基于圓運(yùn)動(dòng)理論運(yùn)用加味白頭翁湯治療潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱型臨床研究

余利華，楊東杰，趙 輝

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214122）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）是發(fā)生在結(jié)直腸的病因不明的慢性非特異性的炎癥性疾?。?］。該病病程長、遷延難愈、復(fù)發(fā)率高，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便［2］。中醫(yī)將UC 歸屬于“下利”“久痢”“腸癖”“休息痢”“泄瀉”等疾病范疇，其發(fā)病與外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)，脾胃虧虛等因素有關(guān)［3］。大腸濕熱證是本病臨床常見證型，多從清腸化濕、調(diào)氣和血著手施治。民國時(shí)期著名醫(yī)家彭子益先生繼承并發(fā)展了古中醫(yī)學(xué)，即圓運(yùn)動(dòng)理論。該理論認(rèn)為肝木不能左升郁而化熱下陷脾土之中，肝木克脾土，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)生，蘊(yùn)積于腸道之中，從而出現(xiàn)腸道濕熱證，故治療當(dāng)從肝脾著手［4］。圓運(yùn)動(dòng)理論提倡從氣機(jī)升降來辨治疾病，為UC 的治療提供了一種新的辨治方法。本文是依據(jù)中醫(yī)學(xué)圓運(yùn)動(dòng)理論對(duì)經(jīng)方白頭翁湯進(jìn)行辨證加味，觀察其治療UC 的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年11 月1 日至2020 年12月31 日在江南大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院的輕中度潰瘍性結(jié)腸炎患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組30例。治療組男14例，女16例；年齡20～66（43.6±11.8）歲；病程12～47（25.5±9.2）個(gè)月；對(duì)照組男17 例，女13例，年齡18～68（44.2±12.2）歲；病程 13.6～46（24.8±8.6）個(gè)月。兩組年齡性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》［5］。UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上做出診斷：①有腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重等臨床表現(xiàn)；②腸鏡可見潰瘍呈連續(xù)性分布或彌漫性分布；③病理檢查見固有膜內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤，隱窩結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，黏膜有糜爛或淺潰瘍和肉芽組織。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》［6］，辨為大腸濕熱證。主癥：①腹瀉，便下黏液膿血；②腹痛；③里急后重。次癥：①肛門灼熱；②腹脹；③小便短赤；④口干；⑤口苦。舌脈：①舌質(zhì)紅，苔黃膩；②脈滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②辨證屬大腸濕熱者；③病情分期為輕度、中度活動(dòng)期；④年齡18～75歲；⑤患者知情同意，自愿參加本研究。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差者；②處于哺乳期和妊娠期者；③病情分期為重度者，或合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等臟器疾病，嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重精神類疾病患者；④感染性疾病者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 美沙拉嗪緩釋顆粒（法國愛的發(fā)制藥集團(tuán)生產(chǎn)，規(guī)格：每袋500 mg，藥品準(zhǔn)字號(hào)：H2004072），每次1 g，每日4次，進(jìn)餐時(shí)用白開水送服。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味白頭翁湯口服。中藥組方：白頭翁10 g，秦皮10 g，黃柏5 g，黃連5 g，白芍15 g，柴胡10 g，木香10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，三七粉6 g（沖服），炙甘草6 g（中藥飲片均來自江陰天江藥業(yè)有限公司，批號(hào)為20181012）。每日 1 劑，砂鍋煎湯取藥汁 400 ml，均分早晚兩次溫服（三七粉沖服）。兩組療程均為8周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 腸鏡黏膜Baron 積分 分別于治療前及治療末行腸鏡檢查，依據(jù)Baron 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行黏膜情況評(píng)分。①黏膜正常，記0 分；②輕度異常：腸鏡表現(xiàn)為黏膜血管紋理不清，充血但無出血，記1 分；③中度異常：黏膜呈顆粒樣改變，接觸易出血，記2分；④重度異常：黏膜有潰瘍和自發(fā)性出血，記3分。

1.7.2 癥狀緩解率評(píng)價(jià) 采用Sutherland 疾病活動(dòng)指數(shù)（DAI）［8］來計(jì)算各組患者的緩解率，≤2 分則可評(píng)價(jià)為癥狀緩解。見表1。

表1 Sutherland疾病活動(dòng)指數(shù)表

1.7.3 炎癥指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA法）測(cè)定兩組患者治療前后外周血C反應(yīng)蛋白（CRP）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）的含量。

1.8 證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定［9］。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.9 安全性評(píng)價(jià) 對(duì)兩組患者治療期間肝腎功能及服藥期間出現(xiàn)的惡心嘔吐等副反應(yīng)進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用Ridit分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 中醫(yī)證候療效總有效率治療組為96.7%，對(duì)照組為80.0%，治療組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后腸鏡黏膜變化情況比較 兩組治療后Baron 積分較治療前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后兩組Baron 積分比較差異亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腸鏡黏膜Baron積分比較 （分，）

表3 兩組治療前后腸鏡黏膜Baron積分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

治療后積分1.99±0.71①②2.62±0.72①組 別治療組對(duì)照組n 30 30治療前積分6.82±0.96 6.73±0.93

2.3 兩組癥狀緩解率的比較 兩組患者在治療8周后，按照Sutherland 疾病活動(dòng)指數(shù)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果觀察組患者有26例癥狀緩解，癥狀緩解率為86.7%，對(duì)照組有17例緩解，癥狀緩解率為56.7%，治療組的緩解率較對(duì)照組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.65，P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血清CRP、ESR 水平比較 兩組治療后的CRP、ESR 水平和治療前相比均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的CRP、ESR 水平較對(duì)照組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清CRP、ESR水平比較 （）

表4 兩組治療前后血清CRP、ESR水平比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n治療組30對(duì)照組30時(shí) 間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）15.21±5.13 3.24±1.51①②14.78±4.65 5.92±2.21①ESR（mm/h）19.66±5.45 6.51±2.48①②19.16±5.39 10.02±3.43①

2.5 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者治療期間肝腎功能等指標(biāo)均無明顯異常，且藥物干預(yù)后無明顯不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討 論

UC 發(fā)病原因尚未完全明晰，目前考慮與社會(huì)環(huán)境、腸道微生態(tài)、自身免疫以及遺傳易感等有關(guān)［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)UC 的治療缺乏長期有效的藥物，常用藥有激素、氨基水楊酸類、免疫抑制劑及生物制劑等［11-12］，但多數(shù)藥物不良反應(yīng)較多，部分可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。生物制劑價(jià)格較高，大部分患者無法承受，難以推廣應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)通過對(duì)UC 進(jìn)行辨證施治，不良反應(yīng)少，療效滿意，復(fù)發(fā)率低，故被越來越多地應(yīng)用于UC 的臨床治療?！端氖バ脑础份d“痢家肝脾濕陷，脂血郁腐，法當(dāng)燥濕疏木”，當(dāng)代中醫(yī)多考慮本病與脾肝腎三個(gè)臟器關(guān)系密切，且受濕熱影響［13］。

圓運(yùn)動(dòng)理論傳承了黃元御“中氣旋轉(zhuǎn)，升降回環(huán)”的思想，闡述了“軸輪旋轉(zhuǎn)的圓運(yùn)動(dòng)”氣化觀。彭子益使用了通俗易懂的語言闡明了生命運(yùn)動(dòng)規(guī)律和中醫(yī)治病原理。余利華等［14］運(yùn)用圓運(yùn)動(dòng)理論自擬化肝健脾湯聯(lián)合美沙拉嗪治療UC，結(jié)果提示患者臨床癥狀及內(nèi)鏡下表現(xiàn)顯著改善，血清炎癥因子水平明顯降低，表明圓運(yùn)動(dòng)理論具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究中的加味白頭翁湯是在圓運(yùn)動(dòng)理論指導(dǎo)下，在經(jīng)方白頭翁湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加味后精心配伍的方劑。該方本為腸道濕熱證UC 所設(shè)，實(shí)從腸道濕熱證產(chǎn)生的根本原因，即肝木不能左升下陷脾土，木郁化火，與脾不運(yùn)化所產(chǎn)生的濕邪相合而成腸道濕熱證著手，全方旨在疏肝理脾治本，使輪軸并運(yùn)，氣機(jī)得以圓運(yùn)動(dòng)，氣機(jī)調(diào)暢，脾土運(yùn)化，濕熱自然得除。方中白頭翁清肝瀉火、涼血止痢，柴胡疏肝解郁，使肝木左升，兩者共為君藥；肝木克脾土，脾不運(yùn)化而生濕，故用蒼術(shù)燥濕健脾、茯苓淡滲利濕以健脾，使脾得以左升；秦皮苦寒入肝膽大腸經(jīng)，助白頭翁清肝火；白芍苦酸微寒，柔肝降膽，止瀉痢腹痛，助肝左升?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》謂“甲木降則乙木升，故用白芍降甲木”，此四藥共為臣；黃連、黃柏苦寒，清腸道濕熱以治標(biāo)，黃連有抗炎、抗氧化、促進(jìn)潰瘍愈合的作用［15］；陳皮苦溫降肺胃之氣，其提取物D-檸檬烯能抑制炎癥因子核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等的表達(dá)［16］，木香辛苦溫，理氣和胃使胃氣右降；三七活血化瘀以療膿血便，此即《素問病機(jī)氣宜保命集》“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”之理，共為佐，恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降的圓運(yùn)動(dòng)；甘草甘平，益氣健脾，助脾左升，與白芍相配，既起到調(diào)和諸藥作用，又能緩急止痛，共為佐使藥。綜合全方，共奏清熱祛濕、調(diào)氣行血、升肝健脾之功。

本研究表明，加味白頭翁湯聯(lián)合美沙拉嗪能顯著改善UC 患者腸道炎癥，有效控制疾病活動(dòng)，臨床療效滿意，且不良反應(yīng)小。研究結(jié)果提示，運(yùn)用圓運(yùn)動(dòng)理論指導(dǎo)辨治濕熱型UC 效果滿意，其理論及辨治思路有異于臟腑辨證和八綱辨證等中醫(yī)經(jīng)典辨證，圓運(yùn)動(dòng)理論具有完整的辨證體系及獨(dú)特的辨證視角，值得深入研究。