性染色體核型異常在孕中期羊水細(xì)胞產(chǎn)前診斷中的意義

馬海霞，宋 娟，李 春，龔 波，何麗梅，仲偉國

上海市長寧區(qū)婦幼保健院：1.檢驗(yàn)科；2.產(chǎn)科，上海 200051；3.銀川市婦幼保健院檢驗(yàn)科，寧夏銀川 750001

性染色體異常在胎兒期的發(fā)生率高達(dá)1/435，新生兒中性染色體異常胎兒的出生率約為1/1 200～1/400[1]。性染色體異?？梢砸l(fā)性器官發(fā)育不全、第二性征異常及生育異常，患者可伴有其他臟器結(jié)構(gòu)或功能異常，或伴有智力低下、精神及神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)[2]。性染色體異?？梢苑譃樾匀旧w數(shù)目異常、性染色體結(jié)構(gòu)異常和性染色體嵌合體。性染色體數(shù)目異?？梢苑譃樾匀旧w整倍體異常和性染色體非整倍體(SCA)異常。SCA異常是常見的性染色體異常。孕婦通過介入性產(chǎn)前診斷(絨毛活檢、羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺)進(jìn)行核型分析可以發(fā)現(xiàn)胎兒性染色體異常。本文對2 314例有產(chǎn)前診斷指征的孕中期孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)及羊水細(xì)胞培養(yǎng)，對檢出的27例性染色體核型異常的病例進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取于上海市長寧區(qū)婦幼保健院及銀川市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心就診的孕婦2 314例。羊水穿刺指征主要為高齡、唐氏血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、B超提示胎兒發(fā)育異常、無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(NIPT)提示性染色體數(shù)目異常，年齡17～45歲，平均 31.59 歲，孕周18～24周，孕婦均簽署知情同意書后行羊膜腔穿刺術(shù)。

1.2方法 嚴(yán)格無菌操作，B超定位下經(jīng)腹壁行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取羊水20 mL分裝于兩支15 mL離心管中，以800 r/min離心10 min后，留取1.0～1.5 mL沉淀，加5 mL培養(yǎng)基混勻后，分別接種于兩瓶25 cm2的羊水培養(yǎng)瓶，培養(yǎng)7 d后換液，當(dāng)貼壁細(xì)胞生長旺盛可見大量克隆時(shí)，加入10 μg/mL秋水仙素60 μL，作用3.5～4.0 h后收獲細(xì)胞進(jìn)行核型分析，必要時(shí)可進(jìn)行傳代培養(yǎng)收獲細(xì)胞。核型分析按照人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN2016)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析診斷，嵌合體通常計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，必要時(shí)做C帶分析。

2 結(jié) 果

2.1性染色體異常核型檢出情況 2 314例孕婦共檢出性染色體異常核型27例，性染色體異常檢出率為1.17%，包括性染色體數(shù)目異常19例，其中47,XXY 6例、45,X 3例、47,XXX 4例、47,XYY 5例、69,XXX 1例；性染色體嵌合體7例，其中45,X/46,XX 2例、46,XX/47,XXX 1例、46,XY/47,XXY,+i(X) 1例、46,XX/46,XY 1例、46,X,i(X)(q10)/45,X 1例、45,X/46,X,dic(Y) 1例；性染色體結(jié)構(gòu)異常1例，為46,X,dup(X)。2 314例孕婦羊水性染色體異常核型分布情況見表1。

2.2不同產(chǎn)前診斷指征及性染色體異常核型檢出率 2 314例孕婦不同的產(chǎn)前診斷指征中高齡1 176例，性染色體異常9例，異常檢出率為0.77%；唐氏血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)924例，性染色體異常7例，異常檢出率為0.76%；B超提示胎兒發(fā)育異常196例，性染色體異常3例，異常檢出率為1.53%；NIPT提示性染色體數(shù)目異常18例，產(chǎn)前診斷8例相符，陽性預(yù)測值為44.44%。2 314例孕婦產(chǎn)前診斷指征及性染色體異常核型檢出率/陽性預(yù)測值見表2。

2.3不同產(chǎn)前診斷指征對應(yīng)性染色體異常分布及妊娠結(jié)局 2 314例孕婦不同產(chǎn)前診斷指征對應(yīng)性染色體異常分布及妊娠結(jié)局見表3，回訪27例性染色體異常病例只有1例超雌綜合征(47,XXX)和4例超雄綜合征(47,XYY)選擇繼續(xù)妊娠，其余性染色體異常病例選擇終止妊娠。

表1 2 314例孕婦羊水性染色體異常核型分布

表2 2 314例孕婦產(chǎn)前診斷指征及性染色體異常核型檢出率/陽性預(yù)測值

表3 2 314例孕婦產(chǎn)前診斷指征對應(yīng)性染色體異常分布及妊娠結(jié)局

續(xù)表3 2 314例孕婦產(chǎn)前診斷指征對應(yīng)性染色體異常分布及妊娠結(jié)局

3 討 論

本研究中2 314例孕中期孕婦，共檢出性染色體異常核型27例，性染色體異常檢出率為1.17%。性染色體異常中SCA 最常見。本研究中發(fā)現(xiàn)6例克氏綜合征(47,XXY)，克氏綜合征的發(fā)病率為2% ～ 3%，在男性新生兒中的發(fā)病率約為1/1 000[3]。主要臨床表現(xiàn)有身材高大、性發(fā)育不良、無精或少精弱精等[4]。主要是由于雙親配子形成時(shí)在減數(shù)分裂過程中同源染色體或姐妹染色單體發(fā)生了性染色體X的不分離所致，多一條X染色體可以產(chǎn)生劑量效應(yīng)影響男性性腺的發(fā)育[5]。本研究中6例47,XXY的孕婦經(jīng)遺傳咨詢后，在充分知情自愿的原則下全部選擇終止妊娠。本研究中發(fā)現(xiàn)3例特納綜合征(45,X)，特納綜合征是女性常見的性染色體疾病，在女性新生兒中發(fā)病率約為1/5 000[6]，臨床表現(xiàn)為身材矮小、智力一般或稍低、蹼頸、性腺發(fā)育不全、青春期發(fā)育延遲、原發(fā)性閉經(jīng)等。本研究中3例45,X的孕婦全部選擇終止妊娠。本研究中發(fā)現(xiàn)4例超雌綜合征(47,XXX)，超雌綜合征在女性中發(fā)病率約為 11/10 000，是由于父母配子形成時(shí)在減數(shù)分裂過程中X染色體的同源染色體或姐妹染色單體不分離所致[7]。大多數(shù)患者外表如健康女性，但身高略高于健康女性的平均值，常見智力低下，智商值一般較同齡人低10～15分，部分患者出現(xiàn)輕度的學(xué)習(xí)、語言和行為方面的障礙，生育能力低下或不育[8]，約30%的患者出現(xiàn)性腺發(fā)育不全或卵巢早衰，70%的患者有正常的青春期發(fā)育和性腺發(fā)育，可生育染色體正常的后代，但需要注意的是，這類患者孕期須做產(chǎn)前診斷確認(rèn)胎兒染色體核型[9]。本研究中3例47,XXX的孕婦選擇終止妊娠，1例47,XXX 的孕婦選擇繼續(xù)妊娠。本研究中發(fā)現(xiàn)5例超雄綜合征(47,XYY)，超雄綜合征是由于在精子形成過程的減數(shù)分裂Ⅱ期中Y 染色體發(fā)生不分離導(dǎo)致，一部分精子含有2條Y 染色體與1條X單體[10]，患者臨床表現(xiàn)為身材高大，性腺、第二性征和健康男性一樣。所有SCA中，47,XYY臨床表現(xiàn)最輕，家屬接受率最高。本研究中1例47,XYY的孕婦選擇終止妊娠，4例47,XYY 的孕婦選擇繼續(xù)妊娠，隨訪3例健康男嬰出生。本研究中發(fā)現(xiàn)1例69,XXX三倍體，三倍體綜合征是指額外增加1套染色體，三倍體的發(fā)生機(jī)制根據(jù)受精方式的不同，分為雙雄受精、雙雌受精和正常受精后有絲分裂染色體不分離。三倍體胎兒嚴(yán)重發(fā)育障礙，多數(shù)會早期自然流產(chǎn)。本研究中的這例69,XXX三倍體病例胎死宮內(nèi)，自然流產(chǎn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)性染色體嵌合體7例，嵌合體通常會加大計(jì)數(shù)，視細(xì)胞核型收獲情況，可加大計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，嵌合體是指在同一個(gè)體中存在兩種或兩種以上染色體不同的細(xì)胞系[11]。一般來說，嵌合體是受精后合子發(fā)生染色體不分離所致。性染色體嵌合體臨床表現(xiàn)受嵌合比例及嵌合異常染色體類型影響，根據(jù)嵌合的比例不同，臨床表現(xiàn)有差異，正常細(xì)胞所占比例越高，臨床表現(xiàn)越輕，反之臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重。本研究的7例嵌合體病例中，45,X的嵌合體占4例，其中2例為45,X/46,XX。低嵌合型特納綜合征患者一般青春期正常發(fā)育、有正常的月經(jīng)周期，可自然受孕。由于羊水細(xì)胞既可來源于胎兒，也可以來自于胎膜和胎盤等胎兒附屬物，同時(shí)母體細(xì)胞也會造成污染，所以嵌合體的診斷存在一定的假性嵌合，不能真實(shí)反映胎兒的嵌合體核型比例。熒光原位雜交技術(shù)(FISH)在低比例的嵌合體診斷中具有極大的優(yōu)勢，一般建議對未培養(yǎng)的羊水細(xì)胞進(jìn)行FISH 分析從而確認(rèn)真實(shí)的嵌合體比例。本研究中7例性染色體嵌合體的孕婦經(jīng)遺傳咨詢后都選擇終止妊娠。

本研究中2 314例孕婦不同的產(chǎn)前診斷指征中包含高齡、唐氏血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、B超提示胎兒發(fā)育異常、NIPT提示性染色體數(shù)目異常，其中B超異常主要包括頸項(xiàng)透明層增厚、胎兒心臟發(fā)育異常及胎兒泌尿、呼吸、骨骼等系統(tǒng)發(fā)育異常；NIPT提示性染色體數(shù)目異常包括性染色體數(shù)目偏多和性染色體數(shù)目偏少。高齡、唐氏血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、B超提示胎兒發(fā)育異常產(chǎn)前診斷指征所對應(yīng)的性染色體異常檢出率分別為0.77%、0.76%、1.53%。其中NIPT對胎兒性染色體數(shù)目偏多的陽性預(yù)測值為60.00%(6/10)，對胎兒性染色體數(shù)目偏少的陽性預(yù)測值為25.00%(2/8)，對胎兒性染色體數(shù)目異常的陽性預(yù)測值為44.44%(8/18)。由于本院開展無創(chuàng)產(chǎn)前篩查相對較晚，病例數(shù)相對較少，所以低于文獻(xiàn)所報(bào)道的NIPT對性染色體非整倍體84%的陽性預(yù)測值[12]。孕中期各種介入性產(chǎn)前診斷指征對胎兒性染色體異常的檢出均有重要價(jià)值，NIPT提示性染色體數(shù)目異常相較于其他產(chǎn)前診斷指征可作為胎兒性染色體異常的篩查方法，但由于其對性染色體數(shù)目異常的假陽性率較高，檢測陽性者仍需要做侵入性產(chǎn)前診斷以確診。

孕中期各種介入性產(chǎn)前診斷指征結(jié)合羊水細(xì)胞核型分析診斷胎兒性染色體疾病，可以有效預(yù)防胎兒性染色體疾病的發(fā)生。