普惠型商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展現(xiàn)狀及對策探究

沈俊康

摘? ?要：2020年，普惠型商業(yè)醫(yī)療險席卷全國大部分省市。這種由政府部門牽頭、商業(yè)保險公司承辦、個人自愿投保、多渠道籌集資金、針對本地市民推出的補充性醫(yī)療保險，作為一種新型的商業(yè)醫(yī)療保險，與傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險相比有它獨有的特點?；诖?，通過分析我國普惠型商業(yè)醫(yī)療險的特征及現(xiàn)狀，為其可持續(xù)發(fā)展提供建議。

關(guān)鍵詞：普惠性;商業(yè)醫(yī)療保險;補充醫(yī)療保險

中圖分類號：F842? ? 文獻標(biāo)志碼：A? ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）05-0130-03

2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院明確提出，到2030年，我國要建立健全完善的醫(yī)療保障制度體系。同時，一系列的政策支持為普惠型商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展提供了利好的政策環(huán)境。在經(jīng)歷了新冠疫情后，我國政府的公信力得到進一步提升，民眾對自身健康的關(guān)注也大大加強，在這種形勢影響之下，普惠型商業(yè)醫(yī)療險得到空前發(fā)展。作為多層次醫(yī)療保障體系的重要嘗試，2015年深圳率先在全市范圍推出“深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險”，成為我國真正意義上的第一款普惠型商業(yè)醫(yī)療險;到了2020年，“一城一險”的普惠型商業(yè)醫(yī)療險成為國民級的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品。

一、普惠型醫(yī)療險特征

普惠性商業(yè)醫(yī)療險是由政府部門牽頭、商業(yè)保險公司承辦、個人自愿投保、多渠道籌集資金、針對符合條件的本地市民推出的補充性商業(yè)醫(yī)療保險。筆者通過將其與傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險中具有代表性的百萬醫(yī)療險進行對比，得出普惠型商業(yè)醫(yī)療險的特點如下。

（一）保費低

普惠性商業(yè)醫(yī)療險的保障時間為1年，在大多數(shù)城市為統(tǒng)一定價，但也有部分城市根據(jù)投保人年齡劃分保費。比如，寧波市的“市民?！?，針對49周歲以下投保人為59元一年，49周歲以上的投保人則為139元一年。也有城市根據(jù)方案劃分保費，比如“大連工惠?！保夸浲夥桨笧?5元，目錄內(nèi)方案為130元，全面保障方案為215元?？偠灾?，與其他百萬醫(yī)療險相比，其保費較低，可及性較好。在眾多的普惠性商業(yè)醫(yī)療險中保費最低的是19元，49—69元的產(chǎn)品占比最高，也有少量超過百元的。

（二）參保門檻低

不限年齡。一般的百萬醫(yī)療險對于投保人首次投保有年齡上限，通常為不得超過60到70周歲不等。不限職業(yè)。不同于百萬醫(yī)療險，普惠性商業(yè)醫(yī)療險還接受高風(fēng)險職業(yè)人群投保，填補了一直以來的高危職業(yè)者無法投保商業(yè)醫(yī)療險的空白。不限健康狀況。即可以帶病投保，包括有慢性病和特定既往病史的人群，而這些人群往往也是百萬醫(yī)療險拒保的。同時，為了減少隨時投保給保險公司帶來逆向選擇的風(fēng)險，參保人需要在指定時間內(nèi)進行投保，通常限時一至兩個月。

（三）保障額度高

普惠性商業(yè)醫(yī)療險的總保額在100萬—300萬元不等，雖然相比百萬醫(yī)療性動輒600萬至800萬元的總保額看似較少，但封頂線太高，實際上大多參保人無法夠及，所以普惠性商業(yè)醫(yī)療險的總保額對患重特大病的患者還是非常友好的。

（四）免賠額較高

雖然普惠性保險有許多優(yōu)點，但它相比普通商業(yè)醫(yī)療保險也有它的缺點。大多數(shù)城市的普惠性商業(yè)醫(yī)療險住院費用免賠額為2萬元，是百萬醫(yī)療險的2倍。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年我國人均住院費用9 848.4元。所以，大多數(shù)參加普惠性商業(yè)醫(yī)療險的投保人無法報銷住院費用。

（五）報銷比例低

大部分普惠性商業(yè)醫(yī)療險的報銷比例不超過70%，如上?！皽荼！?，其規(guī)定，非既往癥人群報銷比例為70%，既往癥人群報銷比例為50%。而百萬醫(yī)療險的報銷比例通常為100%。普惠性商業(yè)醫(yī)療險中堪稱最有良心的“深圳專屬醫(yī)療”的報銷比例雖然也是100%，但其保障內(nèi)容中各項目的免賠額不共享，這也變相降低了其報銷額度。

（六）報銷范圍小

比如，“深圳專屬醫(yī)療”的特藥清單為33種，上?！皽荼！睘?1種，而作為百萬醫(yī)療險中“尊享e生2021”的特藥清單為83種，“超越寶2020”為86種，此外，百萬醫(yī)療險還報銷特殊門診醫(yī)療費用、門診手術(shù)醫(yī)療費用和住院前后急癥醫(yī)療費用等，都是普惠性商業(yè)醫(yī)療險無法報銷的。相比之下，普惠性商業(yè)醫(yī)療險比百萬醫(yī)療險報銷范圍較小。

普惠性商業(yè)醫(yī)療險的最大優(yōu)勢是投保門檻低，但從保障責(zé)任來看，它實質(zhì)上算是一種低配版的百萬醫(yī)療險，免賠額高、報銷比例低、報銷范圍小。所以，更推薦以下人群重點考慮：（1）年齡過大：百萬醫(yī)療都有年齡限制，普惠性商業(yè)醫(yī)療險不限年齡。（2）健康欠佳：如果得過大病買不了百萬醫(yī)療險，又或買了百萬醫(yī)療險，但有些責(zé)任被除外，例如，除外肺部、乳腺、甲狀腺等疾病承保。這類情況可以補充一份，雖然既往癥報銷比例低，但也可以很好地轉(zhuǎn)移大病風(fēng)險。（3）高危職業(yè)：比如警察、消防員、飛行員這類高危職業(yè)。（4）低收入者：人人都買得起的保險產(chǎn)品，才稱得上“普惠型”，才能真正體現(xiàn)它的價值。

二、普惠型醫(yī)療險現(xiàn)狀

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

自2015年4月深圳市推出第一款城市普惠型醫(yī)療險后，直到2018年年底南京市才推出了全國第二款城市普惠醫(yī)療險;隨后的2019年，只有珠海、佛山、廣州三地相繼推出;直到2020年，城市普惠型商業(yè)醫(yī)療險呈現(xiàn)出井噴式發(fā)展的態(tài)勢。截至2020年，全國共有21個省份72個城市推出了普惠型商業(yè)醫(yī)療險，參保人數(shù)超2 400萬人，其中推出普惠型商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品最多的三個省份依次為廣東、江蘇和浙江。當(dāng)前如新疆、西藏、甘肅、青海、內(nèi)蒙古等西部省份尚未推出該類產(chǎn)品。2021年4月27日，隨著上海市的普惠型商業(yè)醫(yī)療險“滬惠?！钡耐瞥?，普惠型商業(yè)醫(yī)療險開始覆蓋我國全部超一線城市。

（二）經(jīng)營現(xiàn)狀

隨著普惠型商業(yè)醫(yī)療的持續(xù)火熱，它的“低價格”是否能維持其可持續(xù)發(fā)展值得我們關(guān)注?！暗蛢r格”從何而來，首先，根據(jù)前文對它的特點分析不難看出，雖然其保費較低，但與百萬醫(yī)療險相比，免賠額較高、報銷比例較低、報銷范圍較少，因此能夠把保費控制在每年百元以內(nèi)。其次，它的宣傳和銷售成本縮減。傳統(tǒng)商業(yè)保險由于條款復(fù)雜，通常需要專業(yè)的保險代理人開展業(yè)務(wù)。根據(jù)2019年平安人壽和中國人壽財務(wù)報表顯示，兩家公司上一年度傭金加上手續(xù)費的支出分別為803.72億元和627.05億元，占收取保費總金額的14.4%和10.48%。普惠型商業(yè)醫(yī)療條款簡單，并且通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進行銷售，大大節(jié)省了宣傳和銷售成本。再次，依靠政府的公信力，其傳播速度更快、公眾信任度更高，參保率隨之提升。根據(jù)大數(shù)法則，參保率的高低直接影響產(chǎn)品的盈利水平。根據(jù)“一城一險”的模式，普惠型商業(yè)醫(yī)療在大城市更有利于基金池的擴大，有利于分散風(fēng)險，實現(xiàn)規(guī)模效益。最后，政府的參與降低了普惠型商業(yè)醫(yī)療的運營成本。但也正是政府的參與，使其保證了“普惠型”的基本定調(diào)，商業(yè)保險公司需要朝著保本微利的目標(biāo)運營，確保保費定價具有較好的可及性。

雖說普惠型商業(yè)醫(yī)療險的“低價格”有其合理的邏輯，但能否保證其朝著“保本微利”的目標(biāo)運營則是個問題。由于普惠型商業(yè)醫(yī)療剛剛起步，沒有非常詳盡的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，因此本文只能從個案出發(fā)進行初步分析。根據(jù)公開的理賠數(shù)據(jù)，廣州惠民保第三季度單筆最高理賠8.87萬元，惠州惠民保2020年上半年賠得最多的單筆是3.68萬元，重慶渝惠保2021年住院單筆最高賠3.47萬元，成都惠蓉保2020年單筆賠付金額最大23.63萬元。大多數(shù)公布了理賠數(shù)據(jù)的城市，最多的都是幾萬元，與中國平安2020年理賠年報相比，同樣是得了癌癥，百萬醫(yī)療險的賠付是惠民保的2倍多。據(jù)成都“惠蓉?！卑l(fā)布的7月理賠簡報，截至8月3日，共收到理賠申請資料1 323件，其中只有31件理賠申請達到理賠標(biāo)準，預(yù)計賠付金額23.36萬元，也就是說理賠率僅占2.3%。分析原因，大概率是因為普惠型商業(yè)醫(yī)療險名聲大、價格低，加上政府背書，許多參保人便紛紛跟投，沒有仔細了解過其保障標(biāo)準。到了理賠的時候才發(fā)現(xiàn)沒有達到免賠額或申請的費用不在保障范圍內(nèi)，便出現(xiàn)申請的人多，得到理賠的人少的情況。然而，根據(jù)深圳市醫(yī)療保障局公布的2017—2020年《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)承辦合同》履約驗收結(jié)果，其虧損達到3.3個億。因此，在公布數(shù)據(jù)的普惠型商業(yè)醫(yī)療險中，既有盈利者，也有虧損的。這是可以預(yù)見的，畢竟普惠型商業(yè)醫(yī)療險剛剛起步，還未成熟，各個城市應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整，朝著保本微利的目標(biāo)發(fā)展。

三、對策與建議

（一）明確政府的職能定位

當(dāng)前，各地政府在普惠式商業(yè)醫(yī)療險中參與程度不同，有的占據(jù)主導(dǎo)地位，也有參與甚少的。但從各個保險的名稱會導(dǎo)致公眾自然而然地認為這是政府主導(dǎo)的政策性產(chǎn)品，從而取得消費者的信任。因此，需要明確政府的角色和定位，避免一些有缺陷的保險產(chǎn)品造成政府公信力受損。要把握政府介入普惠型商業(yè)醫(yī)療險的尺度，既不能把普惠型商業(yè)醫(yī)療險定義為政策性保險，限制定價，從而抽空利潤空間，打擊商業(yè)保險公司的積極性，又不能任由商業(yè)保險公司任意定價，以至無法達到普惠性的基本定調(diào)。政府部門可以分享基本醫(yī)療保險的有關(guān)數(shù)據(jù)，促使商業(yè)保險公司可以通過保險精算來進行合理的定價。政府部門也可以通過官方渠道幫助宣傳普惠性商業(yè)醫(yī)療險，減少商業(yè)保險公司的宣傳成本，從而讓利于參保人。但普惠性商業(yè)醫(yī)療險歸根結(jié)底屬于商業(yè)保險，所以應(yīng)當(dāng)完全屬于自愿投保，政府不應(yīng)從社會基本醫(yī)療保險中劃出資金用于統(tǒng)一購買商業(yè)醫(yī)療險。

（二）完善運營和監(jiān)督機制

當(dāng)前，普惠型商業(yè)醫(yī)療險不保證續(xù)保，有些城市的普惠型商業(yè)醫(yī)療險上線不到一個月就匆匆收場，不僅損害了消費者的利益，也影響了政府的公信力。因此，保證普惠型商業(yè)醫(yī)療險的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，這就需要完善對普惠型商業(yè)醫(yī)療險的運營和監(jiān)督機制。通過對投保人數(shù)和人口結(jié)構(gòu)進行監(jiān)督，觀察中老年人、高危職業(yè)者、重病患者、低收入目標(biāo)人群是否參保、是否受益、是否符合普惠型的基本特點，從而調(diào)整政府的參與力度。對于商業(yè)保險公司，對其保額收入、賠付費用、運營費用等進行監(jiān)督，根據(jù)實際運行情況，允許其每年適當(dāng)調(diào)整保費和保障范圍，朝保本薄利的目標(biāo)發(fā)展。

（三）提倡“一城一險”的保險模式

普惠型商業(yè)醫(yī)療險在大多數(shù)城市的模式是“一城一險”，但在部分城市也有出現(xiàn)“一城多險”的情況，即一個城市不同的保險公司推出不同的普惠型商業(yè)醫(yī)療險。其好處在于競爭會使得商業(yè)保險公司在保費和保額以及保障范圍上面做出讓步，從而提高自己的競爭力，但缺點也同樣明顯，“一城多險”不利于基金池的積累，無法形成規(guī)模效應(yīng)。有研究指出，投保率的高低直接影響商業(yè)保險的盈利，所以“一城一險”更有利于普惠型商業(yè)醫(yī)療險的可持續(xù)發(fā)展。實際操作中可以由多家保險公司合作共同承擔(dān)該項保險業(yè)務(wù)，隨后通過規(guī)模效益可以使其得到更好發(fā)展，也同樣有利于政府監(jiān)管。

結(jié)語

普惠型商業(yè)醫(yī)療險填補了我國多層次醫(yī)療保險中的一項空白。但由于其剛剛投入市場，無論是政府有關(guān)部門還是商業(yè)保險公司，都應(yīng)明確自身角色定位，劃分界限，清楚自身責(zé)任，為普惠型商業(yè)醫(yī)療險的健康可持續(xù)發(fā)展而共同努力。

參考文獻：

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[責(zé)任編輯? ?柯? ?黎]

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