不同濕化溫度對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣患者痰液黏稠度和舒適度的影響

朱 芮

(天津市第三中心醫(yī)院ICU 天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心 天津市肝膽疾病研究所，天津 300170)

無(wú)創(chuàng)通氣是治療急性呼吸衰竭患者的重要方法之一,患者的舒適度、耐受性以及氣道內(nèi)分泌物的清除是影響無(wú)創(chuàng)通氣成功的重要因素之一。采用濕化器為無(wú)創(chuàng)通氣患者進(jìn)行吸入氣體加溫、濕化,其目的是使吸入患者體內(nèi)的氣體溫暖而濕潤(rùn),減少寒冷、干燥的氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激,以濕化痰液,促進(jìn)排痰[1]。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣是否需要濕化以及濕化溫度的設(shè)置無(wú)明確規(guī)定,本研究將探討不同濕化溫度對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣患者的舒適度、耐受性以及氣道分泌物的影響,找到適合無(wú)創(chuàng)通氣患者的理想濕化溫度。

1 資料與方法

1.1一般資料:本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意,選取本院ICU 2020年4月～2021年2月收治的急性呼吸衰竭具有無(wú)創(chuàng)通氣指征,無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間>24 h患者為研究對(duì)象,共30例患者入選。其中男21例,女9例；年齡33～68歲,平均62歲。入選患者清醒,入院后均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療?；颊咝袩o(wú)創(chuàng)通氣的指征：①中度至重度的呼吸困難,表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min)；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；②血?dú)猱惓?pH值<7.35,PaCO2>45 mmHg或氧合指數(shù)<200 mmHg)[1]。采用1∶1隨機(jī)化的原則將患者分為兩組,中溫組和高溫組,每組患者15例,兩組之間的年齡、性別和病情APACHEⅡ評(píng)分、呼吸機(jī)支持條件等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1呼吸機(jī)的應(yīng)用及濕化：采用飛利浦V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)為患者進(jìn)行機(jī)械通氣,面罩采用全臉面罩。采用S/T模式。呼吸機(jī)應(yīng)用參數(shù)：呼氣末氣道正壓(PEEP)5～10 cmH2O,壓力支持水平根據(jù)患者潮氣量設(shè)置,吸入氧濃度根據(jù)患者氧合情況和患者病情進(jìn)行設(shè)置。操作流程按《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》制定的操作流程執(zhí)行。濕化中溫組,采用費(fèi)雪派克M810濕化器進(jìn)行加溫加濕,采用中檔進(jìn)行加熱。高溫組,采用費(fèi)雪派克M810濕化器進(jìn)行加溫加濕,采用最高檔進(jìn)行加熱。

表1 患者一般資料以及呼吸機(jī)支持條件比較

1.2.2無(wú)創(chuàng)通氣的終止標(biāo)準(zhǔn)：患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用2 h后不耐受無(wú)創(chuàng)通氣,拒絕繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣；呼吸困難氧分壓未得到改善；出現(xiàn)嘔吐、消化道出血；氣道分泌物增多,引流困難；患者出現(xiàn)神志障礙,血液動(dòng)力學(xué)難以維持。觀察指標(biāo)：觀察兩組患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣后12 h及24 h氣道分泌物的黏稠度以及患者咯痰的難易程度,患者的舒適度和24 h。氣道分泌物的黏稠度根據(jù)氣道分泌物評(píng)分(AWSS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷,AWSS分值越低表示痰液越黏稠?；颊呖┨惦y易程度采用低流量鼻導(dǎo)管氧療患者非濕化給氧的氧療效果及舒適度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),分?jǐn)?shù)越高代表患者咯痰難度越高?；颊叩氖孢m度根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行判斷,采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)(1分為非常不舒服,難以耐受；10分為非常舒適；如患者拒絕繼續(xù)使用則判為不耐受,得分為0分)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者無(wú)創(chuàng)通氣期間舒適度的比較：中溫組患者在無(wú)創(chuàng)通氣期間12 h及24 h后舒適度均優(yōu)于高溫組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組無(wú)創(chuàng)通氣期間舒適度的比較分，n=15)

2.2兩組無(wú)創(chuàng)期間痰液黏稠度及咯痰難易程度比較：高溫組患者在痰液黏稠度及咯痰難易程度方面均優(yōu)于中溫組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組無(wú)創(chuàng)通氣期間痰液黏稠度及咯痰難易程度的比較

3 討論

目前,無(wú)創(chuàng)通氣越來(lái)越廣泛應(yīng)用于ICU和急癥室。慢性阻塞性肺部疾病急性加重、急性心源性肺水腫和免疫抑制患者的標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一[2-3]。在無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中,是否為患者進(jìn)行常規(guī)濕化氣道存在爭(zhēng)議。并未對(duì)于濕化的指征、患者的選擇以及濕化裝置的選擇達(dá)成共識(shí)。通過(guò)觀察性研究發(fā)現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中為患者進(jìn)行吸入氣體的溫化和濕化,避免了吸入未濕化溫化氣體的潛在并發(fā)癥。故為無(wú)創(chuàng)通氣患者進(jìn)行吸入氣體的溫化濕化是非常必要的。有研究顯示，呼吸機(jī)濕化方面的因素占影響無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)依從性因素的43.9%[4]。如何進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣患者的氣道濕化,提高無(wú)創(chuàng)通氣患者的依從性,促進(jìn)患者氣道內(nèi)分泌物的排出是本研究的目的?？娭緩?qiáng)[4]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于吸入氣體進(jìn)行溫化濕化不僅能夠改善患者的血?dú)庵笜?biāo),也可以改善患者氣道干燥感,但是應(yīng)用有創(chuàng)通氣氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)。本研究的目的分析不同溫化濕化條件下對(duì)于患者的影響。

本研究結(jié)果顯示在舒適度方面,中溫組患者無(wú)論是在無(wú)創(chuàng)通氣后12 h還是24 h的舒適度均明顯優(yōu)于高溫組。分析原因,高溫組采用有創(chuàng)通氣模式的氣道濕化溫化標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)創(chuàng)通氣患者應(yīng)用,患者口鼻腔對(duì)溫度濕度的主觀感覺(jué)明顯,感到吸入氣體悶熱,中溫組濕化溫度低于高溫組,故患者的主觀感受更舒適。在患者痰液黏稠度及咯痰難易程度方面,高溫組明顯優(yōu)于中溫組。分析原因,呼吸道內(nèi)等溫飽和(溫度37℃,相對(duì)濕度100%)會(huì)隨吸入氣體的溫度發(fā)生轉(zhuǎn)移,吸入氣道的溫度越低,等溫飽和界面向氣管遠(yuǎn)端移動(dòng)越多。氣道內(nèi)分泌物的排出依靠氣道內(nèi)的纖毛擺動(dòng),上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜功能受吸入醫(yī)用干冷氣體的影響。吸入氣體溫度37℃,相對(duì)濕度100%能夠稀釋痰液和促進(jìn)痰液排出,修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能。高溫組能夠使患者等溫飽和界面在理想位置,而中溫組患者等溫飽和界面發(fā)生轉(zhuǎn)移。

綜上所述,為無(wú)創(chuàng)通氣患者進(jìn)行加溫加濕,中溫可以促進(jìn)患者通氣期間的舒適度,高溫有利于患者通氣期間氣道分泌物的清除。在無(wú)創(chuàng)通氣期間要根據(jù)患者氣道分泌物的情況和耐受性選擇加溫加濕度。