膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石運(yùn)用腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療的效果

劉春華?宋德寬?鄧有彩?華軍?盧寶祥?常保坤

摘要：目的：探究腹腔鏡聯(lián)合ERCP于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療效果。方法：選取醫(yī)院肝膽外科收治76例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究開展時(shí)間2018年8月至2021年8月，借助隨機(jī)數(shù)字表法分組，參照組38例開展傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，試驗(yàn)組38例開展經(jīng)腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）。結(jié)果：試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于參照組（P<0.05）;試驗(yàn)組一次結(jié)石清除率高于參照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石清石率高，術(shù)后轉(zhuǎn)歸趨勢好，手術(shù)方案具有可行性。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;腹腔鏡;ERCP;療效

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

Abstract：Objective： To explore the effect of laparoscopy combined with ERCP in the treatment of cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods： Data analysis was performed on 76 patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis admitted to the department of hepatobiliary Surgery in the hospital from August 2018 to August 2021. The study was divided into two groups by means of random number table method. 38 patients in the reference group received traditional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy. Experimental group 38 cases underwent endoscopic cholecystectomy and retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Results： The amount of intraoperative blood loss， operation time， gastrointestinal recovery time and postoperative hospital stay in experimental group were shorter than those in reference group （P<0.05）; The primary stone clearance rate in experimental group was higher than that in reference group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic combined with ERCP in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis has a high stone clearing rate， good postoperative outcome trend， and the surgical plan is feasible.

Key words：Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laparoscope; ERCP;The curative effect

膽囊結(jié)石為臨床常見急腹癥，誘發(fā)因素較多，與飲食因素、肝膽系統(tǒng)疾病具有高度關(guān)聯(lián);通常以中老年患者為高發(fā)人群，大約5%-29%患者同時(shí)伴有膽總管結(jié)石[1]，該種疾病起病較為急促，多以外科手術(shù)為首選對策，考慮病兆生理結(jié)構(gòu)特殊性，結(jié)石呈多發(fā)病灶，手術(shù)根治難度較大，存在一定的遺漏，是導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素，探究合適手術(shù)方案具有重要課題探討價(jià)值。既往臨床針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多以開腹手術(shù)為主，手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)性較高，且術(shù)后恢復(fù)周期較長，易導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)，臨床推廣價(jià)值受限[2]。隨著近年外科技術(shù)不斷優(yōu)化，腹腔鏡技術(shù)充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)開展提供經(jīng)驗(yàn)借鑒[3]，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）被確立起來，可顯著降低傳統(tǒng)手術(shù)弊端，以提高一次性取石成功率[4]。現(xiàn)本研究筆者特于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中采用腹腔鏡聯(lián)合ERCP手術(shù)，以傳統(tǒng)手術(shù)為參照，旨在為臨床手術(shù)的開展，提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院肝膽外科收治76例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究開展時(shí)間2018年8月至2021年8月，借助隨機(jī)數(shù)字表法分組，參照組38例，男20例，女18例，年齡區(qū)間38-79歲，均齡（55.67±1.47）歲;試驗(yàn)組38例，男19例，女19例，年齡區(qū)間37-80歲，均齡（55.72±1.51）歲。統(tǒng)計(jì)比對兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者上述資料，差異細(xì)微具有比對意義（P>0.05）。

納入原則：（1）所選患者均滿足《肝膽疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》中針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷依據(jù)，患者入院后經(jīng)臨床癥狀、腹部CT、B超、核磁共振等綜合檢查確診[5];（2）患者均遵醫(yī)囑接受手術(shù)治療，符合手術(shù)開展指征;（3）所選患者均對研究內(nèi)容知情，且自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn);（1）既往有腹部手術(shù)、不符合腹腔鏡手術(shù)開展指征;（2）患者合并凝血功能障礙等手術(shù)禁忌癥患者;（3）合并心肺腎等器質(zhì)性功能病變患者;（4）因患者主觀因素拒絕參與研究或脫落患者。

1.2 方法

所選患者于術(shù)前均采用8小時(shí)禁食、6小時(shí)禁飲方式輔助患者進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查，明確手術(shù)入路。

試驗(yàn)組患者采用經(jīng)腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合逆行性胰膽管造影術(shù)，經(jīng)口置入十二指腸鏡，借助床旁C臂X線明確其置入深度，確保其置入十二指腸大乳頭位置，取10ml碘海醇造影劑進(jìn)行胰膽管造影，明確膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石情況，置入導(dǎo)絲，切開乳頭，將導(dǎo)絲置入乳頭切開刀長度1/3處，于乳頭11點(diǎn)、12點(diǎn)方向做長約1.0-1.5厘米左右切口，借助取石籃將膽總管內(nèi)結(jié)石收緊取出;針對結(jié)石直徑較大病灶，可采用機(jī)械碎石術(shù)技術(shù)，擊碎結(jié)石后，再行取出;待取石完成后，觀察有無結(jié)石殘留，借助生理鹽水進(jìn)行沖洗，術(shù)后要求患者禁飲禁食24小時(shí)，選取患者敏感抗生素進(jìn)行抗感染;于患者術(shù)后1-2兩天，再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用三孔法，給予患者氣管插管麻醉，建立氣腹?？刂茪飧?，控制氣腹壓力12-15，分別于臍部下緣、劍突右下方、腋前線肋下緣做“三孔”。建立腹腔下視野，置入腹腔鏡，探察膽囊及膽總管結(jié)石，探查膽囊位置，游離膽囊并切除;手術(shù)結(jié)束后給予患者敏感抗生素進(jìn)行抗感染對策。

參照組患者采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)探查結(jié)果，明確手術(shù)入路，于右側(cè)內(nèi)下緣2cm做手術(shù)切口，于視野下探查結(jié)石情況，借助取石鉗將結(jié)石取出;術(shù)中采用膽道造影明確結(jié)石殘留情況;借助生理鹽水進(jìn)行膽總管沖洗，留置膽總管行T管縫合，觀察有無滲漏后，自腹壁引出;術(shù)后給予患者敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療;于手術(shù)結(jié)束后2周，采用T管造影觀察有無結(jié)石殘留，拔出引流管。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄不同術(shù)式下術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間;依據(jù)術(shù)后造影檢查情況比對一次性結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0進(jìn)行假設(shè)校驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分布用（%）表達(dá)，卡方假設(shè)校驗(yàn)，計(jì)量資料分布用（x±s）表達(dá)，t樣本假設(shè)校驗(yàn)，P<0.05設(shè)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異基礎(chǔ)表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者結(jié)石清除率統(tǒng)計(jì)

試驗(yàn)組一次結(jié)石清除率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石誘發(fā)因素較多，與膽汁中膽固醇結(jié)晶形成及沉淀析出具有高度關(guān)聯(lián)，以急性腹痛、全身高熱為主要癥狀，對臨床治療時(shí)機(jī)要求較高，臨床多以外科手術(shù)為首選[6]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，多以傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)為主，聯(lián)合使用膽總管切開取石術(shù)，以提高結(jié)石清除率，但因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中暴露風(fēng)險(xiǎn)性較高，易導(dǎo)致術(shù)后切口感染等不良預(yù)后，影響患者手術(shù)療效[7]。

近年隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷優(yōu)化，以腹腔鏡、內(nèi)鏡為主微創(chuàng)技術(shù)于膽囊結(jié)石膽治療中取得較好療效反饋[8]，針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，采用ERCP聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)，借助高頻電刀，有效分離膽總管末端及乳頭括約肌[9]，經(jīng)由內(nèi)鏡探查下有效明確結(jié)石情況，可有效降低手術(shù)操作對周圍組織的影響，可有效提高取石成功率，廣泛適用于膽管結(jié)石、膽道末端良性狹窄等肝膽疾病治療中;手術(shù)操作簡單、微創(chuàng)，利于患者術(shù)后修復(fù)[10]，于ERCP術(shù)后1-2天，可依據(jù)其造影情況，聯(lián)合開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，通過三孔法建立腹腔下視野，經(jīng)由腹腔鏡反饋信息進(jìn)行手術(shù)操作，可有效控制術(shù)中出血量，充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，有效降低醫(yī)院性感染及急性胰腺炎等并發(fā)癥，因手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于患者修復(fù)[11-12]。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石清石率高，術(shù)后轉(zhuǎn)歸趨勢好，手術(shù)方案具有可行性。

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