對比改良Valdivia體位和俯臥位在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術中的應用效果

張思聰

（景洪市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 景洪 666100）

腎結石是泌尿外科的常見病。中青年男性是此病的高發(fā)群體。腎結石患者的主要臨床表現(xiàn)是腎絞痛、排血尿等。此病患者的病情若持續(xù)加重，可發(fā)生腎功能損害，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎功能衰竭、尿源性敗血癥等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）是臨床上治療腎結石的主要術式之一，具有創(chuàng)傷小、結石的清除率高、術后患者恢復快等優(yōu)點[2]。在進行PCNL時，通常將患者的體位擺放至俯臥位。術中采取該體位的優(yōu)勢在于手術視野開闊、可操作性空間大，不足之處在于易導致患者出現(xiàn)血壓波動、呼吸困難等[3]。為探尋更加安全、有效的手術體位，本文將110例腎結石患者作為試驗對象，比較改良Valdivia體位和俯臥位在此病患者PCNL中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年1月至12月期間收治的110例腎結石患者作為試驗對象。其納入標準是：病情符合腎結石的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查得到確診；結石的類型為孤立腎結石，結石的長徑為1.1～4.5 cm；具有進行PCNL的指征；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有血液系統(tǒng)疾病、精神疾病或其他嚴重的器質性疾?。辉诮?個月內接受過外科手術；病歷資料缺失。按照隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組各有患者55例。在觀察組患者中，有男32例，女23例；其年齡為45～70歲，平均年齡為（52.39±4.19）歲；其中，左側腎結石患者有30例，右側腎結石患者有25例。在對照組患者中，有男33例，女22例；其年齡為46～70歲，平均年齡為（51.89±4.33）歲；其中，左側腎結石患者有31例，右側腎結石患者有24例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行PCNL，術中將觀察組患者的體位擺放至改良Valdivia體位，具體的手術流程是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，麻醉起效后墊高其患側胸背部、臀部，將腹部推向患側，保持腰肋部懸空，使床面與軀體之間形成20°～30°的夾角。分開兩腿，將其置于腿架上，降低患側下肢，將健側下肢輕微外展。經(jīng)尿道向患側腎盂內插入輸尿管導管，輸入生理鹽水，完成人工腎積水操作。在B超的引導下確定最佳的穿刺點，穿刺完成后置入擴張導絲，在導絲的引導下用筋膜擴張器將通道擴張至18F或22F處，建立取石通道。插入腎鏡，利用鈥激光將結石擊碎，取出碎石。對患者進行超聲檢查，明確是否有殘余結石，若有殘余結石需再次進行碎石、取石操作。將結石徹底清除后，留置雙J管和腎造瘺管。術中將對照組患者的體位擺放至俯臥位，具體的手術流程是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，麻醉起效后使其保持膀胱截石位，經(jīng)尿道向患側腎盂內插入輸尿管導管。完成上述操作后，將患者的體位擺放至俯臥位。經(jīng)輸尿管導管向腎盂內輸入生理鹽水，完成人工腎積水操作。在B超的引導下確定最佳的穿刺點，余下的手術步驟與觀察組相同。結石清除完畢后，在輸尿管內順行插入雙J管。若順行插管困難，則將患者的體位變換至膀胱截石位后再逆行插入雙J管，最后常規(guī)為其留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的出血量、術中建立經(jīng)皮腎鏡通道的時間、術后并發(fā)癥（如胸悶、泌尿系統(tǒng)感染、胸膜損傷、全麻蘇醒期躁動、腎損傷等）的發(fā)生率、結石的清除率及再手術率。比較兩組患者術中擺放體位前后的心率及血壓（包括收縮壓和舒張壓）。術前及術后7 d，比較兩組患者血清炎性因子的水平。炎性因子包括白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術中建立經(jīng)皮腎鏡通道時間的比較

觀察組患者手術的時間短于對照組患者，其術中的出血量少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術中建立經(jīng)皮腎鏡通道的時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術中建立經(jīng)皮腎鏡通道時間的比較（±s）

表1 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術中建立經(jīng)皮腎鏡通道時間的比較（±s）

組別 手術的時間（min） 術中的出血量（mL） 術中建立經(jīng)皮腎鏡通道的時間（min）觀察組（n=55） 65.19±3.34 90.03±6.45 13.38±0.98對照組（n=55） 92.35±6.27 163.98±12.56 14.13±0.34 t值 18.485 23.394 0.495 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較

擺放體位前，兩組患者的心率、收縮壓及舒張壓相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。擺放體位后，兩組患者的心率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。擺放體位后，兩組患者的收縮壓和舒張壓均低于擺放體位前，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的收縮壓和舒張壓均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較（±s）

表2 擺放體位前后兩組患者心率及血壓的比較（±s）

注：*與本組擺放體位前相比，P＜0.05。

組別心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）擺放體位前 擺放體位后 擺放體位前 擺放體位后 擺放體位前 擺放體位后觀察組（n=55） 88.32±5.11 88.19±5.00 130.38±4.98 123.49±3.19* 83.29±4.59 79.04±3.19*對照組（n=55） 88.37±4.92 87.12±4.52 130.13±3.34 110.38±3.39* 83.48±4.19 71.20±3.20*t值 0.498 0.529 0.573 10.394 0.495 9.984 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 手術前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

術前，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后7 d，兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（±s）

注：*與本組術前相比，P＜0.05。

組別血清IL-6（pg/mL） 血清IL-8（pg/mL） 血清TNF-α（ng/mL）術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d觀察組（n=55） 6.73±1.19 9.12±1.71* 7.04±1.47 9.47±2.48* 0.89±0.21 5.18±1.37*對照組（n=55） 6.71±1.20 13.32±2.08* 7.01±1.38 13.09±2.94* 0.88±0.33 7.94±1.40*t值 0.845 10.294 0.794 9.395 0.932 9.294 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者結石的清除率及再手術率的比較

兩組患者結石的清除率及再手術率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者結石的清除率及再手術率的比較[%（例）]

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

早期體積較小的腎結石大多可通過大量飲水、調整飲食結構或進行藥物治療的方式排出體外。對于直徑較大且形狀復雜的腎結石，采取上述方案進行干預通常無法獲得滿意的效果，需對患者進行手術治療。PCNL是現(xiàn)階段臨床上治療腎結石的主要術式之一。進行該手術時，為患者選擇合適的體位是快速建立經(jīng)皮腎鏡通道、縮短手術的時間、減少術后的并發(fā)癥、保證手術安全性的重要前提[4]。目前臨床上進行PCNL時常用的體位為俯臥位，該體位被認為是建立經(jīng)皮腎鏡通道最安全的體位。術中采取該體位的優(yōu)勢在于能夠有效增加髂嵴與第l2肋的距離，有較好的手術術野和較大的腎鏡操作空間，可避免損傷內臟，實現(xiàn)腎集合系統(tǒng)的良好擴張，繼而可有效地清除結石。術中采取該體位的不足之處在于需要反復為患者變換體位（即從膀胱截石位到仰臥位再到俯臥位），這不僅不利于麻醉監(jiān)控，還會導致手術的時間延長，且長時間保持俯臥位還易導致患者出現(xiàn)心臟指數(shù)降低、呼吸困難、血壓下降、靜脈血流瘀滯、血栓形成等情況[5]。鑒于此，近年來越來越多的學者開始研究在進行PCNL時為患者采取改良Valdivia體位。改良Valdivia體位實現(xiàn)了膀胱截石位和斜仰臥位的有機結合，不僅能解決傳統(tǒng)俯臥位下患者需要反復變換體位的問題，降低了體位搬動的風險，縮短了手術的時間[6]，還能避免患者因長期保持俯臥位而出現(xiàn)血液循環(huán)減慢、血壓波動劇烈等問題。術中采取改良Valdivia體位還有利于為患者順行或逆行插入雙J管，從而可在一定程度上減少其出血量[7]。以往的一些研究顯示，術中為患者采取改良Valdivia體位時，穿刺區(qū)域較小，使得X線定位困難，且術者的手術視野和手術操作空間較為受限[8]。鑒于此，本研究中我們嘗試通過懸空患者患側腰部的方式增加穿刺區(qū)域的空間，以便于進行X線透視，保證超聲定位的精確性，確保能夠將結石有效清除。

本研究的結果證實，在改良Valdivia體位和俯臥位下對腎結石患者進行PCNL均能有效地清除結石，避免再次對其進行手術，且術中采取改良Valdivia體位能縮短手術的時間，減少患者術中的出血量，保持其血壓的平穩(wěn)，減輕其術后的炎癥反應，降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率。