淺談維生素D缺乏性佝僂病

葉贛輝

維生素D是一組脂溶性類(lèi)固醇衍生物，具有重要的生理功能。維生素D缺乏性佝僂病為缺乏維生素 D引起體內(nèi)鈣磷代謝異常， 導(dǎo)致生長(zhǎng)期的骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關(guān)的全身性慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病，是維生素D缺乏發(fā)展最為嚴(yán)重的階段。

血25-（OH）D水平對(duì)維生素D缺乏的診斷價(jià)值

血清（漿）25-（OH）D是膽固化醇和麥角骨化醇經(jīng)肝臟25-羥化酶作用后的衍生物。其在血中的濃度是反映機(jī)體維生素D代謝的重要指標(biāo)，也是反映維生素D 營(yíng)養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)。

對(duì)于血25-（OH）D理想水平尚有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，血25-（OH）D水平大于50 nmol/L，能預(yù)防繼發(fā)性高PTH血癥和堿性磷酸酶水平升高。目前建議兒童血25-（OH）D的適宜濃度為＞75 nmol/L。介于52.5～72.5 nmol/L 之間為維生素D不足；≤50 nmol/L為維生素D缺乏；≤12.5 nmol/L為維生素D嚴(yán)重缺乏；100～150 ng/ml為維生素D過(guò)量；150 ng/ml以上為維生素D中毒。

維生素D的補(bǔ)充方式

維生素D制劑以口服為主，劑量大小、療程長(zhǎng)短、單次或多次、途徑口服或肌注應(yīng)根據(jù)患兒具體情況而定。必須注意的是，維生素D缺乏的治療不僅僅是為了消除相關(guān)癥狀體征，還應(yīng)滿足身體所需。如口服困難或因腹瀉影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，肌注維生素D 15 萬(wàn)～30 萬(wàn)U，1個(gè)月后隨訪。如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮其他疾病；同時(shí)應(yīng)避免高鈣血癥、高鈣尿癥及維生素D過(guò)量。3個(gè)月后改為預(yù)防量。注意肌注給藥方法不宜用于嬰兒，因其沒(méi)有足夠的脂肪儲(chǔ)存維生素D，而且肌層薄、血管多， 注射維生素D的吸收差，可導(dǎo)致局部肌纖維損傷出血。

佝僂病的治療

佝僂病是維生素D缺乏的極端病例，發(fā)病高峰在3～18月齡，臨床表現(xiàn)包括一般非特異性癥狀、骨骼特征性改變和其他系統(tǒng)改變。佝僂病分為維生素D缺乏（亞臨床型佝僂?。┘芭R床型佝僂病。臨床型佝僂病又分為活動(dòng)早期、活動(dòng)期、恢復(fù)期、后遺癥期。

維生素D缺乏（亞臨床型佝僂病）

存在維生素D缺乏，但沒(méi)有明顯的骨骼或鈣代謝異常。25-（OH）D≤11 ng/L或27 nmol/L，無(wú)特征性臨床癥狀體征，或有非特異性神經(jīng)精神癥狀，如多汗、夜驚、易激惹等。亞臨床佝僂病如發(fā)生在新生兒期，表現(xiàn)為血鈣水平正常，25-（OH）D水平下降，血PTH，1，25-（OH）2 D、AKP濃度升高。

臨床型佝僂病

（1）活動(dòng)早期：癥狀表現(xiàn)為多汗、夜驚、不安，體征可有枕禿；生化提示25-（OH）D降低、AKP增高、鈣磷乘積降低；X線檢查正?；蜉p微改變。（2）活動(dòng)期：癥狀表現(xiàn)為多汗、夜驚、面色蒼白、肌無(wú)力，? 體征可有顱骨軟化、方顱、串珠肋、赫氏溝、雞胸、O型腿、X形腿；生化提示25-（OH）D降低、血磷、鈣均降低，AKP活 性更高；X線檢查顯示臨時(shí)鈣化帶消失、骨骺端毛刷狀。（3）恢復(fù)期：癥狀表現(xiàn)為多汗、夜驚、不安，體征好轉(zhuǎn)，不再惡化，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；生化提示25-（OH）D、血磷、血鈣、AKP趨向正常；X線檢查顯示臨時(shí)鈣化帶恢復(fù)。（4）后遺癥期：上述癥狀完全消失，遺留骨骼畸形，生化檢查完全正常，X線呈治愈型改變。

臨床型佝僂病按照嚴(yán)重程度，分為輕度、中度和重度。（1）輕度：多汗、夜驚、不安，X線見(jiàn)干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊，有較明顯的骨骼體征，如雞胸、赫氏溝、顱骨軟化、枕禿、輕度串珠肋，其他系統(tǒng)改變不明顯。（2）中度：多汗、夜驚、不安、方顱、枕禿、串珠肋，前囟閉合延遲、輕度貧血、? 肌肉韌帶松弛；X 線見(jiàn)典型的活動(dòng)性佝僂病改變及嚴(yán)重的骨骼畸形。（3）重度： 除上述癥狀及骨骼改變更加明顯外，胸廓和下肢畸形更重，生長(zhǎng)發(fā)育受影響，生長(zhǎng)落后，貧血更明顯， 肌肉韌帶更松弛，運(yùn)動(dòng)、免疫功能低下；X線見(jiàn)典型的活動(dòng)性佝僂病改變及嚴(yán)重的骨骼畸形。

維生素D缺乏性手足搐搦癥

維生素D缺乏性手足搐搦癥是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)疾病之一，患兒往往有佝僂病的神經(jīng)精神興奮癥狀，如多汗、易驚、易激惹、煩躁、睡眠不安等；還可出現(xiàn)面神經(jīng)征、腓反射陽(yáng)性、陶瑟征陽(yáng)性。此病多見(jiàn)于冬春季節(jié)、日照不足、感染、發(fā)熱、饑餓時(shí)。

維生素D缺乏性手足搐搦癥首先要看是否出現(xiàn)驚厥或手足搐搦，嬰兒以驚厥最關(guān)鍵。有連續(xù)幾次驚厥而無(wú)傳染病癥狀與體征，首先考慮本病。結(jié)合血清游離鈣降低（總血鈣＜1.75～1.88 mmol/L，離子鈣＜1.0 mmol/L），應(yīng)高度懷疑。值得注意的是，有的患兒雖然總血鈣正常，也不能輕易排除維生素D缺乏性手足搐搦癥的診斷，因總血鈣不能代表血中離子鈣。而25-（OH）D明顯降低對(duì)佝僂病診斷有一定價(jià)值。

診斷該病首先應(yīng)做好驚厥的鑒別。 在新生兒時(shí)期，要特別注意產(chǎn)傷、先天性疾病及感染等因素，需與各種急性病發(fā)作時(shí)的腦癥狀、腦炎、腦膜炎嬰兒痙攣癥、低血糖等鑒別；兒童期還需增加與癲癇、甲狀旁腺功能低下的鑒別。此外還有喉部梗阻和手足搐搦相關(guān)疾病鑒別診斷。

維生素D缺乏性手足搐搦癥急救處理

因驚厥可致患兒呼吸停止，喉痙攣更危險(xiǎn)，因此維生素D缺乏性手足搐搦癥的治療首先是急救，消除驚厥或喉痙攣等危險(xiǎn)癥狀。國(guó)外常用抗驚厥藥物是勞拉西潘，國(guó)內(nèi)常用的是安定或咪達(dá)唑侖。保持呼吸道通暢，治療喉痙攣時(shí)則先將患兒舌尖扯出，必要時(shí)氣管插管；同時(shí)迅速補(bǔ)充鈣劑，不可因等待血鈣測(cè)定而延遲鈣療法。將葡萄糖酸鈣由靜脈注入，每天1～3次，必要時(shí)連續(xù)2～3 d，若痙攣停止，即改成口服鈣劑。要強(qiáng)調(diào)的是，靜脈注射葡萄糖酸鈣時(shí)，必須應(yīng)用小針頭，以等量生理鹽水或10%葡萄糖注射液稀釋1～2倍，然后緩慢注入，時(shí)長(zhǎng)在10 min或更久。如果靜脈注射速度太快，大量鈣劑將會(huì)由尿排出，導(dǎo)致療效降低；同時(shí)還可因暫時(shí)性血鈣過(guò)高而致心臟傳導(dǎo)阻滯， 甚至發(fā)生意外，建議在注射時(shí)進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)。鈣劑切勿皮下注射或肌肉注射，否則會(huì)導(dǎo)致皮膚硬腫及腐爛、壞死等。有學(xué)者建議在注射葡萄糖酸鈣時(shí)，口服氯化鈣以增強(qiáng)療效，待驚厥停止后，口服維生素D治療。