沙庫巴曲纈沙坦治療老年射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭的臨床效果

心力衰竭（簡稱“心衰”）不僅是多種心臟疾病的常見表現(xiàn)，而且還是其終末階段，近年來，其患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增多趨勢，無論是病死率還是再住院率，均維持在高位狀態(tài)。中國心力衰竭患者注冊登記研究結(jié)果得知[1]，心衰多發(fā)生在老年人群（≥60歲），平均住院時(shí)間為（10.25±1.29）d，病死率達(dá)4.5%。伴隨人口老齡化程度的不斷加重，致使老年射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（heart failure with decreased ejection fraction in the elderly，HFrEF）患病人數(shù)大幅增多，且具有諸多特點(diǎn)，如并發(fā)癥多、預(yù)后差等。在治療此病上，臨床多給予常規(guī)治療，如利尿、強(qiáng)心及擴(kuò)血管，但伴隨醫(yī)療技術(shù)研究的日漸深入，已從傳統(tǒng)治療方式逐漸向抗心肌纖維化及拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)等轉(zhuǎn)變，但需要指出的是，其仍有比較高的病死率。所以，仍需找尋一種更為妥當(dāng)且有效的方案來改善患者預(yù)后。沙庫巴曲纈沙坦實(shí)為一種復(fù)合制劑，由纈沙坦與前體沙庫巴曲依據(jù)1∶1比例研制而成，其不僅能對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行阻斷，而且還可以抑制腦啡肽酶的活性，以此促進(jìn)循環(huán)當(dāng)中利鈉肽水平的提升，達(dá)到疏通血管及排鈉利尿的目的[2]。文章針對所收治的老年HFrEF患者，采用沙庫巴曲纈沙坦進(jìn)行治療，現(xiàn)就其效果作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2020年1—12月選取本院收治的HFrEF患者，共計(jì)90例，將其分成兩組（隨機(jī)數(shù)字表法），在A組45例中，年齡60～75歲，平均（64.19±3.33）歲，男26例，女19例；紐約心功能分級（New York heart association classification of cardiac function，NYHA）：Ⅱ級17例，9例Ⅲ級，Ⅳ級19例。B組中，年齡60～74歲，平均（64.15±3.37）歲，男27例，女18例；NYHA分級：16例Ⅱ級，10例Ⅲ級，19例Ⅳ級。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)綜合比對，從中發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對本研究均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均與《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014年）》中此病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[3]；（2）NYHA均為Ⅱ～Ⅳ級；（3）肌酐小于221μmo/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對所用藥過敏；（2）血鉀＞5.5 mmol/L；（3）合并有自身免疫、血液性疾病及腫瘤。

1.2 方法

兩組都采用常規(guī)方案治療，如洋地黃類藥物、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑及利尿劑等。A組基于此，采用貝那普利（成都地奧制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053390，規(guī)格：10 mg×10片）治療，10 mg/次，每日1次；B組采用沙庫巴曲纈沙坦（瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號H20170344，規(guī)格：50 mg×28片）：初始用量為25 mg，每日2次，每2～4周增加劑量，最終維持在100 mg，每日2次。兩組均治療5個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療5個(gè)月時(shí)，對比兩組超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)、心功能與心肌纖維化指標(biāo)、不良心血管事件情況。（1）二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。用SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀（西門子），選用4V1C探頭，頻率設(shè)定為1～4 MHz。用雙平面Simpson法分別對左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）進(jìn)行測量。（2）心功能和心肌纖維化指標(biāo)。指標(biāo)為可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（soluble growth stimulating expressed gene 2 protein，sST2）、N末端B型鈉尿肽前體（N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）及6 min步行試驗(yàn)（6 min walk test，6 MWT）。sST2能反映心衰者的心肌纖維化情況，如果其值＞35μg/L，即為超出正常值，水平越高，心肌纖維化越嚴(yán)重[4]。6 MWT用于評定活動(dòng)耐量。（3）不良心血管事件。即為死亡人數(shù)、因心力衰竭再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，針對計(jì)量資料，表示為（±s），用t檢驗(yàn)，對于計(jì)數(shù)資料，表示為（n，%），用χ2檢驗(yàn)，若組間經(jīng)比對，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)對比

治療前，兩組LVEDV、LVESV、LVEF對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVEDV、LVESV與治療前相比，均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而LVEF都有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但B組較之A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組患者的二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（±s）

表1 對比兩組患者的二維超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（±s）

指標(biāo) 治療前 治療后 t值 P值LVEDV（mL）A組（n=45） 189．34±24．15 174．59±23．17 2．95 ＜0．05 B組（n=45） 191．83±24．71 162．48±21．26 6．04 ＜0．05 t值 0．48 2．58 - -P值 ＞0．05 ＜0．05 - -LVESV（mL）A組（n=45） 125．47±17．64 108．62±14．37 4．96 ＜0．05 B組（n=45） 125．69±17．46 102．64±13．71 6．96 ＜0．05 t值 0．05 2．02 - -P值 ＞0．05 ＜0．05 - -LVEF（%）A組（n=45） 35．14±3．26 40．64±4．61 6．53 ＜0．05 B組（n=45） 35．41±3．57 43．29±5．27 8．30 ＜0．05 t值 0．37 2．53 - -P值 ＞0．05 ＜0．05 - -

2.2 兩組心功能與心肌纖維化指標(biāo)對比

治療前，兩組sST2、NT-proBNP及6 MWT對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組NT-proBNP、sST2均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而6 MWT有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且B組均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者的心功能與心肌纖維化指標(biāo)（±s）

表2 對比兩組患者的心功能與心肌纖維化指標(biāo)（±s）

指標(biāo) 治療前 治療后 t值 P值NT-proBN（ng/L）A組（n=45） 4 523．67±463．27 2 772．54±546．97 16．38 ＜0．05 B組（n=45） 4 466．28±445．71 1 987．26±482．64 25．31 ＜0．05 t值 0．59 7．22 - -P值 ＞0．05 ＜0．05 - -sST2（μg/L）A組（n=45） 0．67±0．25 0．42±0．10 6．22 ＜0．05 B組（n=45） 0．62±0．24 0．34±0．12 7．00 ＜0．05 t值 0．96 3．43 - -P值 ＞0．05 ＜0．05 - -6 MWT（m）A組（n=45） 270．29±44．62 299．04±44．61 3．05 ＜0．05 B組（n=45） 263．45±41．57 353．47±61．78 8．11 ＜0．05 t值 0．75 4．79 - -P值 ＞0．05 ＜0．05 - -

2.3 兩組心血管不良事件對比

在A組當(dāng)中，無死亡病例，B組有1例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.01，P＞0.05）；B組因心衰再入院率8例（17.78%），B組為1例（2.22%），B組較A組低（χ2=6.05，P＜0.05）。

3 討論

心力衰竭作為一種有著較高短期、長期死亡率的心血管重癥，其無論是在發(fā)病率上還是在病死率上，均與惡性腫瘤相近，因而對人類的身體健康、生命安全造成了嚴(yán)重威脅。近年，伴隨我國人口老齡化的持續(xù)加劇，老年射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭患病人數(shù)呈現(xiàn)出逐漸且快速增多趨勢。有研究[5]指出，在患心力衰竭的各年齡人群中，50%～59%之間的患病率占1%，而≥80歲的心力衰竭患病率卻達(dá)到了10%，老年患者在整個(gè)心力衰竭患者中的占比達(dá)到了75%，因此，心力衰竭實(shí)為一種老年病，同時(shí)還是誘發(fā)老年人死亡的重要誘因?，F(xiàn)階段，在對老年射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭進(jìn)行治療上，臨床多采用藥物治療，以此緩解心力衰竭癥狀，促進(jìn)心肌收縮力的提升，盡管醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB是治療心力衰竭的“鐵三角”藥物，能夠?qū)颊哳A(yù)后進(jìn)行有效改善，但老年射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者仍然有著較高的再住院率、死亡率。所以，研究老年射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭的治療方案，始終是臨床的重點(diǎn)、熱點(diǎn)。

心室重構(gòu)實(shí)為人體對血流動(dòng)力學(xué)、心肌損傷變化等所作出的反應(yīng)，其在HFrEF發(fā)生、進(jìn)展中，發(fā)揮著重要作用。有研究[6]強(qiáng)調(diào)，心室重構(gòu)實(shí)為心力衰竭發(fā)生、進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在心室重構(gòu)當(dāng)中，神經(jīng)內(nèi)分泌的不斷激活[比如交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）等]，能夠發(fā)揮不良調(diào)控作用。HFrEF指南當(dāng)中所給出的藥物治療方案當(dāng)中的β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，可以對心室重構(gòu)進(jìn)行有效抑制，促進(jìn)心血管事件發(fā)生情況的減少，對預(yù)后有改善作用。沙庫巴曲纈沙坦實(shí)為一種雙重阻斷劑（腦啡肽酶與RAAS），其作用機(jī)制能夠重疊互補(bǔ)，且指南中把此藥推薦用于心力衰竭的治療，但有關(guān)將其應(yīng)用于高齡射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭患者的效果，仍需深究。有報(bào)道[7]圍繞1 542例HFrEF患者，開展為期12個(gè)月的隨訪，結(jié)果得知，沙庫巴曲纈沙坦在改善患者活動(dòng)耐力、癥狀上，效果優(yōu)于依那普利，住院率降幅達(dá)到了22%，心血管死亡率為15%。從文章可知，與A組相比較，B組有助于HFrEF患者運(yùn)動(dòng)耐力、左心功能的改善，而且能達(dá)到減少由于心衰而再次入院的幾率。由此表明，沙庫巴曲纈沙坦能夠有效改善患者的左心功能，有助于改善其心室重構(gòu)，且還能降低再入院率。

有研究指出[8]，二維和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）在對心室心肌各個(gè)階段的時(shí)間-容積曲線進(jìn)行獲取時(shí)，對左心室?guī)缀螛?gòu)型假設(shè)沒有依賴性，且相比于二維超聲，可以更加實(shí)時(shí)且全面的對動(dòng)態(tài)左心室的協(xié)調(diào)性、收縮功能進(jìn)行觀察與測量。但有報(bào)道[9]強(qiáng)調(diào)，LVEF相比于三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，可以及早發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能障礙。從文章可知，治療后，B組LVEDV、LVESV均有顯著降低，而LVEF有明顯升高。表明沙庫巴曲纈沙坦在改善患者的左心室收縮功能障礙方面，有著不錯(cuò)的效果。究其原因，可能與此藥可以對左心室重構(gòu)、心肌纖維化進(jìn)行有效抑制相關(guān)。

sST2、NT-proBNP乃是現(xiàn)階段公認(rèn)的對心功能及心衰嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)的重要指標(biāo)，且與遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)[10]。有學(xué)者指出[11]，采用沙庫巴曲纈沙坦對HFrEF進(jìn)行治療，NT-proBNP會(huì)有顯著下降，與左心室重構(gòu)及預(yù)后密切相關(guān)。從文章得知，與A組相比較，B組NT-proBNP更低。表明沙庫巴曲纈沙坦在左心室重構(gòu)及預(yù)后改善上，效果更好。sST2實(shí)為一種典型的白細(xì)胞介素1受體，當(dāng)心衰或出現(xiàn)心臟負(fù)荷增加時(shí)，血清當(dāng)中的sST2便會(huì)增加，且與血清白細(xì)胞介素3（interleukin 3，IL-3）結(jié)合，從而引發(fā)心肌纖維化，最終進(jìn)展成心功能障礙與心肌重構(gòu)[12-14]。sST2可以對心肌纖維化、心室重構(gòu)進(jìn)行早期預(yù)測，是預(yù)測心衰預(yù)后的重要因子。從文章可知，兩組治療后，sST2均有降低，且B組更優(yōu)。表明沙庫巴曲纈沙坦在抑制心肌纖維化及心室重構(gòu)方面，有著更突出的效果。另外，B組6 MWT值高于A組。提示此藥能顯著提高心肌活動(dòng)耐量，強(qiáng)化心功能。另從文章得知，B組因心力衰竭再入院率較A組低。表明此藥在預(yù)防心衰復(fù)發(fā)方面，有著更突出效果。

綜上，將沙庫巴曲纈沙坦用于治療老年HFrEF患者，不僅能改善其左心功能及左心室重構(gòu)，而且還有助再入院率的降低。