全身麻醉患者圍麻醉期肺保護(hù)性通氣策略研究進(jìn)展

謝賓榮

摘要：現(xiàn)如今，隨著全麻手術(shù)總量的不斷提升，較多圍麻醉期機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險也隨之提升，也能是術(shù)前伴有肺部相關(guān)疾病及其基礎(chǔ)疾病的患者，行機(jī)械通氣的相關(guān)肺部機(jī)械性、化學(xué)性損傷更顯著，需臨床加以重視。隨著臨床對機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的研究逐漸深入，肺保護(hù)性通氣策略取得一定進(jìn)展，可一定程度上緩解械通氣相關(guān)性肺損傷風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：全身麻醉;圍麻醉期;肺保護(hù)性通氣;機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥

【中圖分類號】R614.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

現(xiàn)如今，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的提升，接受全麻治療患者逐漸增加，而圍麻醉期間并發(fā)癥逐漸受到臨床關(guān)注，特別是術(shù)后肺部并發(fā)癥[1]。術(shù)后肺部并發(fā)癥是造成外科手術(shù)患者預(yù)后不良、住院時間延長的，增加死亡風(fēng)險。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2]，高危手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)5%。全麻過程中具有較多因素對呼吸系統(tǒng)造成影響，機(jī)械通氣是保障患者肺部通氣的重要方式，但其也會誘發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷，因素，肺保護(hù)性通氣策略被提出，可一定程度上降低肺部并發(fā)癥的風(fēng)險，取得了一定的臨床進(jìn)展，但仍存在一定爭議，尚無統(tǒng)一意見[3]。本文就近年來臨床針對全身麻醉患者圍麻醉期肺保護(hù)性通氣策略的相關(guān)研究進(jìn)行整合，綜述如下。

1 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制

術(shù)后肺部并發(fā)癥依據(jù)歐洲圍術(shù)期臨床結(jié)局定義為標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后肺部并發(fā)癥包含呼吸衰竭、肺炎、支氣管胸膜瘺、肺不張、肺栓塞、胸腔積液等[4]。于麻醉誘導(dǎo)后，患者膈肌向頭側(cè)移位，脊柱彎曲度加大，胸腔體積縮小，功能殘氣量相較情緒仰臥時降低15～20%。以往大通氣量導(dǎo)致患者肺泡反復(fù)擴(kuò)張、開放，從而產(chǎn)生剪切應(yīng)力以及肺塌陷等造成肺容量損傷、氣壓傷、剪切傷等引發(fā)的炎性反應(yīng)，上述呼吸機(jī)相關(guān)性機(jī)械性損傷與生物性損傷均會對肺功能造成影響，降低氧合功能[5]。①呼吸機(jī)相關(guān)肺容積傷，呼吸機(jī)而致的機(jī)械性損傷較直接，其主要與高潮期量（12～15ml/kg）具有相關(guān)性。以往臨床認(rèn)為圍麻醉期高潮氣量通氣能改善患者氧合狀態(tài)，但隨著臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其會導(dǎo)致氣道壓增加，導(dǎo)致氣壓傷。②呼吸機(jī)相關(guān)肺氣壓傷，其主要是指通氣過程中，由于氣道壓力過高造成張力性氣胸、肺間質(zhì)及皮下氣腫。其主要是因肺血管與肺泡之間的壓力梯度增加，咋成肺泡地破裂，從而導(dǎo)致間質(zhì)性肺氣腫，是機(jī)械通氣過程中較多見的肺損傷機(jī)制。③呼吸機(jī)相關(guān)的肺泡周期性開放與陷閉，該癥狀的發(fā)生與通氣中的剪切力相關(guān)，由于肺組織的肺均質(zhì)性，肺通氣存在實(shí)變區(qū)、正常區(qū)與陷閉區(qū)，肺泡張開-陷閉過程中會產(chǎn)生剪切力[6]。④肺通氣生物性損傷機(jī)制，其損傷發(fā)生機(jī)制較繁雜，主要是抗炎/促炎機(jī)制出現(xiàn)失調(diào)與強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激性損傷而致的多種生物反應(yīng)，例如氧自由基活化改變生物基因、細(xì)胞生長分化及凋亡機(jī)制的等。

2 肺保護(hù)性通氣策略

2.1 小潮氣量

以往臨床給予機(jī)械通氣，給予較高的潮氣量，從而保障充足的供氧量，維持正常的呼吸末二氧化碳濃度。但高潮氣量極易導(dǎo)致肺組織過度牽拉，增加起到壓力，促使起到釋放大量炎性因子，增加肺部并發(fā)癥風(fēng)險。有學(xué)者研究組研究指出[7]，對全麻行機(jī)械通氣的患者，發(fā)現(xiàn)肺泡灌洗液相較于術(shù)前炎性因子明顯提升，表示機(jī)械通氣期間出現(xiàn)了肺部炎性損傷。小潮氣量（6～8ml/kg）與機(jī)體靜息狀態(tài)下生理值相近，為此，小潮氣量概念逐漸應(yīng)用于臨床。李文靜等人[8]研究顯示，針對老年肺功能不全患者行腹腔鏡胃腸手術(shù)中應(yīng)用小潮氣量肺保護(hù)通氣，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，保障肺功能，具有較高的安全性。張欣等人[9]研究顯示，對于急性呼吸窘迫綜合征患者應(yīng)用小潮氣量（6ml/kg）輔助/控制機(jī)械通，相較于常規(guī)肺復(fù)張/機(jī)械通氣，能有效穩(wěn)定患者動脈血?dú)庵笜?biāo)的穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥風(fēng)險，促使患者快速康復(fù)。小潮氣量通氣及運(yùn)行性高碳酸血癥應(yīng)維持一定限度，否則容易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)控制PaCO2上升速度<10mmHg/h、PaCO2<65mmHg、pH值>7.20[10]，因此，在臨床麻醉管理中，需綜合考慮各種因素。

2.2 呼氣末正壓通氣

呼氣末正壓通氣能促使萎陷的肺泡維持開放狀態(tài)，改善肺的順應(yīng)性，提高呼吸末內(nèi)壓、減少肺內(nèi)分流的狀況，有助于氧氣向血液中彌散。呼氣末正壓通氣在急性呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣相關(guān)肺炎患者能有效改善其氧合狀況，但針對不適用呼氣末正壓通氣的患者，不但不能改善其預(yù)后狀況，還會加大死亡風(fēng)險。鑒于此，就引出高水平呼氣末正壓通氣、低水平呼氣末正壓通氣及最佳呼氣末正壓通氣等概念。高水平呼氣末正壓通氣適用于并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥的患者，尤其是重度或肥胖的呼吸窘迫綜合癥，能一定程度上降低病死率，其可能與該措施能改善患者肺泡塌陷、萎縮等狀況，降低肺不張風(fēng)險有關(guān)。低水平呼氣末正壓通氣不能穩(wěn)定肺泡、避免肺不張風(fēng)險。臨床常給予小潮氣量+低呼氣末正壓通氣聯(lián)合應(yīng)用，有助于提升肺保護(hù)作用。

2.3 肺復(fù)張策略

現(xiàn)如今肺復(fù)張策略逐漸應(yīng)用于全麻通氣中，是一種有效的肺復(fù)張手段。有臨床學(xué)者研究顯示，對于健康人群，將吸氣壓力增加至40cmH2O，維持15s，有效促使塌陷肺組織全部開放。喻娟研究[11]顯示，對于胸椎結(jié)核手術(shù)患者應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合潮氣量遞增法肺復(fù)張策略，能有效促使術(shù)后肺功能恢復(fù)，降低術(shù)后肺部感染及肺部其他并發(fā)癥風(fēng)險。在臨床麻醉過程中需根據(jù)患者的自身狀況，選擇適宜的方式開展肺復(fù)張策略，并參考影響肺復(fù)張策略的相關(guān)因素，例如患者體位、呼氣末正壓通氣水平。

2.4? 俯臥位通氣

俯臥位通氣通常被應(yīng)用與急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的輔助治療方式能，也是肺保護(hù)性通氣策略之一?；魳淦降热薣12]研究顯示，全麻機(jī)械通氣下行俯臥位，可有效改善術(shù)后肺功能指標(biāo)，降低肺相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。但也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣相較于仰臥位，并未明顯降低肺部并發(fā)癥風(fēng)險，反而增加了臨床不良事件，例如導(dǎo)管阻塞、引流管脫落等狀況。臨床應(yīng)用具有一定爭議，仍需進(jìn)一步探討。

3 小結(jié)

術(shù)后肺部并發(fā)癥是造成患者預(yù)后不良、死亡率升高、住院時間延長的主要因素。圍麻醉期肺保護(hù)性通氣策略逐漸受到臨床重視，臨床較常見的措施包含：小潮氣量、呼氣末正壓通氣、肺復(fù)張策略、適當(dāng)?shù)难醴謮杭案┡P位通氣等，不同的通氣策略均存在一定的優(yōu)劣勢，為此，在圍麻醉期需根據(jù)患者的自身狀況，聯(lián)合不同肺通氣測量，最大程度降低術(shù)后肺部不良反應(yīng)風(fēng)險。

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