不同手術時機行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合快速康復外科護理治療急性膽囊炎患者的隨機對照研究

屠 越，鄭意莉，高琳瑜

（無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 無錫 214121）

手術治療是目前臨床治療急性膽囊炎的首選方式，腹腔鏡膽囊切除術是臨床常用的微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已被廣泛應用于急性膽囊炎的治療，且療效良好[1]。但手術治療具有一定創(chuàng)傷性，易導致機體產(chǎn)生氧化應激反應，出現(xiàn)不同程度的免疫抑制[2]。手術時機與患者個體差異均為影響手術療效的重要因素，盡可能地降低手術創(chuàng)傷對患者預后具有重要作用，但目前關于手術時機的選擇仍存在一定爭議。有研究報道，將72 h設定為急性膽囊炎急診手術的時限，且認為越早進行手術，效果越好[3]；但也有研究認為，病情超過72 h的急性膽囊炎患者，在炎癥刺激作用下隨著病情進展，會于膽囊漿膜形成大量纖維粘連，此時若強行手術可能會誤傷膽管，影響患者預后，因此建議保守治療或膽囊穿刺置管，待炎癥消退后4～8周左右再入院行延期膽囊切除術[4]?？焖倏祻屯饪谱o理是圍術期常用的護理方法，可減少手術引起的應激反應，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術后恢復[5]。本研究旨在探討不同時機行腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合快速康復外科護理對急性膽囊炎患者炎性因子、應激反應及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年10月無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的66例急性膽囊炎患者的臨床資料，根據(jù)不同手術治療時機分為早期組（發(fā)病均＜7 d）與延期組（發(fā)病均≥?7 d），各33例。早期組患者中男性19例，女性14例；年齡22～73歲，平均（45.75±4.18）歲；膽囊壁厚度3～8 mm，平均（5.01±0.73） mm。延期組患者中男性16例，女性17例；年齡21～76歲，平均（43.69±5.94）歲；膽囊壁厚度3～7 mm，平均（4.86±0.98） mm。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《膽囊炎與膽石癥》[6]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；無手術禁忌證者；病歷資料完整者等。排除標準：存在重要臟器功能障礙者；凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法兩組患者均進行腹腔鏡膽囊切除術，入院后行抗感染、糾正水和電解質(zhì)紊亂等治療，嘔吐癥狀嚴重者予以胃腸減壓。早期組患者于發(fā)?。? d內(nèi)進行手術，延期組患者于發(fā)病≥?7 d后進行手術，進入手術室后開放靜脈通路，氣管插管進行全身麻醉，手術部位皮膚消毒后采用標準三孔法經(jīng)腹腔入路，于臍緣下作一觀察孔并建立CO2氣腹[氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右]，置入腹腔鏡，并在劍突和右鎖骨中肋緣下作操作孔，置入操作器械。腹腔鏡探查腹腔炎癥與粘連情況，解剖Calot三角，游離膽囊管，完全暴露Calot三角，夾閉膽管近端、遠端動脈，取出膽囊。若患者存在嚴重粘連導致術中失血量過大應中轉(zhuǎn)開腹手術，術畢用生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，閉合切口，術后進行常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 護理方法均予以兩組患者快速康復外科護理。術前結合患者受教育程度展開急性膽囊炎與腹腔鏡膽囊切除術相關知識宣教，向患者介紹既往手術成功案例，并指導患者盡可能采取腹式呼吸，以減輕疼痛程度；術前24 h對患者進行中醫(yī)耳穴壓豆超前鎮(zhèn)痛。術前6 h禁食，4 h禁飲。手術過程中密切監(jiān)測患者生命體征，并將輸液速度控制在 4～6 mL/（kg·h），加溫沖洗液至 37～38 ℃，確保室溫在26 ℃左右，監(jiān)測患者體溫，避免患者術中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象；術后3 h指導患者半臥位；術后4 h對患者進行疼痛評估，并視情況制定鎮(zhèn)痛方案，可通過自控鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛；患者清醒后視情況拔出胃管、導尿管，鼓勵患者盡早活動，術后6 h可視情況進行床上活動，記錄患者活動量，并循序漸進增強活動量；若術后6 h患者恢復腸鳴音或已經(jīng)排氣，且無惡心、嘔吐等癥狀則可進食流質(zhì)食物，循序漸進恢復飲食；一般術后6 h可下床活動；術后1～2 d拔出腹腔引流管。

1.3 觀察指標①手術相關指標。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間及住院時間并進行比較。②炎性因子與應激指標及免疫功能指標。分別于術前與術后1 d采集兩組患者空腹靜脈血約3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，采用電化學發(fā)光法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）、白細胞介素 -6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平，采用高速液相色譜電化學檢測腎上腺素（E）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。③并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染、腹腔內(nèi)出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s?)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標早期組患者手術時間、肛門首次排氣時間、住院時間、術后下床活動時間均顯著短于延期組，術中出血量顯著少于延期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s?)

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s?)

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 肛門首次排氣時間(d)術后下床活動時間(h) 住院時間(d)早期組 33 45.96±8.61 76.03±16.99 1.35±0.56 3.62±1.07 5.59±1.02延期組 33 62.69±18.05 85.03±15.76 2.62±1.02 6.37±1.25 7.96±1.87 t值 4.806 2.231 6.270 9.601 6.392 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 炎性因子與應激指標與術前比，術后1 d兩組患者CRP、PCT、IL-6水平均升高，早期組低于延期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05）；術后1 d兩組患者E水平均升高，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子與應激指標水平比較(?±s?)

表2 兩組患者炎性因子與應激指標水平比較(?±s?)

注：與術前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應蛋白；IL-6白細胞介素 -6；PCT：降鈣素原；E：腎上腺素。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) PCT(ng/mL) E(ng/mL)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d早期組 33 12.01±2.07 17.05±2.91* 129.87±31.76 139.45±29.63* 0.28±0.07 0.31±0.09 0.17±0.06 0.31±0.09*延期組 33 11.86±2.18 23.05±3.26* 123.69±30.05 153.84±27.61* 0.29±0.08 0.42±0.07* 0.18±0.05 0.30±0.08*t值 0.287 7.888 0.812 2.041 0.540 5.542 0.736 0.477 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 免疫功能與術前比，術后1 d兩組患者IgA、IgG及IgM水平均顯著降低，而早期組均顯著高于延期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標比較 (?±s???, g/L)

表3 兩組患者免疫功能指標比較 (?±s???, g/L)

注：與術前比，*P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數(shù) IgA IgG IgM術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d早期組 33 2.20±0.34 1.89±0.26* 12.19±1.14 11.02±0.86* 1.61±0.23 1.52±0.16*延期組 33 2.16±0.30 1.53±0.21* 12.06±1.05 10.04±0.81* 1.62±0.21 1.32±0.12*t值 0.507 6.188 0.482 4.765 0.184 5.745 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥早期組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.06%，顯著低于延期組的24.24%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

以往臨床針對急性膽囊炎患者大多優(yōu)先進行保守治療，且保守治療有效后，患者臨床癥狀明顯緩解可出院，待恢復數(shù)周后再次入院延期行膽囊切除術。但由于臨床工作中很難預測保守治療的效果，且無法保證延期手術術前是否會存在膽囊炎復發(fā)。此外，傳統(tǒng)醫(yī)學認為，急性膽囊炎急性反應期，膽囊及其周圍組織炎癥反應嚴重、膽囊水腫明顯、組織脆，手術風險大，因此主張延期手術[7]。但近年來隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，部分學者逐步傾向于早期手術，且認為，急性膽囊炎的早期病理變化主要是炎性充血水腫，此時組織粘連輕微，解剖層次清晰，利于分離，手術難度小[8]；甚至部分學者認為，只要72 h內(nèi)，即使出現(xiàn)膽囊化膿、壞疽，對手術操作也不會造成太大影響[9]。本研究中針對發(fā)病≥ 7 d的患者，在發(fā)病過程中，膽囊炎癥刺激明顯，從而產(chǎn)生大量的炎性纖維漿液，附著在膽囊內(nèi)壁和周圍肝臟以及大網(wǎng)膜上，形成粘連，影響手術解剖和分離，因此延期手術相較于早期手術創(chuàng)傷大，且不利于患者術后恢復[10]?？焖倏祻屯饪谱o理在術前對患者進行健康知識宣教，使患者理解并遵從醫(yī)囑，積極配合治療，同時列舉成功案例能夠提高患者信心，緩解焦慮、抑郁情緒，提高患者治療依從性，降低手術應激反應，促進患者機體功能的恢復[11]。本研究結果顯示，早期組患者手術時間、肛門首次排氣時間、住院時間、術后下床活動時間均顯著短于延期組，術中出血量顯著少于延期組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于延期組，提示急性膽囊炎早期進行腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合快速康復外科護理可有效縮短患者手術時間與住院時間，減少術中出血量，促進患者術后康復，且安全性較高。

CRP在炎癥感染或組織受損時水平升高，可反映機體炎性狀態(tài)；IL-6可反映機體的應激反應；PCT與細菌感染的嚴重程度與濃度呈正比[12]。本研究結果顯示，術后1 d兩組患者CRP、PCT、IL-6水平均升高，而早期組均顯著低于延期組，表明急性膽囊炎患者早期進行腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合快速康復外科護理可有效減輕其炎性反應與應激反應，其原因在于，在急性膽囊炎發(fā)病早期進行腹腔鏡膽囊切除術操作相對簡單，可最大程度減少術中創(chuàng)傷，降低患者術后炎性損傷程度；而急性膽囊炎發(fā)病超過7 d后進行延期手術時，由于患者纖維滲出隨病情病理變化逐步增多，術中難以發(fā)現(xiàn)清楚的膽囊三角，滲出形成“冰凍”樣粘連，手術難度大，因此操作時間長，且易對其他臟器造成損害，加重患者術中炎性損傷[13]；此外，快速康復外科護理在圍術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者機體內(nèi)炎癥反應，從而提高患者免疫力[14]。

IgA、IgG及IgM均為機體體液免疫的相關指標，可反映患者免疫功能，與機體免疫功能成正比，手術創(chuàng)傷將導致其水平下降，從而降低患者免疫功能[15]。本研究結果顯示，術后1 d兩組患者IgA、IgG、IgM水平均降低，而早期組均顯著高于延期組，提示急性膽囊炎患者早期進行腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合快速康復外科護理可有效減少對免疫功能的損傷，利于患者預后。分析其原因在于，腹腔鏡膽囊切除術由于手術創(chuàng)傷，均會導致患者機體免疫功能降低，且若不及時進行早期切除手術治療，隨發(fā)病時間的延長可導致膽囊炎性反應彌漫性增加，在炎癥刺激下，膽囊漿膜面附著大量的纖維蛋白，易形成瘢痕組織，造成局部粘連、水腫、充血嚴重，均會促使患者免疫系統(tǒng)功能降低；而發(fā)病早期進行手術治療能更有效減輕炎性病理損傷，且手術時間較短，可減小對患者免疫功能的損傷[16]。

綜上，急性膽囊炎患者早期進行腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合快速康復外科護理療效顯著，可縮短手術時間、減少術中出血量，縮短患者住院時間，促進術后炎癥消退，減輕患者應激反應，減少對機體免疫功能的損傷，安全可靠，值得臨床推廣與應用。