異基因造血干細胞移植治療急性T淋巴細胞白血病和淋巴瘤：附50例臨床報告

劉夫紅 薛松 張永平 黃文秋 王靜波

急性淋巴細胞白血病/淋巴瘤（acute lymphocytic leukemia/lymphoma，ALL/LBL）是一組免疫表型高度異質性的淋巴系統(tǒng)惡性克隆性疾病，其中T細胞型ALL（T-ALL）占ALL的15%～25%，T淋巴母細胞淋巴瘤（T-LBL）與T-ALL是一種疾病的2種表現(xiàn)形式，其細胞形態(tài)學、免疫表型和細胞遺傳學特征相似［1-3］。研究表明新診斷T-ALL/LBL的完全緩解率較低，中位生存期短，大多為11～17個月，預后極差［4-5］。以往研究顯示異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）可能改善T-ALL/LBL的預后［6-7］。本研究回顧性分析于本中心接受allo-HSCT治療的T-ALL/LBL患者，評價allo-HSCT治療T-ALL/LBL的療效并探討移植方式對其預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2019年12月于航天中心醫(yī)院血液科接受allo-HSCT的50例T-ALL/LBL患者為研究對象。所有患者診斷均符合WHO診斷標準，經(jīng)淋巴結組織病理學檢查，符合NHL診斷，免疫病理學提示T細胞型；入院后均行骨髓細胞形態(tài)學檢查，有骨髓侵犯者采用流式細胞儀進行免疫學分型，所有患者免疫分型檢測所用抗體要求包括CD1a、CD2、CD3（sCD3、cyCD3）、CD4、CD5、CD7、CD8、CD13、CD33、CD34、CD117、HLA-DR和過氧化物酶（胞質）（cMPO）。排除其他類型疾病的allo-HSCT患者、自體造血干細胞移植患者、未回輸造血干細胞或回輸時間不在本研究范圍內的患者。所有入組患者均簽署移植知情同意書，本研究已獲得造血干細胞移植術倫理批件。

1.2 移植方案

移植前，所有患者均接受誘導/鞏固化療，化療方案主要有以下幾種：VDCLP方案（長春新堿+吡柔比星+環(huán)磷酰胺+培門冬酶+潑尼松）、VDLD方案（長春新堿+吡柔比星+培門冬酶+地塞米松）、VDLP方案（長春新堿+吡柔比星+培門冬酶+潑尼松）、大劑量甲氨蝶呤（MTX）、中劑量阿糖胞苷（Ara-C）等。鞏固治療后有3例行自體移植，均為自體移植后復發(fā)。自化療至行allo-HSCT前，有完全緩解（CR）16例，其中首次化療獲完全緩解（CR1）12例，復發(fā)后再次化療獲完全緩解（CR2）4例；非CR 34例。診斷至異基因移植的中位時間為10個月（范圍：4～58個月）。

移植預處理中含全身放療方案44例，其中全身照射（12 cGy）+環(huán)磷酰胺（TBI+CY方案）16例；全身照射+氟達拉濱+阿糖胞苷+重組人粒細胞集落刺激因子（TBI+FLAG方案）22例；全身照射+奈拉濱（TBI+Nelarabine方案）6例；不含全身照射方案6例，接受改良白消安+環(huán)磷酰胺（BU+CY方案）。自診斷至接受allo-HSCT的中位時間為10個月（范圍：4～58個月），其中接受臍血移植2例，同胞全合移植4例，單倍體移植44例。在移植過程及移植后的早期預防措施中，急性移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）的預防采用環(huán)孢素A聯(lián)合短程甲氨蝶呤及抗人T細胞兔免疫球蛋白聯(lián)合霉酚酸酯；用前列腺素E1預防肝靜脈閉塞，同時常規(guī)預防細菌、真菌、巨細胞病毒及卡氏肺孢子蟲感染等。

1.3 觀察指標

主要觀察指標為移植后的總生存期（overallsurvival，OS）和無復發(fā)生存期（relapse-free survival，RFS），OS定義為移植后至隨訪結束或患者死亡的時間，RFS定義為移植后至疾病復發(fā)、隨訪結束或死亡的時間。次要觀察指標：移植后白細胞植入［中性粒細胞計數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）＞0.5×109/L連續(xù)3 d］時間；血小板植入［血小板計數(shù)（platelet count，PLT）＞20×109/L連續(xù)7 d且未輸注血小板］時間；移植后+28 d行骨穿及PET-CT檢查判定是否達到完全緩解；移植后急性和慢性GVHD以及其他移植相關并發(fā)癥，如病毒感染、膀胱炎等的發(fā)生情況；復發(fā)、死亡及死亡原因等情況。

1.4 判定標準及隨訪

T-ALL患者CR評價標準：⑴外周無原始細胞，無髓外白血病；⑵骨髓三系造血恢復，原始細胞＜5%；⑶外周血ANC＞1.0×109/L；⑷外周血 PLT＞100×109/L；⑸4周內無復發(fā)。T-LBL按照WHO療效評價標準判斷CR，CR定義為疾病臨床證據(jù)消失，淋巴瘤相關實驗室檢查正常，治療前異常的影像學檢查和病理檢查表現(xiàn)恢復正常；部分緩解（PR）、疾病進展（PD）、疾病穩(wěn)定（SD）均判定為非CR狀態(tài)，其中PR定義為腫瘤最大長徑乘以與之垂直的最長徑（the sum of the perpendicular diameters，SPD）減少≥50%；PD定義為出現(xiàn)新病灶或舊病灶的SPD增加≥50%；SD定義為除CR、PR、PD以外的疾病狀態(tài)。

移植后開始隨訪，隨訪至2021年3月1日，移植后中位隨訪20個月（范圍：1～84個月），無失訪病例。每2周檢測血常規(guī)，每1～3個月檢測骨髓形態(tài)以及微小殘留病灶等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并進行Log-rank檢驗。以雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

50例患者中男性41例，女性9例，中位年齡20.5歲（范圍：9.0～63.0歲）；T-LBL 10例，T-ALL 40例；有髓外病變36例（其中有縱膈占位16例），僅骨髓受累14例，伴有不同程度髓系表達9例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累14例。47例患者行二代測序檢測96種白血病相關基因突變，其中未發(fā)現(xiàn)突變基因27例，發(fā)現(xiàn)基因突變20例（突變基因主要為SET-CAN、HOX11、SIL-TAL1、JAK3、TP53、EP300、NOTCH1、IDH、EZH2）。回輸單個核細胞數(shù)9×108/kg［范圍：（0.2～10.5）×106/kg］，回輸CD34+細胞數(shù)2.8×106/kg［范圍：（0.1～6.42）×106/kg］。

2.2 造血恢復及早期緩解情況

白細胞植入中位時間為16 d（范圍：10～28 d）；血小板植入中位時間為21 d（范圍：8～150 d），其中有6例血小板未植入；移植后+28 d評估，其中49例患者形態(tài)學處于緩解狀態(tài)；48例患者微小殘留病灶陰性。

2.3 移植相關并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪期間，共有33例發(fā)生急性GVHD，發(fā)生率為66%（33/50）；其中Ⅱ～Ⅳ度22例；Ⅲ～Ⅳ度11例。共39例（移植后生存時間＞90 d者）可評估慢性GVHD發(fā)生情況，共有29例發(fā)生慢性GVHD，發(fā)生率為74%（29/39），其中6例為重度。合并巨細胞病毒（cytomegaoviyns，CMV）血癥35例，發(fā)生率為 70%（35/50）；EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）血癥6例，發(fā)生率為12%（6/50）；病毒性膀胱炎11例，發(fā)生率為22%（11/50）；合并CMV肺炎1例，移植后淋巴細胞增殖性疾病1例。

2.4 移植后長期隨訪情況

移植后中位隨訪20個月（范圍：1～84個月），存活23例，其中持續(xù)無病生存20例，中樞復發(fā)后鞘膜內注射藥物再次緩解2例，骨髓復發(fā)減停免疫抑制劑后再次緩解1例；27例患者死亡，因復發(fā)死亡17例、因CMV肺炎死亡1例、因腦出血死亡1例、因放射性脊髓炎死亡1例、因GVHD死亡7例，其中復發(fā)移植相關死亡率為63%（17/27）。移植后24個月的OS率和RFS率分別為50.0%和為44.0%；移植后36個月OS率和RFS率分別為45.5%和40.0%。見圖1。

圖1 50例T-ALL/LBL患者的OS及RFS曲線Fig.1 OS and RFS curves of 50 T-ALL/LBL patients

隨訪期間，共20例患者復發(fā)，其中8個月內復發(fā)18例，遠期復發(fā)2例。移植后復發(fā)至死亡的中位時間為1.0個月（范圍：0.2～14.7個月）。

2.5 移植前緩解情況對預后的影響

移植前處于CR狀態(tài)16例，隨訪至今尚未達中位生存，18個月的OS率為87.5%，RFS率為81.25%；非CR狀態(tài)下行移植的患者34例，中位OS為11.0個月（范圍：0.9～81.7個月），18個月OS率和RFS率分別為35.3%和23.5%，移植前CR和非CR患者的OS及RFS曲線比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0007，0.0008）。見圖2。

圖2 移植前CR與非CR患者的OS及RFS曲線Fig.2 OS and RFS curves of CR and non-CR patients before transplantation

2.6 其他臨床因素與預后的關系

亞組分析顯示，T-LBL患者較T-ALL患者的OS及RFS下降，18個月OS率分別為30%、48%，RFS率分別為30%、50%，但OS和RFS曲線比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.0537，0.2048），見圖3。有髓外病變的患者（其中縱膈占位16例，隨訪至今存活5例）較無髓外病變患者的總OS及RFS下降，18個月OS率分別為38.9%、92.8%，RFS率分別為30.5%、84.6%，OS曲線差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0379），但RFS曲線差異無統(tǒng)計學意義（P=0.0555），見圖4。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者較無神經(jīng)系統(tǒng)受累患者的OS及RFS下降，OS和RFS曲線比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.0419，0.0186），見圖5。移植前有無基因突變、預處理方案（含不含放療方案）、有無急性/慢性GVHD患者的OS及RFS差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

圖3 T-LBL和T-ALL患者的OS及RFS曲線Fig.3 OS and RFS curves of T-LBL and T-ALL patients

圖4 有無髓外病變患者的OS及RFS曲線Fig.4 OS and RFS curves of extramedullary leasions and no extramedullary leasions patients

3 討論

T-ALL/LBL作為T淋巴細胞的惡性增殖性腫瘤，多數(shù)患者伴有肝脾腫大、縱膈腫物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白細胞等髓外浸潤表現(xiàn)，預后較差。治療上，兩者的移植適應證不完全相同，其中，對于有高危因素（如高白細胞數(shù)、骨髓受累、中樞受累、攜帶不良預后基因等）的CR1患者、CR2患者或難治復發(fā)的T-ALL患者，推薦行異基因造血干細胞移植［7-9］。對于無預后不良因素的T-LBL患者，化療既可獲得較好療效［10］。對于LBL患者，有預后不良因素的患者則應加大治療強度，如行自體或異基因造血干細胞移植；且在自體或異基因造血干細胞移植中與CR1患者的效果相當，尤其是在骨髓未受累的情況下；而對于CR2以上或已有骨髓受累的患者，考慮到潛在的移植物抗腫瘤效應，因此異基因移植是更合適的選擇［11-13］。目前國內鮮見關于allo-HSCT治療T-ALL/LBL患者療效評估研究，未緩解狀態(tài)下行allo-HSCT的研究更少。本研究分析了移植前不同緩解狀態(tài)下T-ALL/LBL患者行allo-HSCT的療效，提示兩者的OS及RFS差異明顯，其中緩解期患者行allo-HSCT獲益更高，且CR1患者較CR2患者的療效更佳，與國內外報道結果相似［7，14-15］。因此，對于有復發(fā)高危的T-ALL/LBL患者，建議盡可能在CR1期行allo-HSCT，而不是復發(fā)后再考慮進行allo-HSCT治療。本研究還發(fā)現(xiàn)T-LBL患者較T-ALL患者的療效稍差，總OS和RFS下降，但兩者差異并無統(tǒng)計學意義；有髓外病變，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或有縱膈大包塊的患者移植效果也較差，復發(fā)率較高，可能與此類患者移植前難以獲得較好的緩解有關。

既往研究顯示，T-ALL/LBL在非CR狀態(tài)下行allo-HSCT的效果極差，5年OS率小于14%，甚至有研究認為應該在CR狀態(tài)才能推薦［8，14，16］。本中心已長期開展挽救性造血干細胞移植治療難治復發(fā)白血病/淋巴瘤，對于急性髓系白血病患者，3年OS率可達62.6%［17］?；谝酝?jīng)驗，本研究中共34例患者在非CR狀態(tài)下行allo-HSCT，結果依然有約30%的患者獲得長期生存。在移植預處理方案中，有研究報道，含TBI方案的預處理方案較馬法蘭組預后更佳，此外，奈拉濱作為復發(fā)難治T-ALL的推薦治療方案，也被認為可能在移植預處理中改善預后［7，15，18］。本研究中非CR患者大多采用含TBI方案的預處理，且在預處理計劃制定過程中，遵循個體化治療原則，這也可能使NR患者獲益。關于移植方式，本研究發(fā)現(xiàn)臍血移植、同胞全合移植以及單倍體移植的預后差異并不明顯，提示對于無同胞全合供者的患者，單倍型移植也可作為治療選擇之一，這一結果也在其他研究中得以證實［19-20］。

在并發(fā)癥方面，本研究中急性GVHD發(fā)生率為66%；慢性GVHD發(fā)生率為74%，致死性病毒感染發(fā)病率不高，僅1例合并CMV肺炎，1例合并淋巴細胞增殖性疾病。提示T-ALL/LBL患者行allo-HSCT安全性較好。但是值得注意的是，本研究中共20例患者移植后復發(fā)，復發(fā)相關死亡率為63%，且多數(shù)為移植前未緩解的患者，提示復發(fā)仍然是allo-HSCT失敗的主要原因，因此移植前應盡量降低腫瘤負荷，以減少移植后復發(fā)。

綜上所述，T-ALL/LBL患者在緩解期行allo-HSCT可獲得較好的生存，且安全性良好，但挽救性移植效果較之變差，其中復發(fā)為移植失敗的主要原因。但本研究為單中心研究，受樣本量等因素限制，研究結論可能存在偏倚，因此仍需開展多中心、大樣本的臨床研究進一步驗證。