《作業(yè)治療實踐框架：領(lǐng)域與過程（第四版）》淺析

張佳熠 陳濤 干林玉 張巧玲 劉沙鑫

[摘? ? ? ? ? ?要]? 2020年8月，美國作業(yè)治療協(xié)會（American Occupational Therapy Association，AOTA）發(fā)布了《作業(yè)治療實踐框架：領(lǐng)域與過程》第四版文件（Occupational Practice：Domain and Process，OTPF-4），對作業(yè)治療專業(yè)的范圍和最新進展進行了詳細(xì)闡述，通過對OTPF-4內(nèi)容的解讀分析，展示作業(yè)治療的真實內(nèi)容及本質(zhì)內(nèi)涵，旨在加深、更新對本專業(yè)的理解，幫助作業(yè)治療教師更好地把握作業(yè)治療教育方向，幫助作業(yè)治療師更好地提供作業(yè)治療臨床服務(wù)，同時也為康復(fù)管理者幫助作業(yè)治療回歸專業(yè)初心提供藍(lán)本。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 作業(yè)治療;作業(yè)治療實踐;領(lǐng)域與過程

[中圖分類號]? R-33? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2022）10-0124-03

一、OTPF-4對作業(yè)治療的定義

OTPF-4[1]沿用了世界作業(yè)治療師聯(lián)盟（World Fede-ration of Occupational Therapists，WFOT）2012年的作業(yè)治療定義：“作業(yè)治療是一門以客戶為中心，通過有意義、有目的的作業(yè)和活動來促進健康與幸福的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)”;而作業(yè)是“人們獨自或與家庭、社區(qū)成員共同進行的，使用時間、為生活賦予意義和目的的日常活動，包括人們需要、想要和被期望做的事情”。

OTPF-4認(rèn)為，無論一個人處在哪個階段，都無時不刻不在參與作業(yè)，無論能力如何，都有權(quán)利追求自己的理想作業(yè)。人們在作業(yè)參與中得到成長和發(fā)展，體驗到身心的完整性，如果人們的作業(yè)生活豐富而平衡，在自我照料、社交等各個方面都有充分的參與，那么健康和幸福就會自然而然地得到維持和改善。

OTPF-4在“客戶因素”的“身體結(jié)構(gòu)”一節(jié)中指出，作業(yè)治療師需要廣泛了解身體功能及功能間的相互作用，但不是關(guān)注重點，其目的是為了明確功能對作業(yè)參與的影響，以最大限度地幫助客戶參與。治療過程關(guān)注的重點是客戶目前能夠做什么、想要做什么，以及如何努力去完成自己想做的事情，而健康是整個過程的副產(chǎn)品。

正如作業(yè)治療的前輩Dunton教授在闡述作業(yè)治療的目的時所說：“激發(fā)起人的興趣、勇氣、自信，通過健康的活動來治療訓(xùn)練身心，克服軀體、心理、社會環(huán)境等各種障礙，就能重新為社會生產(chǎn)和發(fā)展做貢獻(xiàn)。”Barton說：“作業(yè)治療不是造物，而是造人?！盵1]

正是這種對作業(yè)和健康之間相互關(guān)系的認(rèn)知，將作業(yè)治療和其他專業(yè)區(qū)分開來。

二、OTPF-4的主要內(nèi)容

OTPF-4包含兩個主要部分：領(lǐng)域和過程。領(lǐng)域是指實施作業(yè)治療時需要考慮的各方面內(nèi)容，包括作業(yè)、情景、表現(xiàn)技能、表現(xiàn)模式、客戶因素;過程是指治療過程中所采取的行動步驟，包括評估、治療、結(jié)果。

（一）作業(yè)治療領(lǐng)域

作業(yè)包含日常生活活動、工具性日常生活活動、健康管理，休息和睡眠、教育、工作、游戲、休閑和社會參與。

1.作業(yè)

針對業(yè)內(nèi)經(jīng)?；煜褂玫摹白鳂I(yè)（Occupations）”和“活動（Activities）”兩個術(shù)語，OTPF-4專門進行了區(qū)分說明：“作業(yè)”是客戶在日常生活中參與的個性化、對個人有意義的活動，而“活動”是一種客觀的、與客戶自身的情景無關(guān)的行動，所有的“作業(yè)”都是“活動”，但“活動”不一定是作業(yè)。

作業(yè)和活動都可以作為治療師的干預(yù)手段，所有的作業(yè)既是治療方法，又是作業(yè)治療所要達(dá)到的目的。例如，治療師讓客戶進行“準(zhǔn)備晚餐”這項作業(yè)，讓客戶通過切蔬菜等活動來改善手的精細(xì)運動功能，最終使客戶真正獲得了獨自準(zhǔn)備晚餐的能力，就達(dá)到了治療的目的。

2.情景

情景是每個客戶個體化背景的總稱，包括環(huán)境和個人兩種因素?？蛻粢雽崿F(xiàn)真正的回歸，必然離不開與外界的互動，因此作業(yè)治療師不能只著眼于功能狀況，還要考慮客戶是否能在所處的情景中最大限度地發(fā)揮現(xiàn)有的功能。

環(huán)境改造就是通過情景層面提高作業(yè)表現(xiàn)的方式之一，例如在偏癱患者家中的墻壁上安裝扶手、與社區(qū)工作人員合作在小區(qū)內(nèi)安裝無障礙滑道等。

但OTPF-4中的環(huán)境因素不僅包括人們生活的物理環(huán)境，還包括社會中人們持有的觀念、態(tài)度等因素。例如下肢截癱患者可以勝任公司的文職工作，但基于一些擔(dān)憂或歧視，公司不會聘用他們;再如，市政規(guī)劃者在設(shè)計景區(qū)時，不會考慮殘障人士的出行問題。

環(huán)境改造可以通過與工程師、社會工作者的合作來完成，社會對殘疾人的態(tài)度和包容度等抽象的觀念因素也是作業(yè)治療師需要考慮的情景領(lǐng)域的一部分，需要通過宣教、倡議等方式，付出更大范圍、更長時間的努力去做出改變。

3.表現(xiàn)技能和表現(xiàn)模式

表現(xiàn)技能包括運動技能、過程技能、社交技能;表現(xiàn)模式指客戶在特定背景或文化規(guī)范影響下形成的習(xí)慣、例程、角色和儀式，體現(xiàn)一個人的生活方式，以及花在生產(chǎn)性、恢復(fù)性、休閑性等各種活動上的時間的比例。

作業(yè)表現(xiàn)不只由客戶的能力決定，也會受到表現(xiàn)模式的影響，如果客戶擁有足夠的能力，但不在生活中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用，就可能會導(dǎo)致參與受限。例如，一位營養(yǎng)師不自己做飯，而是每天吃快餐;一個孩子通過玩游戲來鍛煉手眼協(xié)調(diào)功能，導(dǎo)致過度沉迷游戲……都會影響健康狀況或是降低其他作業(yè)的參與表現(xiàn)。

作業(yè)治療除了幫助客戶提升各項能力之外，也要了解客戶在生活中是否真的會使用在治療中習(xí)得和提高的技能，花在各項作業(yè)上的時間是否合理，幫助客戶建立良好的習(xí)慣、例程，充分表達(dá)角色、履行職責(zé)，才能最大限度地促進健康、提高參與。

（二）作業(yè)治療過程

作業(yè)治療的過程包括評估、治療、結(jié)果。

評估包括作業(yè)概況和作業(yè)表現(xiàn)分析，作業(yè)概況通過直接詢問問題，獲取客戶與作業(yè)相關(guān)的歷史信息，例如，客戶曾經(jīng)參與過哪些作業(yè)，尋求治療的目的和主要關(guān)心的問題是什么，價值觀和興趣如何等，以此來初步了解客戶的情景、客戶因素和表現(xiàn)模式。作業(yè)表現(xiàn)分析則是通過觀察客戶實際完成某項作業(yè)的過程，來評估表現(xiàn)技能的高低，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題選擇合適的量表進行進一步的更加細(xì)致的評估。

根據(jù)評估結(jié)果確定作業(yè)需求，即客戶完成一項作業(yè)所需的條件有哪些，制訂滿足這些條件的治療計劃，然后實施治療。治療可以是直接面向客戶的，例如在康復(fù)科治療室進行ADL能力訓(xùn)練，也可以是間接對客戶有益的，例如向市政規(guī)劃部門倡議，在地鐵站等公共場所修建更好的無障礙設(shè)施;可以對某個客戶進行單獨治療訓(xùn)練，也可以開展團體治療訓(xùn)練。

在整個治療過程中和治療結(jié)束時都要對客戶進行再評估，多方面衡量客戶通過作業(yè)治療取得的進展。

盡管提高客戶獨立完成作業(yè)的能力是作業(yè)治療的目的之一，但OTPF-4對“獨立”給出了新的定義，并非是身體必須與環(huán)境或物體接觸才是“獨立”，客戶在經(jīng)過改造的環(huán)境里行動、使用設(shè)備進行輔助，或是指示他人代為完成某項活動，只要客戶對目前的狀態(tài)感到滿意，都可以算作是擁有獨立生活的能力。

OTPF-4還引入了患者結(jié)果報告（Patient Reported Outcome，PRO），將其作為結(jié)果評定的方式之一，PRO是指“直接來自患者的、沒有經(jīng)過臨床醫(yī)生或其他人員描述詮釋的所有健康報告”，可以包括外貌、信心、幸福感、生活質(zhì)量等多個方面的改善。因為評估量表顯示的治療進展與客戶主觀認(rèn)為取得的治療進展通常并不一致，因此需要使用PRO來了解客戶經(jīng)過治療后的主觀感受。

三、作業(yè)治療的受眾

國外的作業(yè)治療文件通常將受眾稱為客戶（Client），之所以不用“患者（Patient）”這個詞，是因為作業(yè)治療的對象也包括健康而有需求者、亞健康人群、患者的家人及其利益相關(guān)者。

OTPF-4將作業(yè)治療的受眾分為三個層面：個人（Person）、團體（Group）、群體（Population），個人即客戶本人，也包括其照護者;團體是個體的小范圍聚集，如家庭、班級;群體是擁有某種共同點的人群集合，如某校的所有學(xué)生、某社區(qū)的所有卒中后幸存者。

治療可以從三個不同的層面出發(fā)，利用各種平臺的資源來取得治療效果。以患糖尿病的中學(xué)生客戶為例：個人層面，對該學(xué)生進行醫(yī)學(xué)知識教育，培養(yǎng)定期檢測血糖的習(xí)慣;團體層面，以校內(nèi)所有糖尿病患者為治療對象，治療師與校方合作，購置血糖監(jiān)測設(shè)備，由校方來對所有患者進行統(tǒng)一的指標(biāo)監(jiān)控;群體層面，以所有在校人員為目標(biāo)，向校方建議提供多樣化的食物選擇，滿足各種不同的需求。

醫(yī)院里開展的都是針對個人的治療，相對于此，團體層面的介入要求治療師找出成員面臨的共性問題，提供通用的解決方案，提高效率的同時也能節(jié)省資源;群體層面是更宏觀的介入角度，通常是通過爭取推行某項政策、改造城市社區(qū)環(huán)境等手段，來為特定群體爭取利益。

四、討論

由于我國的作業(yè)治療學(xué)起步較晚，專業(yè)水平有待提升，因此面臨諸多問題，例如，設(shè)置專業(yè)作業(yè)治療室的機構(gòu)少、開展的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)單調(diào)、作業(yè)治療師人數(shù)少、專業(yè)教育薄弱、患者接受認(rèn)可度低等[2-3]。但作業(yè)治療專業(yè)有著良好的發(fā)展前景。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)療及康復(fù)機構(gòu)將綜合康復(fù)治療師細(xì)分為物理治療師、語言治療師、作業(yè)治療師、假肢矯形師等亞專業(yè)，向更完善的康復(fù)醫(yī)學(xué)體系推進[4]。2019年，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會作業(yè)治療專委會發(fā)表了適合我國國情的《作業(yè)治療實踐框架》[5]，梳理了作業(yè)治療的定義、范圍、流程，使國內(nèi)的作業(yè)治療體系更趨成熟。

同時，在加速外科康復(fù)等與臨床科室越來越深入的合作中，作業(yè)治療起到了縮短平均住院日、增強患者出院后的安全意識、提高醫(yī)療服務(wù)滿意度等積極作用[6]，作業(yè)治療不僅僅對于患者軀體功能的促進有明顯幫助，更重要的是其充分關(guān)注整體的人，關(guān)注其生活活動和社會參與，并充分考慮人與環(huán)境的互動[7]，也越來越受到醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬和社會的重視和認(rèn)可。

隨著社會需求的提高，作業(yè)治療專業(yè)將面臨新的機遇和挑戰(zhàn)。自2012年以來，國家層面發(fā)布了多份文件對作業(yè)治療的內(nèi)容進行規(guī)定、要求和支持，如衛(wèi)生部發(fā)布的《康復(fù)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》[7];國家衛(wèi)健委在2020年3月印發(fā)了《新冠肺炎出院患者康復(fù)指南（試行）》，為患者的回歸、生活、活動賦予更現(xiàn)實的意義[8-9]，作業(yè)治療的角色尤為重要。運用更適應(yīng)當(dāng)?shù)匚幕h(huán)境的作業(yè)治療策略[10]，有助于實現(xiàn)作業(yè)治療的科學(xué)價值。OTPF-4為我們提供了一個工作藍(lán)本，幫助治療師突破觀念和場地的限制，更好地開展治療工作。只有積極提高從業(yè)人員素質(zhì)、專業(yè)技能水平，才能為民眾提供更好的作業(yè)治療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]The American Occupational Therapy Association.Occupational Therapy Practice Framework：Domain and Process—Fourth Edition[J].The American Journal of Oc-cupational Therapy，2020.

[2]丹羽敦，戴東.作業(yè)治療的特性與日本作業(yè)治療的現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)理論與實踐，2002（9）：57-59.

[3]李博楊，吳惠群，盧守四，等.我國康復(fù)機構(gòu)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院，2021，25（8）：12-13.

[4]李奎成，唐丹，劉海兵.我國作業(yè)治療的現(xiàn)狀與發(fā)展空間[J].中國康復(fù)理論與實踐，2004（10）：65-66.

[5]燕鐵斌，陳文華，馮珍，等.中國康復(fù)治療師規(guī)范化培訓(xùn)專家共識[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（10）：1095-1097.

[6]李奎成，閆彥寧，胡軍，等.《作業(yè)治療實踐框架》（2019版）及解讀（中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會作業(yè)治療專業(yè)委員會）[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2021，43（2）：177-180.

[7]李奎成.作業(yè)治療的重新定位與思考[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2021，36（1）：86-89.

[8]吳鐵成.淺析美國作業(yè)治療的發(fā)展與其借鑒意義[J].福建醫(yī)藥雜志，2021，43（3）：124-126.

[9]黃錦文.作業(yè)治療從尋找意義開始[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005（1）：59-60.

[10]屈云，劉鳴.作業(yè)療法常用臨床技術(shù)及治療策略[J].中國臨床康復(fù)，2005（33）：148-150.

◎編輯 馬燕萍

Analysis of “Occupational Practice：Domain and Process （Fourth Edition）”

ZHANG Jia-yi，CHEN Tao，GAN Lin-yu，ZHANG Qiao-ling，LIU Sha-xin

Abstract：In August 2020，the American Occupational Therapy Association （AOTA） released the occupational therapy practice framework：domain and process （OTPF - 4） in the fourth edition，which described in detail the scope and latest progress of occupational therapy. Through the interpretation and analysis of the content of OTPF - 4，show the real content and essential connotation of occupational therapy，in order to deepen and update the understanding of the profession，help occupational therapy teachers better grasp the direction of occupational therapy education，help occupational therapists better provide occupational therapy clinical services，and also provide a blueprint for rehabilitation managers to help occupational therapy return to professional beginnings.

Keywords：occupational therapy;occupational therapy practice;domain and process

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