張 明,王中利
(睢寧縣人民醫(yī)院普外科,江蘇 徐州 221200)
膽囊結(jié)石和膽囊息肉均是臨床較為常見的膽囊疾病,其中膽囊結(jié)石主要是以消化不良、膽絞痛等癥狀為臨床表現(xiàn);膽囊息肉發(fā)病時患者多無明顯癥狀,部分患者可表現(xiàn)為膽絞痛、膽囊炎等?,F(xiàn)階段,臨床上治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉主要是采用傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療,其主要是通過應(yīng)用腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔法清除膽囊結(jié)石或膽囊息肉,進而緩解患者的臨床癥狀,但其在應(yīng)用中對患者的機體組織造成的創(chuàng)傷較大,且腹壁美容度較差[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù),其主要采取單孔法進行治療,具有微創(chuàng)性、安全性、經(jīng)濟性、美觀性等特點,臨床常被用于治療急性膽囊炎、結(jié)石性膽囊炎等疾病[2]。本研究旨在對比分析在膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者中應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選取2019年1月至2021年5月于睢寧縣人民醫(yī)院就醫(yī)的80例膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者,依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組。對照組40例患者中男性16例,女性24例;年齡26~55歲,平均(38.18±5.58)歲;原發(fā)?。耗懩医Y(jié)石26例,膽囊息肉14例。研究組40例患者中男性17例,女性23例;年齡25~54歲,平均(38.45±5.85)歲;原發(fā)病:膽囊結(jié)石25例,膽囊息肉15例。兩組患者一般資料經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(2011版)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)B超、CT檢查確診者;均為膽囊良性病變者;膽囊壁厚度<5 mm;無上腹部手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝、腎等功能嚴(yán)重異常者;膽囊明顯萎縮者;合并其他膽囊疾病者;凝血機制異常者等。本研究經(jīng)睢寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬均簽署知情同意書。
1.2 手術(shù)方法對照組患者予以傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療:于患者臍下緣2 cm、劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下l cm分別作切口穿刺,而后將腹腔鏡、牽引器與電鉤等手術(shù)工具置入,進入腹部后,游離十二指腸韌帶,解剖膽囊前后三角,顯露膽囊管與膽囊動脈,而后將兩者夾閉,剝離膽囊,逐層縫合,并術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療[4]。研究組患者予以經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療:患者首先進行氣管插管全麻,體位取仰臥分腿位,于臍上緣作一弧形切口(20~22 mm),然后逐層切開皮下組織,直視下依次切開腹壁各層進入腹腔,,將三通道防漏氣裝置置入切口正中處,建立氣腹,腹內(nèi)壓為10~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);觀察孔為10 mm的Trocar,操作孔為切口左右兩側(cè)5 mm的Trocar,呈現(xiàn)為倒“品”字,且各孔道間不互通,利用腹直肌和腹直肌鞘防漏氣,將腹腔鏡及其他手術(shù)器械分別通過觀察孔及操作孔置入患者腹腔內(nèi)。切開膽囊三角前漿膜,膽囊管由抓鉗分離出,并使用鈦鉗結(jié)扎、剪斷,近端留鈦夾(2枚),解剖出膽囊動脈,鈦夾夾閉、結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈后離斷,使用電凝鉤將膽囊完整剝離,膽囊床電凝止血,最后對腹膜與皮下組織予以常規(guī)縫合,并術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。兩組患者均于術(shù)后隨訪1周。
1.3 觀察指標(biāo)①臨床相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比。②不同時間點視覺模擬疼痛量表(VAS)[5]評分。于術(shù)前及術(shù)后1、3 d采用VAS評分對兩組患者進行疼痛評估,VAS評分總分為10分,得分越高,疼痛程度越嚴(yán)重。③肝功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后1 d采集兩組患者5 mL靜脈血,離心(3 000 r/min,10 min)后,分離血清,使用全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)水平。④炎性因子水平。血液采集與血清制備方法與③一致,使用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清白細胞介素 -6(IL-6)、白細胞介素 -8(IL-8)水平,使用免疫比濁法檢測血清超敏 -C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比為計數(shù)資料,以[ 例(%)]表示,采用χ2檢驗;術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、VAS評分、肝功能指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)水平均為計量資料,以(±s?)表示,兩組間比較行t檢驗,多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)研究組患者手術(shù)時間顯著長于對照組,術(shù)后住院時間顯著短于對照組,術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);而兩組患者術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較
2.2 VAS評分與術(shù)前比,術(shù)后1、3 d兩組患者VAS評分均呈降低趨勢,且術(shù)后1、3 d研究組患者VAS評分顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)
表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)
注:與術(shù)前比,*P<0.05;與術(shù)后1 d比,#P<0.05。VAS:視覺模擬疼痛量表。
組別 例數(shù) VAS評分術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d對照組 40 8.81±0.85 7.57±0.57* 6.34±0.64*#研究組 40 8.72±0.74 5.96±0.48* 2.58±0.35*#t值 0.505 13.664 32.600 P值 >0.05 <0.05 <0.05
2.3 肝功能指標(biāo)與術(shù)前比,術(shù)后1 d兩組患者血清ALT、AST、ALP水平均顯著升高,而研究組顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較(?±s??, U/L)
表3 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較(?±s??, U/L)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;AST:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;ALP:堿性磷酸酶。
組別 例數(shù) ALT AST ALP術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 40 21.12±3.31 56.77±4.28* 23.95±3.24 58.23±5.27* 56.34±7.64 83.64±9.34*研究組 40 21.47±3.35 30.95±3.22* 23.82±3.25 32.82±4.25* 55.85±7.58 70.36±8.46*t值 0.470 30.489 0.179 23.737 0.288 6.665 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 炎性因子與術(shù)前比,術(shù)后1 d兩組患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平呈升高趨勢,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),而術(shù)后1 d兩組患者炎性因子水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表4。
表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)
表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。IL-6:白細胞介素 -6;IL-8:白細胞介素 -8;hs-CRP:超敏 -C反應(yīng)蛋白。
組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) IL-8(pg/mL) hs-CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 40 48.85±6.86 81.95±10.94* 9.94±1.52 24.43±5.65* 4.39±1.68 26.48±4.85*研究組 40 49.12±6.77 78.57±10.88* 10.25±1.23 23.81±5.67* 4.24±1.76 25.47±4.62*t值 0.177 1.385 1.003 0.490 0.390 0.954 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
膽囊結(jié)石主要是由肥胖、高脂肪飲食等因素導(dǎo)致膽固醇與膽汁酸濃度比例改變,使得機體膽汁瘀滯,進而在膽囊內(nèi)形成結(jié)石的一種病癥;膽囊息肉主要是由膽固醇代謝不良、慢性炎癥等因素導(dǎo)致膽囊黏膜增生形成息肉的一種病癥。傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種多孔創(chuàng)傷性操作,其可通過清除機體膽囊結(jié)石和膽囊息肉等病變組織,改善預(yù)后,但部分患者易出現(xiàn)皮下氣腫、切口感染等并發(fā)癥[6]。
經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是基于傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)展延伸的一種治療手段,其術(shù)中穿刺孔較少,對患者的機體組織損傷范圍較小,可減輕其疼痛程度和手術(shù)對肝功能造成的損傷,并減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用,有利于術(shù)后恢復(fù),縮短住院時間[7];同時經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在人體臍部(天然瘢痕)作一戳孔以進行手術(shù)治療,而瘢痕可被臍孔掩蓋,從而有利于提高患者的腹壁美容滿意度,但其在應(yīng)用中技術(shù)操作較復(fù)雜,故其手術(shù)的時間也較長[8-9]。本研究中,研究組患者手術(shù)時間顯著長于對照組,術(shù)后住院時間顯著短于對照組,術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的占比顯著低于對照組;術(shù)后1、3 d研究組患者VAS評分顯著低于對照組,提示與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比,經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可減輕膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者術(shù)后疼痛程度,減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用,縮短住院時間,但手術(shù)時間相對較長。
ALT、AST、ALP均為肝功能指標(biāo),在臨床上可被用于反映機體的肝功能狀態(tài),當(dāng)上述指標(biāo)水平升高時,提示機體的肝功能受損,進而使患者病情惡化。本研究結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后1 d血清ALT、AST、ALP水平顯著低于對照組,提示與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比,經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可減輕手術(shù)對肝功能的影響,促進病情恢復(fù)。分析其原因可能為,經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療方式,其可減輕手術(shù)對病灶周圍組織的損傷,因而對肝功能指標(biāo)的影響較小,可促進患者病情恢復(fù)[10]。
血清IL-6、IL-8、hs-CRP均為炎性因子指標(biāo),其水平升高可提示患者機體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇,導(dǎo)致病情惡化,不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d兩組患者血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平呈升高趨勢,表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)均會導(dǎo)致膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者機體內(nèi)出現(xiàn)炎癥應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因可能為,兩種手術(shù)方法均屬于侵入性操作,其中傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在術(shù)中的穿刺孔較多,對患者的機體組織損傷較大,因而對機體造成的炎癥刺激較為明顯[11];而經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù),但由于時間較長、操作較復(fù)雜,因而也會對機體組織造成較大炎性刺激,誘發(fā)炎癥反應(yīng)[12]。
綜上,與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比,經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效減輕膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者術(shù)后疼痛程度,減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用,縮短住院時間,減輕手術(shù)對肝功能的影響,但手術(shù)時間相對較長,值得臨床進一步研究。