新形勢(shì)下對(duì)公立醫(yī)院資金管理問(wèn)題的討論

郝森 北京懷柔醫(yī)院

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，公立醫(yī)院發(fā)展方式應(yīng)從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，旨在提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。隨著醫(yī)療改革的不斷深化，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)日益凸顯，一些科室的設(shè)置和作用很大程度上是公益性質(zhì)的，加上私立醫(yī)院的數(shù)量日益增多，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)壓力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不斷增加。在這種情況下，公立醫(yī)院就需要加強(qiáng)并提升資金管理水平，為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和進(jìn)一步發(fā)展提供保障。而在實(shí)際工作中，公立醫(yī)院資金管理方面還存在很多問(wèn)題，就必須采取更加完善的資金管理措施，以保障醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院加強(qiáng)資金管理的意義

（一）有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)

一個(gè)機(jī)構(gòu)設(shè)立的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)其價(jià)值，而公立醫(yī)院的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)其社會(huì)價(jià)值。提供醫(yī)療服務(wù)、保障來(lái)醫(yī)院就診人員的身體健康是公立醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)目標(biāo)，其根本性質(zhì)是公益的，通過(guò)醫(yī)院資金管理，保證收支的合法性和合理性，努力做好并不斷完善成本核算和成本控制，確保資金使用的效率和效益，保證公立醫(yī)院踐行好社會(huì)服務(wù)目標(biāo)。

（二）有利于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)

作為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院的資金來(lái)源主要是對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)，范圍相當(dāng)有限。不僅要保障日常運(yùn)營(yíng)，又要對(duì)各種物品的采購(gòu)及物業(yè)維修保養(yǎng)等等一系列工作做好計(jì)劃。這些因素都促使醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)資金的管理，提高資金的使用效率，才能保障公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。

（三）有利于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步

一直以來(lái)，一家醫(yī)院吸引患者前去就醫(yī)的原因，都是這家醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，此項(xiàng)因素也直接影響著醫(yī)院在百姓心中的形象和地位。要提升醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院對(duì)人才的培養(yǎng)和學(xué)科的建設(shè)無(wú)疑是重中之重，而這一系列的工作都需要資金的支持。醫(yī)院應(yīng)保證此項(xiàng)資金的專項(xiàng)性，?？顚Ｓ茫龊庙?xiàng)目督辦，保證資金使用效益，是醫(yī)療技術(shù)得以提高的保障。

二、公立醫(yī)院資金管理存在的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)科室對(duì)收費(fèi)崗位監(jiān)管不嚴(yán)

對(duì)于每天收入大量現(xiàn)金的門診、住院收費(fèi)窗口，如何日清日結(jié)，將資金風(fēng)險(xiǎn)降至最低是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)科室應(yīng)著重考慮的問(wèn)題。而現(xiàn)實(shí)工作中，這些崗位工作流程中不規(guī)范的地方往往會(huì)被忽略，對(duì)現(xiàn)金收費(fèi)崗位監(jiān)管不嚴(yán)。比如有些醫(yī)院每月末或下月初才會(huì)催促收費(fèi)人將整月所收到的現(xiàn)金交齊，由于監(jiān)管不嚴(yán)，在這期間很容易出現(xiàn)公款被挪用等現(xiàn)象。

（二）現(xiàn)金的日常管理流程不規(guī)范

門診收費(fèi)和住院押金的收取等，是公立醫(yī)院日常現(xiàn)金流入的主要來(lái)源。在一些公立醫(yī)院中，時(shí)常出現(xiàn)這樣的情況：崗位職權(quán)交叉，缺乏規(guī)范的崗位職權(quán)劃分，從而容易出現(xiàn)私自挪用公款等資金舞弊行為。

（三）關(guān)鍵崗位管理制度不健全

在很多公立醫(yī)院的內(nèi)控制度中，并沒(méi)有明確規(guī)定門診收費(fèi)、住院收費(fèi)等重點(diǎn)崗位具體輪崗的周期，而醫(yī)院每天都有大量現(xiàn)金流入，這些崗位長(zhǎng)期由固定人員擔(dān)任，在一定程度上助長(zhǎng)了舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，給醫(yī)院帶來(lái)了資金和聲譽(yù)等多方面的損失。其原因就是醫(yī)院對(duì)于關(guān)鍵崗位缺乏健全的內(nèi)部控制機(jī)制，從而造成了管理上的缺失；此類重點(diǎn)崗位往往只要持有會(huì)計(jì)相關(guān)證書即可上崗，使得很多財(cái)務(wù)人員并非財(cái)務(wù)相關(guān)專業(yè)出身，其中很可能出現(xiàn)偏離財(cái)務(wù)職業(yè)道德的人員，在一定程度上影響了醫(yī)院資金管理工作的正常和有效地開展。

（四）對(duì)于資金管理相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱

公立醫(yī)院相比私立、民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院是納入財(cái)政預(yù)算管理的單位，極少出現(xiàn)因管理不當(dāng)?shù)仍蛑率贯t(yī)院倒閉的情況，此種政策下，使管理層缺乏對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的危機(jī)意識(shí)和對(duì)資金管理的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。公立醫(yī)院主要資金來(lái)源為門診和住院等患者的醫(yī)療收費(fèi)和上級(jí)財(cái)政撥款這兩個(gè)渠道。其一，隨著醫(yī)保政策改革、疫情形勢(shì)復(fù)雜等影響，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入從之前的穩(wěn)定增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的收入不穩(wěn)定和不可預(yù)測(cè)。而公立醫(yī)院主要資金來(lái)源就是醫(yī)保款，醫(yī)保資金的撥付需要通過(guò)上級(jí)若干部門的層層審核，時(shí)滯現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，使醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大幅度提高，但很多公立醫(yī)院缺乏有效應(yīng)對(duì)資金風(fēng)險(xiǎn)的方法，這就給醫(yī)院資金管理帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)；其二，一些公立醫(yī)院對(duì)于財(cái)政撥款的管理和對(duì)政策落實(shí)的督辦不到位；其三，公立醫(yī)院時(shí)常遇到一些急需搶救但臨時(shí)聯(lián)系不到家屬，或者家屬在場(chǎng)但因情況緊急無(wú)法及時(shí)全額繳納醫(yī)療費(fèi)用的危重癥患者，對(duì)此類患者的醫(yī)療費(fèi)用追繳存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。這些都是直接導(dǎo)致醫(yī)院資金利用效率低、資金使用途徑偏差和醫(yī)院資金完整性等管理風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因。

（五）新興支付方式帶來(lái)的資金管理方面的挑戰(zhàn)

在IT技術(shù)飛速發(fā)展和智能手機(jī)廣泛普及的今天，微信、支付寶等電子支付手段日漸成為大眾選擇的第一付費(fèi)方式。公立醫(yī)院站在方便患者的角度，也會(huì)引入電子支付方式，除收費(fèi)窗口外，自助繳費(fèi)機(jī)的運(yùn)用也是越發(fā)普及。這些支付方式的應(yīng)用對(duì)公立醫(yī)院的資金管理工作提出了新的要求。比如：在收費(fèi)窗口，電子支付方式需要患者手機(jī)端個(gè)人賬戶通過(guò)銀行提供的POS機(jī)支付到醫(yī)院賬戶，其間可能發(fā)生機(jī)具故障等不可預(yù)知的情況，導(dǎo)致收費(fèi)員對(duì)此筆收入入賬與否不得而知；同樣的情況發(fā)生在自助繳費(fèi)機(jī)上，可能會(huì)出現(xiàn)銀行已收而醫(yī)院HIS系統(tǒng)未收的情況，醫(yī)院需要再次從患者收取此筆交易的金額，而之前那筆則需與銀行進(jìn)行對(duì)賬，確認(rèn)重復(fù)收取后，再將費(fèi)用退還給患者。所以，做好HIS系統(tǒng)與各支付平臺(tái)的往來(lái)核對(duì)，完善收費(fèi)與退費(fèi)的流程是公立醫(yī)院資金管理面臨的挑戰(zhàn)。

三、公立醫(yī)院資金安全管理的優(yōu)化方案

（一）深化認(rèn)知，強(qiáng)化資金日常管理

在醫(yī)改制度不斷推進(jìn)的今天，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式也隨之發(fā)生了很大變化，上級(jí)單位也通過(guò)經(jīng)濟(jì)管理年等活動(dòng)倡導(dǎo)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。這種情況下，公立醫(yī)院管理層需要加強(qiáng)對(duì)資金管理的重要性的認(rèn)知，并從起初的粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，鼓勵(lì)全員參與到資金管理工作中，保證該理念落實(shí)到各個(gè)涉及資金的科室人員的思想中。同時(shí)需要建立完善的資金管理體系，不斷從先進(jìn)的資金管理案例中獲取相關(guān)知識(shí)，借助信息技術(shù)不斷引領(lǐng)公立醫(yī)院逐步走向高質(zhì)量發(fā)展之路。

（二）加強(qiáng)制度建設(shè)

每一項(xiàng)工作的開展都離不開制度的指導(dǎo)與約束，資金管理更是要落到實(shí)處，需要制度的細(xì)化與規(guī)范。在制定制度的過(guò)程中，要具體和明確所涉及的各項(xiàng)工作，具體到資金管理的范圍和意義，明確每一個(gè)參與者的職責(zé)、負(fù)責(zé)人的義務(wù)等。而且制度制定的過(guò)程，也是在實(shí)際工作中反復(fù)實(shí)踐并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程，最終確定的各項(xiàng)條款都應(yīng)該落實(shí)到事、落實(shí)到人。在瞬息萬(wàn)變的今天，制度也應(yīng)隨著時(shí)代的變化而變化，定期對(duì)制度進(jìn)行必要的修訂，也是加強(qiáng)制度建設(shè)中不可或缺的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

（三）規(guī)范資金管理流程

公立醫(yī)院對(duì)資金日常管理需建立在規(guī)范的制度基礎(chǔ)上，而規(guī)范的制度基礎(chǔ)離不開系統(tǒng)、科學(xué)的資金管理流程，以實(shí)現(xiàn)資金管理的系統(tǒng)化與資金使用效率的最大化，從而為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。

1.公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)不相容崗位相分離制度，根據(jù)職責(zé)的不同對(duì)各個(gè)崗位進(jìn)行合理并且清晰的劃分。將責(zé)任落實(shí)到人，使會(huì)計(jì)、出納、收費(fèi)員等財(cái)務(wù)相關(guān)崗位工作人員能夠相互監(jiān)督、相互制衡；

2.醫(yī)院應(yīng)規(guī)范日常支出及存現(xiàn)的審批及處理流程，在收支的各個(gè)環(huán)節(jié)中做出嚴(yán)格約束，如與銀行款車做好現(xiàn)金業(yè)務(wù)的相關(guān)交接登記，日清日結(jié)，杜絕坐支、挪用現(xiàn)金等情況的發(fā)生。支出方面應(yīng)建立健全醫(yī)院的審批制度，各個(gè)審核崗在合同相關(guān)條款、涉及資金支付方面做好嚴(yán)格把關(guān)，最大程度規(guī)避支付過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院資金的流失；

3.醫(yī)院出納人員應(yīng)定期與銀行進(jìn)行對(duì)賬，以確保賬賬相符、賬實(shí)相符。財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人需強(qiáng)化監(jiān)督力度，定期或不定期對(duì)財(cái)務(wù)賬進(jìn)行檢查，并對(duì)資金管理部門員工進(jìn)行日常工作方面的相關(guān)考核。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)充分發(fā)揮作用，對(duì)一段時(shí)間內(nèi)的賬務(wù)進(jìn)行檢查，結(jié)合各部門的預(yù)算完成率，綜合考評(píng)相關(guān)部門的預(yù)算完成情況并對(duì)其業(yè)務(wù)流程做深入透徹的了解，全方位以保證資金的安全和完整性。

以一家公立醫(yī)院為例，該醫(yī)院門診收費(fèi)處以月為單位進(jìn)行現(xiàn)金清繳結(jié)賬，上交的現(xiàn)金金額以信息系統(tǒng)所統(tǒng)計(jì)報(bào)表為準(zhǔn)，其間很少有本單位財(cái)務(wù)人員對(duì)收費(fèi)員的賬目進(jìn)行盤點(diǎn)，也沒(méi)有相應(yīng)的定期輪崗制度，很多收費(fèi)人員已在原崗位工作7-10余年不等。且當(dāng)時(shí)該醫(yī)院以現(xiàn)金為主要收款方式，年初（很多患者年初醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)不夠，大多要按原價(jià)交齊醫(yī)藥費(fèi)）時(shí)一個(gè)收費(fèi)窗口一天就可以收到6-10余萬(wàn)元的現(xiàn)金。因長(zhǎng)期在本崗位工作，月中又沒(méi)有清繳現(xiàn)金的監(jiān)督機(jī)制，個(gè)別員工就打起了挪用公款的主意，曾挪用金額5-10余萬(wàn)元不等，這種情況是在財(cái)務(wù)部門到收費(fèi)處按結(jié)賬報(bào)表金額盤點(diǎn)個(gè)人現(xiàn)金時(shí)發(fā)現(xiàn)的。從以上案例我們可以看出，要做好資金管理，保證醫(yī)院資金的安全性和完整性，資金在醫(yī)院流轉(zhuǎn)流程的科學(xué)性和相關(guān)制度的合理性是至關(guān)重要的。前面提到，收費(fèi)窗口的賬目應(yīng)日清日結(jié)，應(yīng)分給每一個(gè)收費(fèi)員固定額度的周轉(zhuǎn)金（視醫(yī)院業(yè)務(wù)而定，這里假設(shè)每人5000元），以此與收費(fèi)處班組長(zhǎng)兌換零錢用，收費(fèi)員每日按時(shí)在信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)賬并按報(bào)表金額上交，由收費(fèi)處會(huì)計(jì)匯總統(tǒng)計(jì)現(xiàn)金上交情況并與銀行押款車做好交接記錄?？茖W(xué)的流轉(zhuǎn)和必要的制度要求，可以保障醫(yī)院資金的安全和完整性，不相容崗位相分離也可以使財(cái)務(wù)相關(guān)工作崗位間做到互相監(jiān)督與制衡。另外，醫(yī)院的收費(fèi)崗位有住院和門診兩種窗口，兩組人員可以實(shí)行定期輪崗制，以最大限度地減少舞弊行為的發(fā)生。

（四）謹(jǐn)防資金管理風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院資金管理效率

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景下，公立醫(yī)院要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中尋求更好的發(fā)展，又要兼顧其公益性，就應(yīng)該更加關(guān)注醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)并充分發(fā)揮資金運(yùn)行的效率，這就要求醫(yī)院管理層緊密關(guān)注醫(yī)改政策的動(dòng)向來(lái)制定戰(zhàn)略目標(biāo)，提高資金管理效率。而提高資金管理效益的前提，就是要重視醫(yī)院的資金管理，防范資金風(fēng)險(xiǎn)。

1.公立醫(yī)院可以效法企業(yè)管理，通過(guò)事前、事中和事后三個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行資金管理，即：事前預(yù)算，事中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)和事后總結(jié)。事前預(yù)算意識(shí)：參與預(yù)算的科室需要根據(jù)本科室以往業(yè)務(wù)情況，預(yù)測(cè)相關(guān)物資的需求量制定預(yù)算，利用對(duì)醫(yī)療趨勢(shì)發(fā)展的敏感度，做出相對(duì)科學(xué)的籌劃，合理利用資金；事中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)意識(shí)：醫(yī)院管理層要事先制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案，并傳達(dá)到每一名員工，在此過(guò)程中提高員工的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和應(yīng)對(duì)意識(shí)，特別是在面對(duì)突發(fā)的情況時(shí)，更要有靈活的應(yīng)對(duì)方案，事后總結(jié)意識(shí)。要求醫(yī)院管理層對(duì)資金使用結(jié)果制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，定期召開相關(guān)會(huì)議，通過(guò)各科管理層與員工之間交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)相互學(xué)習(xí)和總結(jié)提高資金管理的效益。

2.在支出方面，醫(yī)院可以利用預(yù)算軟件等信息系統(tǒng)，制定嚴(yán)格的資金審批流程，嚴(yán)格把控醫(yī)院資金的流向和用途并定期進(jìn)行分析總結(jié)。根據(jù)國(guó)家最新出臺(tái)的資金管理規(guī)定，定期或不定期召開研討會(huì)，下達(dá)新政策、新要求，并在審批過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)跟進(jìn)資金管理可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，不斷完善有關(guān)資金管理的措施和考核制度。

（五）合理應(yīng)對(duì)醫(yī)療欠款行為

公立醫(yī)院雖然要尋求高質(zhì)量發(fā)展之路，但其本身是具有公益性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，面對(duì)危重癥患者必須及時(shí)施救。但在此過(guò)程中，不免會(huì)遇到一些醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)象，公立醫(yī)院雖然是納入財(cái)政撥款范圍的單位，維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)還是需要一定數(shù)額的自有資金，所以醫(yī)院應(yīng)盡量將這些欠款追回，最大限度保證醫(yī)院資金的完整性。醫(yī)院應(yīng)有針對(duì)性地訂立醫(yī)療欠費(fèi)追繳流程，明確醫(yī)療欠費(fèi)的審批、登記和追繳崗位職責(zé)。面對(duì)需要搶救但暫時(shí)無(wú)法籌到足夠錢款的患者及家屬，應(yīng)讓患者或家屬在欠費(fèi)登記表上簽字，以便日后據(jù)此完成該患者醫(yī)療欠費(fèi)的催繳工作。而對(duì)于沒(méi)人管又沒(méi)有錢的患者，救治前應(yīng)向相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)申報(bào)。

（六）加強(qiáng)醫(yī)院成本管理

在成本管理方面，當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院的成本管理還不夠細(xì)化。要做好成本管理，就要先設(shè)立科學(xué)合理的相關(guān)成本數(shù)據(jù)指標(biāo)，以此為目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)決定各科的努力方向，只有確立了明確的成本目標(biāo)，各項(xiàng)工作才能有的放矢地開展。例如，某醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科在年初時(shí)設(shè)定耗材醫(yī)療比指標(biāo)（耗材醫(yī)療比=耗材金額/醫(yī)療收入），該指標(biāo)的制定依據(jù)是以上一年度數(shù)據(jù)作為參考，均衡各科的完成情況，再以歷史經(jīng)驗(yàn)對(duì)新的一年的耗材及醫(yī)療收入進(jìn)行科學(xué)的預(yù)測(cè)，最后得出新一年的耗材醫(yī)療比指標(biāo)。該指標(biāo)的作用就是給各科醫(yī)療過(guò)程中的行為進(jìn)行約束，如某一個(gè)月未達(dá)成預(yù)定指標(biāo)，則科室需要查找原因并改正。如一些耗材的耗費(fèi)是不必要的，那么就要將相關(guān)注意事項(xiàng)傳達(dá)到涉及該耗材操作的所有人員，以避免下一次的浪費(fèi)；預(yù)定指標(biāo)的作用還體現(xiàn)在醫(yī)院應(yīng)積極尋找有相關(guān)耗材供應(yīng)資質(zhì)而價(jià)格更優(yōu)的供應(yīng)商，從而降低耗材采購(gòu)成本。這些舉措都可以提高醫(yī)院資金的使用效益，花更少的錢，獲取更大的收益。所以公立醫(yī)院要努力將資金用在刀刃上，將資金的管理做到更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。

四、結(jié)語(yǔ)

新形勢(shì)下，公立醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境發(fā)生了較大的改變，與此同時(shí)，對(duì)醫(yī)院資金管理提出了更高的要求。前已述及，公立醫(yī)院的資金管理是醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)，體現(xiàn)在醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，是所有醫(yī)療業(yè)務(wù)得以有序開展的基礎(chǔ)所在。為提高公立醫(yī)院資金的安全性、完整性和使用的效益性，就必須進(jìn)行科學(xué)有效的管理，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的支持和保證，從而推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。