng),降低門靜脈壓力與血流量,抑制血管破裂,達(dá)到止血的目的,也可直接作用于血管平滑肌,抑制血管活性肽的分泌,通過減少肝動脈血流量和肝內(nèi)血管阻力而止血[9-10]。精細(xì)化護(hù)理要求護(hù)理措施精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán),可通過環(huán)境、輸液、健康指導(dǎo)的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)改善患者臨床癥狀,以患者需求為中心,注重護(hù)理過程中的細(xì)節(jié),不斷提高自身技能與素質(zhì),并在具體的護(hù)理工作中給予患者及時、細(xì)心、有效的護(hù)理干預(yù)措施,以減輕上消化道出血患者生理與心理負(fù)擔(dān)[11]。本研究中,經(jīng)治療觀察組患者臨床總有效率高于對照組;治療期間觀察組患者死亡率低于對照組,觀察組患者止血時間、住院時間短于對照組,輸血量少于對照組,治療2 d后再出血率低于對照組,提示奧曲肽聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可縮短肝硬化合并上消化道出血患者止血時間,降低再次出血率,減少輸血量,從而縮短住院時間,提高臨床療效。
肝硬化合并上消化道出血患者機體會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性腹膜炎、自由基代謝異常,從而誘發(fā)過氧化反應(yīng),并導(dǎo)致組織細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激性損傷,進(jìn)而引起患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平升高[12]。奧曲肽一方面能通過刺激肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),降低內(nèi)毒素的分泌,減輕肝硬化并上消化道出血患者機體炎癥反應(yīng),抑制中心粒細(xì)胞聚集并釋放過氧陰離子,減輕機體氧化應(yīng)激水平;另一方面可通過促進(jìn)止血,降低血小板的流失,改善肝門靜脈壓力,從而抑制患者肝臟損傷[13-14]。本研究中,治療后觀察組患者血清CHE、SOD水平均高于對照組,而血清MDA水平低于對照組;治療期間觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組,提示奧曲肽可通過改善機體氧化應(yīng)激反應(yīng),降低消化系統(tǒng)損傷,進(jìn)而控制患者病情發(fā)展,同時聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理可減少不良反應(yīng)的發(fā)生,提升安全性。
綜上,奧曲肽聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可提高肝硬化合并上消化道出血患者的臨床療效,降低再次出血率,減少輸血量;同時,可改善機體氧化應(yīng)激反應(yīng),從而縮短患者住院時間,且安全性高,建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。