基于內(nèi)控視角下的公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算體系建設(shè)

高萍

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;財務(wù)預(yù)算體系;構(gòu)建策略

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ?文獻標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）06-0097-03

財務(wù)預(yù)算管理體制在公立醫(yī)院經(jīng)歷多個變革階段的過程中逐漸趨向完善。如今在全新的社會形勢下，公立醫(yī)院財務(wù)管理模式要朝著更加規(guī)范化的方向轉(zhuǎn)變和發(fā)展，為了更好地適應(yīng)新背景下的財務(wù)管理模式，實現(xiàn)內(nèi)部管理水平的提升，有必要將內(nèi)控體系與財務(wù)預(yù)算管理模式進行有機融合。

一、基于內(nèi)部控制的公立醫(yī)院預(yù)算體系建設(shè)要點分析

（一）識別預(yù)算管理過程風(fēng)險

第一，預(yù)算編制風(fēng)險。主要是預(yù)算管理組織設(shè)置不合理;預(yù)算編制制定與考核環(huán)節(jié)流于形式;預(yù)算編制項目與范圍過于局限;預(yù)算編制程序不具有規(guī)范性;加之預(yù)算管理指標(biāo)體系不完整導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)缺乏合理性、準(zhǔn)確性。第二，預(yù)算執(zhí)行風(fēng)險。不遵循規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)與額度開展預(yù)算引發(fā)超出預(yù)算支出;未具體細分預(yù)算指標(biāo)導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行控制缺乏有效依據(jù)。第三，預(yù)算考核風(fēng)險[1]。沒有構(gòu)建預(yù)算績效評價機制，缺失了預(yù)算績效考核環(huán)節(jié)的預(yù)算控制效果被削弱;未合理界定考核主體與對象;考核指標(biāo)設(shè)置不全面;考核過程透明度不高，對考核結(jié)果公正性、權(quán)威性和客觀性造成了影響。

（二）確定預(yù)算控制要點

第一，預(yù)算編制階段控制要點。有必要結(jié)合醫(yī)院往年真實的年度收支數(shù)據(jù)分析，根據(jù)本年度發(fā)展計劃，最大化地將醫(yī)院本年度所有業(yè)務(wù)收支計劃都真實地反映出來;針對重要的專業(yè)性項目需要在預(yù)算編制環(huán)節(jié)通過事前立項評審，比如信息化項目、基建項目。第二，預(yù)算批復(fù)階段控制要點。成立專門的預(yù)算管理機構(gòu)并對應(yīng)制定合理的管理方法，將往年年度業(yè)務(wù)支出金額結(jié)合本年度業(yè)務(wù)規(guī)劃為參考和依據(jù)開展預(yù)算批復(fù)，可建立預(yù)算指標(biāo)追加機制來處理實際支出超出預(yù)算批復(fù)額度的情況[2]。第三，預(yù)算執(zhí)行階段控制要點。保證醫(yī)院會計核算與業(yè)務(wù)工作的統(tǒng)一性，發(fā)揮會計核算工作的作用，驗證并反饋預(yù)算批復(fù)和執(zhí)行工作。第四，預(yù)算考核階段控制要點。在各科室與部門績效考評指標(biāo)體系中納入預(yù)算考核結(jié)果。

二、全面預(yù)算管理存在的主要問題

（一）財務(wù)預(yù)算編制方法有待完善

部分公立醫(yī)院財務(wù)管理的預(yù)算編制方法不具操作性和科學(xué)性，絕大多數(shù)預(yù)算數(shù)據(jù)的形成都是以上一年執(zhí)行情況為準(zhǔn)做出略微的調(diào)增調(diào)減，這種預(yù)算方式準(zhǔn)確性不高。只有較少的公立醫(yī)院將“零基預(yù)算”模式應(yīng)用到了財務(wù)預(yù)算中，現(xiàn)有的預(yù)算編制較為松弛，且整個過程全員參與性不高，由于缺乏溝通而難以達成上下共識，究其根本原因就是缺乏有效的編制依據(jù)和評價方法。

（二）預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)有待健全

部分公立醫(yī)院是由財務(wù)科一個部門負(fù)責(zé)財務(wù)預(yù)算管理，其他相關(guān)科室很少參與，這種缺乏交流的預(yù)算管理方式容易脫節(jié)于實際業(yè)務(wù)活動，有明顯的主觀性和隨意性存在于預(yù)算編制中。另外，沒有與各科室工作計劃掛鉤的預(yù)算編制，導(dǎo)致各科室難以執(zhí)行具體的預(yù)算內(nèi)容和參考具體的績效考核指標(biāo)。沒有完整的管理組織結(jié)構(gòu)而是財務(wù)科一個部門單打獨斗，就會引起多個科室工作與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)偏移。

（三）預(yù)算管理執(zhí)行監(jiān)督有待強化

公立醫(yī)院在預(yù)算控制和制約作用下開展經(jīng)營活動是實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)的關(guān)鍵。不過當(dāng)前仍有一些公立醫(yī)院缺乏具有可行性的監(jiān)督管理機制應(yīng)用到財務(wù)預(yù)算管理中，沒有真實、完整地記錄預(yù)算執(zhí)行過程，所以難以充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用。

（四）受信息化水平限制預(yù)算管理業(yè)財融合程度不高

由于財務(wù)預(yù)算管理信息化程度不高，所以業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)相脫節(jié)，各個系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)無法交互共享，這在很大程度上制約了預(yù)算管理水平的提升。一是預(yù)算編制環(huán)節(jié)缺乏對歷史基礎(chǔ)數(shù)據(jù)系統(tǒng)性的分析，無法提供準(zhǔn)確的決策依據(jù);二是預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)傳遞時效性差;三是沒有圍繞決算數(shù)據(jù)形成標(biāo)準(zhǔn)性的對接評價指標(biāo)，忽視了預(yù)算效益評估。

（五）分項預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略方向不符

財務(wù)預(yù)算管理一定要結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營情況考慮，包括醫(yī)院年度戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃、建設(shè)重點、醫(yī)院外部環(huán)境等因素，這樣才能制訂具有科學(xué)性的完善財務(wù)預(yù)算管理計劃。不過，當(dāng)前有些公立醫(yī)院在預(yù)算編制環(huán)節(jié)中沒有很好地銜接分項預(yù)算與單位整體預(yù)算，兩者之間甚至存在嚴(yán)重脫節(jié)現(xiàn)象，主要是因為分項部門一味考慮自身利益，并未分析醫(yī)院長遠發(fā)展規(guī)劃，沒有站在一定高度去系統(tǒng)性地看問題，導(dǎo)致部門分項預(yù)算編制工作從一開始就背離了醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略方向。

三、基于內(nèi)控視角下的公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算體系構(gòu)建策略

（一）進一步完善編制與審批流程

請購與審批控制流程一直就是內(nèi)部控制的一個重要部分。關(guān)于編制流程和審批流程的完善，需要在具體實踐過程中立足于職能部門劃分預(yù)算經(jīng)費，以這種方式開展預(yù)算分級管理。比如，由醫(yī)院負(fù)責(zé)總預(yù)算管理，將部門預(yù)算做進一步細化，同時基于醫(yī)院財務(wù)收支的整體情況為基礎(chǔ)，在財務(wù)預(yù)算管理體制中納入每一個科室和行政部門，嚴(yán)格遵循“誰預(yù)算、誰編制”的工作原則[3]。在最終確定財務(wù)預(yù)算管理方案前要逐一分析以往每年預(yù)算執(zhí)行情況，再結(jié)合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀制定符合實際的科學(xué)財務(wù)預(yù)算方案。公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下要讀透每項醫(yī)改政策進而高效地完成財務(wù)預(yù)算管理工作。此外，有必要從預(yù)算綜合性角度開展預(yù)算編制，為了全方位管控財務(wù)預(yù)算，需要有效整合并分配醫(yī)院資源，強化醫(yī)院內(nèi)部各科室的協(xié)作能力。有關(guān)國家部門也要做好針對醫(yī)院預(yù)算編制流程的審核工作，加強監(jiān)督審批流程，最大化地避免預(yù)算收支不統(tǒng)一的情況。

（二）強化預(yù)算分析、預(yù)算評價反饋及應(yīng)用

一方面，完善定期反饋和分析機制，明確預(yù)算分析的關(guān)注重點。財務(wù)部門要定期（建議按月）向各責(zé)任部門反饋預(yù)算執(zhí)行情況，并支持明細數(shù)據(jù)的查詢和簡要分析，幫助責(zé)任部門逐步完善預(yù)算工作。同時，財務(wù)部門定期（建議按季度）向預(yù)算管理委員會匯報預(yù)算執(zhí)行情況，重點分析與醫(yī)院年度計劃直接相關(guān)的預(yù)算完成項目，對重點項目可要求由責(zé)任部門進一步闡述，并通過詳細的財務(wù)分析，支持醫(yī)院的政策調(diào)整和職能部門的措施調(diào)整。另一方面，建立預(yù)算分析和控制制度。由預(yù)算管理委員會負(fù)責(zé)預(yù)算分析制度的建立，預(yù)算執(zhí)行情況的統(tǒng)計與分析由相關(guān)管理科室和財務(wù)部門負(fù)責(zé)，綜合性的使用因素、比率、對比和平衡分析等方法，深度研究預(yù)算執(zhí)行現(xiàn)狀和發(fā)展?jié)摿Α︻A(yù)算執(zhí)行偏差問題的處理一定要客觀分析根本原因，最終改善措施的選擇與實施交由決策部門。

（三）實現(xiàn)數(shù)據(jù)協(xié)同共享，加強財務(wù)預(yù)算管理業(yè)財融合

近年來，科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化、信息化成為時代發(fā)展的潮流，為適應(yīng)時代的發(fā)展，公立醫(yī)院也應(yīng)在各方面的管理工作上實現(xiàn)信息化改革。業(yè)財融合是有效結(jié)合醫(yī)院財務(wù)和醫(yī)療業(yè)務(wù)，這樣有利于提升醫(yī)院資源配置的合理性。財務(wù)預(yù)算管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)性工作，既需要醫(yī)院財務(wù)部門參與，也需要相關(guān)業(yè)務(wù)部門的配合，財務(wù)部門要加強同其他部門之間的溝通交流從而落實預(yù)算計劃，最大化發(fā)揮預(yù)算管理的優(yōu)勢與作用。醫(yī)院財務(wù)人員在管理會計大勢所趨的背景下要“走出去”，與各大業(yè)務(wù)部門建立合作溝通關(guān)系，做到數(shù)據(jù)信息的及時傳遞。前移預(yù)算管控思想，在業(yè)務(wù)發(fā)生初始階段開始預(yù)算管控[6]。以耗材采購為例，財務(wù)預(yù)算部門基于和業(yè)務(wù)部門的溝通交流設(shè)置一個合理的預(yù)算管控額度，在正式采購前期階段就對支出合理性進行分析，前移預(yù)算執(zhí)行控制點到業(yè)務(wù)科室，每一項經(jīng)濟類事項都要歸于預(yù)算管理中，加強財務(wù)預(yù)算管理業(yè)財融合有助于促進預(yù)算管理精細化發(fā)展，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)長遠健康發(fā)展目標(biāo)。

（四）運用科學(xué)有效的預(yù)算編制方法

預(yù)算編制方法有很多，定期預(yù)算、零基預(yù)算、固定預(yù)算、增量預(yù)算和彈性預(yù)算等，每種預(yù)算編制方式都有不同的適用范圍和優(yōu)缺點，不可在財務(wù)預(yù)算編制環(huán)節(jié)單一的使用某種方法，要圍繞預(yù)算項目的業(yè)務(wù)需求選用相適應(yīng)的編制方法。一方面，收入預(yù)算編制始于預(yù)測每個科室業(yè)務(wù)量，基于科室往年業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)來分析科室后期發(fā)展，通過預(yù)測模型預(yù)測每個科室的門急診量和占用床的總?cè)諗?shù)，聯(lián)合預(yù)測的科室次均費用算出每個科室年度收入預(yù)算[7];另一方面，支出預(yù)算編制要著重分析各支出預(yù)算項目業(yè)務(wù)特征將其合理地劃分為變動成本、固定成本和混合成本。變動成本包含衛(wèi)生材料費、績效獎勵和藥品費等;固定成本包含洗滌費、設(shè)備維保費、物業(yè)費等，每項費用均嚴(yán)格按照合同執(zhí)行支付;混合成本包含水電費、人力費用和維修費等，最好基于往年執(zhí)行數(shù)據(jù)，綜合考慮預(yù)算項目支出比例、人員增減計劃、預(yù)算年度收入等因素。

（五）優(yōu)化財務(wù)預(yù)算管理考評體系

醫(yī)院績效考評內(nèi)容要納入預(yù)算執(zhí)行效果，通過建立并優(yōu)財務(wù)預(yù)算考評體系來有效結(jié)合財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)。以平衡計分卡為例，將預(yù)算考評指標(biāo)劃分為財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)與成長這四個維度。第一，財務(wù)維度是整個預(yù)算考評體系核心，成本收益率、人均門診費用、成本費用變動率和人均住院費用等是幾個主要考評指標(biāo);第二，客戶維度是促使公立醫(yī)院在日益激烈的醫(yī)療市場競爭背景下樹立以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，住院人次增長率、門急診人次增長率、病人投訴率、醫(yī)療糾紛賠償率等是主要考評指標(biāo);第三，內(nèi)部流程維度重要考核指標(biāo)為患者治愈率、病床使用率、工作效率等[8];第四，學(xué)習(xí)與成長維度的目標(biāo)在于關(guān)注醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，這是培養(yǎng)和保持核心競爭力的關(guān)鍵，課題研究、學(xué)術(shù)論文、職工培訓(xùn)時間等為主要考評指標(biāo)。在預(yù)算工作最后階段要將每個責(zé)任科室預(yù)算項目的預(yù)算數(shù)據(jù)和實際數(shù)據(jù)列出來，參考有關(guān)權(quán)重計算每個考評指標(biāo)得出一個綜合性結(jié)果，以此完成對每個科室的考評獎懲。優(yōu)化財務(wù)預(yù)算管理考評體系，有助于激發(fā)每個職工參與和完成預(yù)算目標(biāo)的積極性。

（六）加大財務(wù)預(yù)算管理的執(zhí)行力度

確保預(yù)算管理貫徹落實的關(guān)鍵在于執(zhí)行力度，因此公立醫(yī)院要高度關(guān)注財務(wù)預(yù)算管理執(zhí)行能力的強化。醫(yī)院對于獲得批復(fù)與認(rèn)可的預(yù)算要嚴(yán)格遵照相關(guān)規(guī)定按流程執(zhí)行，以有效的分級管理將預(yù)算管理責(zé)任落實到每個科室和個人，執(zhí)行不力時就要對科室或個人進行責(zé)任追究。關(guān)于經(jīng)費管理也同樣需要與之相對應(yīng)的審批制度進行約束，通過對審批權(quán)限的合理分配來最大化的發(fā)揮監(jiān)督作用。此外，公立醫(yī)院對財務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況還要進行定期對比分析，及時處理發(fā)現(xiàn)于執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題并總結(jié)經(jīng)驗，進一步提升預(yù)算實施的效率。對于預(yù)算執(zhí)行進度的分析和掌握還可以通過信息系統(tǒng)功能來實現(xiàn)，將醫(yī)院現(xiàn)有的每項資源進行有效整理，構(gòu)建完整的執(zhí)行平臺，并設(shè)置對應(yīng)的預(yù)警數(shù)據(jù)持續(xù)不斷地對其進行監(jiān)督和論證，還要科學(xué)合理地劃定執(zhí)行范疇。最后，還需要醫(yī)院財務(wù)管理人員詳細分析和檢查預(yù)算貫徹落實情況，評估預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，判斷執(zhí)行環(huán)節(jié)的順利性，將發(fā)現(xiàn)的問題匯總整理后及時上報，同時要采取對應(yīng)措施化解問題，提升執(zhí)行環(huán)節(jié)的規(guī)范性，通過預(yù)算執(zhí)行能力的提升來確保財務(wù)預(yù)算管理執(zhí)行力度。

結(jié)語

總而言之，公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下構(gòu)建財務(wù)預(yù)算管理體系勢在必行，這不僅符合新醫(yī)改發(fā)展要求，也符合內(nèi)部控制管理工作需要。在財務(wù)預(yù)算管理體系優(yōu)化中，要全面整合醫(yī)院現(xiàn)有的所有資源并對其進行嚴(yán)格控制和管理，確保財務(wù)預(yù)算管理體系的科學(xué)性，推動醫(yī)院長遠發(fā)展。在此過程中，要關(guān)注預(yù)算編制與審批流程的完善、預(yù)算方案的執(zhí)行力度、預(yù)算編制方法科學(xué)性、預(yù)算管理考評體系的構(gòu)建等內(nèi)容，全面提升財務(wù)預(yù)算管理效果，促進公立醫(yī)院健康發(fā)展。

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