賁門癌不同手術(shù)徑路的臨床結(jié)果比較研究

袁榮華，于曉強(qiáng)，王春戰(zhàn)，夏春秋，仲崇俊，黃海濤

1.南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院，南通市第一人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 南通 226001；

2.南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院，南通市第一人民醫(yī)院胸心血管外科，江蘇 南通 226001

賁門癌預(yù)后受到多種因素的影響，包括手術(shù)淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)、腫瘤與切緣的距離（切緣陽(yáng)性與否），腫瘤的病理類型、分化程度、TNM 分期，患者的全身狀態(tài)及手術(shù)方式的選擇等［1］。外科手術(shù)任然是治療賁門癌的主要方法，目前賁門癌根治的手術(shù)徑路主要有經(jīng)腹、經(jīng)胸、胸腹聯(lián)合切口3 種，前2 種臨床上更常被選用。選擇種手術(shù)方式更為合理，目前各家報(bào)道尚無(wú)定論。大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)每例患者的具體的情況及外科醫(yī)師的習(xí)慣來(lái)選擇合適的手術(shù)方式，最終的目的是完整切除腫瘤，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。本文通過(guò)病例回顧分析了2014年1月—2017年12月收治的部分賁門癌患者資料，分析比較了經(jīng)胸及經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)后臨床結(jié)果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014 年1 月—2017 年12 月南通市第一人民醫(yī)院胸心外科收治的198例賁門癌患者。為保證兩組患者術(shù)后參數(shù)具有可比性，統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行胃鏡及病理檢查，明確診斷為賁門腺癌，常規(guī)行上消化道鋇餐造影及胸腹部CT 檢查；（2）術(shù)前上消化道鋇餐造影及胸腹部CT檢查提示侵犯食管≤1 cm，胃部遠(yuǎn)端侵犯≤5 cm 的腺癌患者；（3）手術(shù)均行胃近端切除胃食管吻合重建消化道。其中經(jīng)腹切口組108 例和經(jīng)左胸切口組90 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸腹腔臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前行放化療的患者。本研究經(jīng)南通市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

研究組患者全麻雙腔氣管插管，右側(cè)臥位，左胸第8肋間進(jìn)胸，探查腫瘤侵犯食管下段距離，切開左側(cè)膈肌，探查胃遠(yuǎn)端腫瘤侵犯范圍，充分游離胃及食管下段，清掃胃大彎、胃小彎、胃周、賁門周圍，食管周圍及縱隔可疑淋巴結(jié)，行胃食管主動(dòng)脈弓下機(jī)械吻合器吻合。

對(duì)照組患者采取全麻醉平臥取中上腹正中切口上至劍突處，下至臍或繞臍，暴露術(shù)野，常規(guī)由遠(yuǎn)及近腹腔探查確定腫瘤部位、大小及食管、胃受侵范圍。游離胃清掃胃大彎、胃小彎、胃周、賁門周圍及下段食管周圍淋巴結(jié)，切開膈肌腳或食管裂孔弓形部，充分暴露縱隔內(nèi)下段食管，將食管向下拉出5～8 cm 左右，盡可能切除較長(zhǎng)的下段食管，切下的食管術(shù)中打開直視下觀察切緣距腫瘤的距離，殘胃與食管用吻合器行端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、切緣與腫瘤的長(zhǎng)度、切緣腫瘤陽(yáng)性率（根據(jù)術(shù)后的病理報(bào)告結(jié)果）、術(shù)中及術(shù)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間（術(shù)后至出院），隨訪及預(yù)后

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用xˉ±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白、血紅蛋白、體重指數(shù)）、危險(xiǎn)因素（吸煙、酗酒）、慢性基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、心肺疾病）方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究患者在病例的選擇上對(duì)腫瘤大小進(jìn)行了限制，通過(guò)術(shù)前的檢查（CT、胃鏡、鋇餐）綜合評(píng)判，兩組患者腫瘤大小的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)照組中及術(shù)后第1個(gè)24 h的出血量明顯高于研究組（P<0.05）；經(jīng)腹組術(shù)后心肺并發(fā)癥及乳糜胸的發(fā)生率低于經(jīng)胸組（P<0.05）；經(jīng)胸組患者的平均住院時(shí)間要長(zhǎng)于經(jīng)腹組（P<0.05）；患者而術(shù)后吻合口漏及切口感染率經(jīng)腹組略高于經(jīng)胸組（P>0.05），兩組的住院死亡率均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 病理學(xué)檢查結(jié)果

對(duì)照組能夠清掃的淋巴結(jié)數(shù)少于研究組（P<0.05），但對(duì)照組可以切除更長(zhǎng)的食管下段，雖然兩組在手術(shù)切除上均達(dá)到完全根治，未見(jiàn)上下切緣陽(yáng)性情況，但對(duì)照手術(shù)理論上減少了肉眼及鏡下尚不能確定的經(jīng)食管粘膜下的上行轉(zhuǎn)移。兩組病例術(shù)后病理分期及病理類型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因而術(shù)后的放化療輔助治療率也未見(jiàn)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表 1 兩組患者一般臨床資料的比較Tab.1 Comparison of general clinical data between two groups

表 2 比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及病理資料（±s）Tab. 2 Comparison of intraoperative conditions， postoperative complications， and pathological data between two groups（±s）

表 2 比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及病理資料（±s）Tab. 2 Comparison of intraoperative conditions， postoperative complications， and pathological data between two groups（±s）

注：1） P<0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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2.4 比較兩組術(shù)后生存率

每組患者均隨訪達(dá)到5 年，隨訪率達(dá)95.6%。前3 年生存率顯示：經(jīng)腹組患者生存率略高于經(jīng)胸組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組患者的5 年生存總體率相當(dāng)（log-rank：0.337，P>0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線圖Fig. 1 Survival curves of two groups

3 討 論

賁門癌具有特殊的解剖學(xué)位置，根據(jù)腫瘤侵犯的方向及程度不同，手術(shù)方式的選擇上也各不相同。該部位發(fā)生的惡性腫瘤目前國(guó)際上常稱之為“食管胃交界惡性腫瘤”Esophago-Gastric Junction Carcinoma （EGJC），其病理類型為腺癌。EGJC 可分為三型：Ⅰ型，腫瘤位于胃食管交界處上1～5 cm；Ⅱ型，腫瘤位于胃食管交界處上1 cm 至下2 cm，被認(rèn)為是真正意義上的賁門癌；Ⅲ型，腫瘤位于胃食管 交 界 處 下2～5 cm［2］。該 分 型 在International Gastric Cancer Association （IGCA）和International Society for Diseases of the Esophagus （ISDE）兩大會(huì)議上達(dá)成共識(shí)，并被全世界廣泛采用［1，3］。Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果建議：Ⅰ型EGJC 手術(shù)方式按食管癌處理；Ⅲ型手術(shù)方式按胃癌處理；而Ⅱ型EGJC 手術(shù)方式存在較大的爭(zhēng)議，更多的研究認(rèn)為，在臨床上更加推薦應(yīng)用經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)［4］。

理論上經(jīng)胸賁門癌根治術(shù)可切除足夠長(zhǎng)度的食管下段，清掃胸腔及腹腔的淋巴結(jié)可以獲得更加優(yōu)越的術(shù)后生存率，本組研究結(jié)果提示：經(jīng)胸經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)均能達(dá)到完全根治的效果，但是由于開胸手術(shù)本身創(chuàng)傷大、腹腔淋巴結(jié)清掃不夠徹底、術(shù)后并發(fā)癥較多等因素導(dǎo)致術(shù)后生存與經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)相當(dāng)。本研究結(jié)果同樣提示對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型EGJC的患者推薦以經(jīng)腹手術(shù)為主。

淋巴結(jié)的清掃是影響賁門癌患者術(shù)后5年生存率的一個(gè)重要因素。研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大清掃縱隔淋巴結(jié)并不能顯著提高Ⅱ型EGJC 患者的5年生存率，反而增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。Siewert 等［6］和Urabe 等［7］報(bào)道Ⅱ、Ⅲ型EGJC 主要向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)主要表現(xiàn)為腹腔淋巴結(jié)、腹膜及肝臟轉(zhuǎn)移，與胃癌轉(zhuǎn)移方式相似，也說(shuō)明了Ⅱ型、Ⅲ型EGJC 腫瘤主要向腹腔淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移［5］。D2淋巴結(jié)清掃目前公認(rèn)為本組患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其臨床結(jié)果與D2加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃相似，而與D1 淋巴結(jié)清掃相比5 年生存率明顯提高［8-9］。本組患者術(shù)后病理檢查提示經(jīng)腹組淋巴結(jié)清掃平均數(shù)多于經(jīng)胸組（18.52±4.32 對(duì) 16.74±3.82，P<0.05），分析原因主要由于經(jīng)胸手術(shù)組雖增加食管周圍及下肺韌帶等處的淋巴結(jié)清掃，但是對(duì)腹腔淋巴結(jié)的清掃不足，且兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)胸組術(shù)后5年生存率與經(jīng)腹組相比未及明顯差異。

無(wú)論采取那種手術(shù)方式，完成切除腫瘤組織是最基本的要求。兩組患者在食管切除端與腫瘤邊緣距離上存在顯著的差異，由此導(dǎo)致的結(jié)果是經(jīng)腹手術(shù)組上切緣的腫瘤殘存率增加。賁門癌患者食管下段需要切除多少長(zhǎng)度才能達(dá)到完整切除腫瘤的目的呢？一般認(rèn)為切緣至少應(yīng)距腫瘤上緣5～6 cm，但也有研究認(rèn)為只有切緣在奇靜脈弓水平以上才可避免上切端陽(yáng)性的發(fā)生［10］。本組只有經(jīng)胸手術(shù)組（5.27±1.52） cm 能夠達(dá)到食管切除范圍的基本要求。行腹賁門癌根治術(shù)患者食管上切緣與腫瘤的距離僅有（2.86±0.93） cm，本組患者切緣陽(yáng)性率為均為陰性，與經(jīng)胸手術(shù)組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ⅱ、Ⅲ型與Ⅰ型EGJC 在腫瘤起源及生物學(xué)行為上有著較大的區(qū)別。Ⅰ型EGJC 的來(lái)源于主要是食管下段的腺上皮或腸上皮化生腺體（即Barrett食管）［6，11］，更加容易向上侵犯食管下段，所以推薦采用經(jīng)胸手術(shù)；而Ⅱ型EGJC 的腫瘤細(xì)胞主要的來(lái)源是位于交界處的上皮細(xì)胞，也有少部分的來(lái)源與Ⅰ型EGJC 相同，然而更多Ⅱ型EGJC 的腫瘤生物學(xué)行為與Ⅲ型EGJC 相同［12-13］，與臨床上常見(jiàn)的胃癌相似，早期侵犯食管向下段的概率較小，因此，盡管Ⅱ、Ⅲ型EGJC 經(jīng)腹手術(shù)后食管切緣有一定陽(yáng)性率，但發(fā)生率較低，這部分患者的腫瘤起源多數(shù)與Ⅰ型EGJC相同，經(jīng)胸手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)。

賁門癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移或腹膜種植與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)相關(guān)輸血［5］、術(shù)前白蛋白水平［14］密切相關(guān)。有動(dòng)物研究顯示：胸腹聯(lián)合切口手術(shù)比單純開腹手術(shù)更促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，同時(shí)降低了術(shù)后的生存率［15］，這一現(xiàn)象可能與手術(shù)引起的免疫抑制有關(guān)［16］。有研究顯示賁門癌經(jīng)腹根治手術(shù)能夠減少手術(shù)對(duì)免疫功能的影響，降低了手術(shù)的并發(fā)癥［17］，Tai 等［18］研究發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)介導(dǎo)免疫抑制效應(yīng)與自然殺傷細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的活性降低、脾臟細(xì)胞增殖反應(yīng)減弱密切相關(guān)。本研究未能檢測(cè)兩組患者術(shù)后體內(nèi)免疫狀態(tài)，雖然兩組患者術(shù)前白蛋白水平無(wú)明顯差異，但兩組患者術(shù)后輸血的比例有著顯著的差異（30%對(duì) 80%，P<0.05）。

在5 年生存率沒(méi)有顯著差異的情況下，經(jīng)腹行賁門癌根治術(shù)具有較大的優(yōu)勢(shì)。首先從經(jīng)濟(jì)因素的角度看，我國(guó)賁門癌發(fā)病人群主要為農(nóng)村貧困地區(qū)人口，經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)后平均住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、平均住院費(fèi)用降低，減輕住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使更多的患者有條件繼續(xù)行下一步輔助治療；另外，對(duì)本組腫瘤侵犯食管下段不超過(guò)1 cm 的患者，經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)可以廣泛清掃腹腔淋巴結(jié)、輸血率低、對(duì)胸腔的影響小，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，尤其適用于心肺功能較差的老年患者。