兩段式枸櫞酸鈉抗凝法在高危出血患者血液透析中的應(yīng)用效果研究

廖晨旭

（清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，貴州 清鎮(zhèn) 551400）

血液透析療法是臨床上治療終末期腎病的重要手段。對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行血液透析治療可將其體內(nèi)的血液通過(guò)循環(huán)管路引流到體外，并在透析器中完成物質(zhì)交換，透析液中的碳酸氫根可通過(guò)透析膜進(jìn)入到血液中，而血液中的肌酐、尿素、尿酸等小分子和部分大分子代謝廢物能得到有效清除，從而可維持患者的水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡[1]。在進(jìn)行血液透析治療的過(guò)程中，合理應(yīng)用抗凝劑是確保治療順利完成的關(guān)鍵。進(jìn)行血液透析治療時(shí)，對(duì)于無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用普通肝素或低分子肝素對(duì)其實(shí)施抗凝治療即可；對(duì)于存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生活動(dòng)性出血的患者，需對(duì)其實(shí)施無(wú)肝素透析。但進(jìn)行無(wú)肝素透析易引起體外循環(huán)凝血，這不僅會(huì)縮短透析的時(shí)間，還會(huì)影響透析的充分性。近年來(lái)，枸櫞酸鈉作為一種新型的抗凝劑在血液透析治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究指出，枸櫞酸鈉的抗凝效果較為理想，但進(jìn)行血液透析時(shí)常規(guī)應(yīng)用枸櫞酸鈉并不能很好地保證抗凝效果[2]。基于此，本文將60例接受血液透析治療的存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者作為研究對(duì)象，探討兩段式枸櫞酸鈉抗凝法在對(duì)此類患者進(jìn)行血液透析中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2010年7月 至2021年7月 在 我 院 進(jìn)行血液透析治療的60例存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：患有終末期腎病，需要接受維持性血液透析；存在高危出血的風(fēng)險(xiǎn)；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：納入本研究前應(yīng)用過(guò)枸櫞酸鈉；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；存在肝功能障礙、精神障礙或心理疾病；有明確的藥物過(guò)敏史；病史資料不全。隨機(jī)將其分為參照組和觀察組，每組各有患者30例。在參照組患者中，有男性患者20例（占66.67%），女性患者10例（占33.33%）；其年齡為23～65歲，平均年齡為（44.71±5.23）歲。在觀察組患者中，有男性患者19例（占63.33%），女性患者11例（占36.67%）；其年齡為23～66歲，平均年齡為（45.09±5.46）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行血液透析治療，方法是：采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008透析機(jī)、一次性FX 8透析器對(duì)其進(jìn)行治療，將透析液的流量設(shè)為300 m L/min，將血流量設(shè)為200～220 m L/m in，透析液中Ca2+的濃度為1.5 mmol/L，抗凝劑選用4%的枸櫞酸鈉溶液。每周透析3次，每次透析4 h。進(jìn)行血液透析治療的過(guò)程中，在濾器前動(dòng)脈端以250～300 m L/h的速度持續(xù)為參照組患者泵注4%的枸櫞酸鈉溶液，可結(jié)合其凝血及血流情況合理調(diào)整枸櫞酸鈉溶液的泵注速度。進(jìn)行血液透析治療的過(guò)程中，在濾器前動(dòng)脈端以200～220 m L/h的速度持續(xù)為觀察組患者泵注4%的枸櫞酸鈉溶液，再以50 m L/h的速度于靜脈端持續(xù)為其泵注枸櫞酸鈉溶液，可結(jié)合其凝血及血流情況合理調(diào)整枸櫞酸鈉溶液的泵注速度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者透析期間透析管路和透析器凝血的發(fā)生率。將透析管路和透析器凝血的嚴(yán)重程度分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。0級(jí)凝血：抗凝效果理想，透析管路和透析器內(nèi)未發(fā)生凝血。Ⅰ級(jí)凝血：透析管路和透析器內(nèi)有少量凝血。Ⅱ級(jí)凝血：透析管路和透析器內(nèi)有大量凝血。Ⅲ級(jí)凝血：透析管路和透析器內(nèi)存在嚴(yán)重凝血的情況，需要更換透析管路或透析器。凝血的發(fā)生率=（Ⅰ級(jí)凝血例數(shù)+Ⅱ級(jí)凝血例數(shù)+Ⅲ級(jí)凝血例數(shù)）/總例數(shù)×100%。透析前后，比較兩組患者血清Ca2+的水平。透析期間，比較兩組患者不良事件（包括四肢麻木、代謝性堿中毒、肌肉抽搐、出血等）的發(fā)生率[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 透析期間兩組患者透析管路和透析器凝血發(fā)生率的比較

透析期間，觀察組患者透析管路和透析器凝血的發(fā)生率分別為6.67%和3.33%，參照組患者透析管路和透析器凝血的發(fā)生率分別為33.33%和26.67%。透析期間，觀察組患者透析管路和透析器凝血的發(fā)生率均低于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 透析期間兩組患者透析管路和透析器凝血發(fā)生率的比較

2.2 透析前后兩組患者血清Ca2+水平的比較

透析前，觀察組患者與參照組患者血清Ca2+的 平 均 水 平 分 別 為（2.13±0.30）mmol/L和（2.12±0.25）mmol/L，二 者 相 比 差 異 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。透析后，觀察組患者與參照組患者血清Ca2+的平均水平分別為（2.12±0.27）mmol/L和（2.11±0.24）mmol/L，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 透析前后兩組患者血清Ca2+水平的比較（mmol/L，±s）

表2 透析前后兩組患者血清Ca2+水平的比較（mmol/L，±s）

血清Ca2+的水平透析前 透析后參照組（n=30） 2.12±0.25 2.11±0.24觀察組（n=30） 2.13±0.30 2.12±0.27 t值 0.140 0.152 P值 0.889 0.880組別

2.3 透析期間兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

透析期間，觀察組患者不良事件的發(fā)生率為6.67%（2/30），參照組患者不良事件的發(fā)生率為30.00%（9/30），二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 透析期間兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

3 討論

進(jìn)行血液透析是臨床上治療終末期腎病最主要的手段。對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行維持性血液透析能控制其病情的發(fā)展，延長(zhǎng)其生存期。在進(jìn)行血液透析的過(guò)程中，當(dāng)患者的血液通過(guò)循環(huán)管路引流到體外時(shí)，易激發(fā)凝血機(jī)制，引發(fā)凝血[3]。因此，臨床上在對(duì)患者進(jìn)行血液透析時(shí)應(yīng)為其應(yīng)用抗凝劑，以防發(fā)生凝血。以往臨床上主要是將肝素作為血液透析的抗凝劑，但應(yīng)用肝素會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，采用肝素對(duì)其進(jìn)行抗凝治療會(huì)嚴(yán)重影響透析的安全性[4]。進(jìn)行血液透析時(shí)若不應(yīng)用抗凝劑，易發(fā)生體外凝血，可影響治療的順利進(jìn)行及患者的療效。枸櫞酸鈉是一種新型的抗凝劑，其抗凝機(jī)制是與血液中的鈣離子結(jié)合，形成易溶于水的螯合物枸櫞酸鈣，降低血清Ca2+的水平，進(jìn)而發(fā)揮抗凝的作用。但應(yīng)用枸櫞酸鈉可能造成血清Ca2+的水平下降，故在透析期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血清Ca2+的濃度，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。進(jìn)行血液透析時(shí)，持續(xù)為患者泵注枸櫞酸鈉能起到良好的抗凝作用，且抗凝過(guò)程在體外完成，因此不會(huì)對(duì)患者機(jī)體的凝血功能造成較大的影響[5]。兩段式枸櫞酸鈉抗凝法是一種新型的血液透析抗凝方法。采用該方法對(duì)接受血液透析的患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)，可通過(guò)向靜脈端泵注枸櫞酸鈉的方式降低動(dòng)脈端抗凝劑的泵注量，確保枸櫞酸鈉在體外循環(huán)中分布更為理想，并能在靜脈壺中發(fā)揮抗凝作用，避免因局部應(yīng)用大劑量的枸櫞酸鈉造成血流量超負(fù)荷、超濾量的情況[6]。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法可降低血液透析過(guò)程中患者不良事件的發(fā)生率。究其原因主要是，應(yīng)用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法可在提高抗凝效果的同時(shí)降低靜脈壺內(nèi)凝血的發(fā)生率，減少濾器前動(dòng)脈端抗凝劑的泵注量及患者體內(nèi)枸櫞酸鈉的蓄積量，進(jìn)而可預(yù)防其出現(xiàn)代謝性堿中毒等不良事件[7]。需要注意的是，在應(yīng)用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法時(shí)要合理控制濾器前動(dòng)脈端和靜脈端的泵注速度，避免因泵注速度過(guò)快而導(dǎo)致患者發(fā)生枸櫞酸中毒[8]；還要對(duì)透析器的顏色、患者靜脈壓的變化及有無(wú)四肢麻木、抽搐等情況進(jìn)行觀察，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)進(jìn)行處理[9]。另外，肝腎功能不全者應(yīng)禁用枸櫞酸鈉。這是因?yàn)榇祟惢颊卟荒苡行У貙Ⅲw內(nèi)的枸櫞酸鈉代謝出去，易出現(xiàn)血鈣過(guò)低的情況。本研究的結(jié)果顯示，透析期間，觀察組患者透析管路和透析器凝血的發(fā)生率及不良事件的發(fā)生率均低于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。透析前后，兩組患者血清Ca2+的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與劉娜娜等[10]的研究結(jié)果相近。此外還有報(bào)道指出，應(yīng)用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法能夠延長(zhǎng)血濾器的使用時(shí)間，并能在一定程度上改善患者血鉀、血鈉等指標(biāo)。但本研究并未對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行考量，因此日后還需要進(jìn)行更為深入的研究。

綜上所述，對(duì)存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行血液透析時(shí)，采用兩段式枸櫞酸鈉抗凝法對(duì)其進(jìn)行抗凝治療能顯著降低其體外凝血的發(fā)生率和不良事件的發(fā)生率，且對(duì)其血清Ca2+的水平無(wú)明顯影響。