多學(xué)科聯(lián)合的早期預(yù)防在手術(shù)室壓力性損傷管理中的應(yīng)用研究

張娟娟，許林琳

莆田市第一醫(yī)院手術(shù)室，福建 莆田 351100

壓力性損傷是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力所 致的皮膚或深部組織的局限性損傷，發(fā)生部位主要為骨骼隆突出處。但也有可能與醫(yī)療器械或其他物品有關(guān)［1］，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍。壓力性損傷可能會(huì)引發(fā)患者蜂窩織炎、骨質(zhì)破壞、全身感染等，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，其對(duì)患者健康會(huì)產(chǎn)生或大或小的影響，也會(huì)增加患者家庭或者社會(huì)負(fù)擔(dān)［2-3］。目前，壓力性損傷已經(jīng)成為影響患者安全的主要問(wèn)題之一［4］，而手術(shù)患者是壓力性損傷的高發(fā)人群［5］，因此手術(shù)壓力性損傷的預(yù)防也一直是護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。國(guó)外有研究表明，手術(shù)壓瘡發(fā)生率高達(dá)8.5%，且壓瘡多發(fā)生于手術(shù)過(guò)程中、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)后6 h內(nèi)［6］。國(guó)內(nèi)有研究表明，23%的壓力性損傷與手術(shù)有關(guān)，同時(shí)也有研究表明手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率在7.62%左右［7-8］。然而，壓力性損傷的預(yù)防不僅僅是護(hù)理工作的一部分，更應(yīng)該是醫(yī)療、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科共同協(xié)作［9］，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，開展有效的干預(yù)措施，提升對(duì)患者壓力性損傷預(yù)防的效果。目前，對(duì)手術(shù)室壓力性損傷預(yù)防多學(xué)科協(xié)作干預(yù)研究較少，本研究采用多學(xué)科早期干預(yù)評(píng)價(jià)其在手術(shù)室壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用效果。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月—2021年6月在莆田市第一醫(yī)院胃腸科實(shí)施手術(shù)的患者208 例為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男54 例、女48 例，年齡22～54 歲，平均（38.36±4.37）歲，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（2.05±0.84） h，手術(shù)體位均為仰臥位。觀察組男58例、女48 例，年齡21～55 歲、平均（37.06±4.15）歲，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（1.97±0.76） h，手術(shù)體位均為仰臥位。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身麻醉手術(shù)患者；（2）無(wú)手術(shù)史患者；（3）年齡≥18 歲；（4）患者知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已有壓力性損傷的患者；（2）合并有糖尿病患者；（3）患有應(yīng)先觀察的皮膚病或有皮外傷的患者；（4）急診手術(shù)患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防措施，主要為：（1）術(shù)前1 d 訪視患者皮膚情況、活動(dòng)能力、Braden 評(píng)分；向患者講解手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，緩解家屬緊張心理；觀看患者血糖、血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果是否在正常范圍內(nèi)等；（2）術(shù)中適當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行保暖，安置合適的手術(shù)體位，及時(shí)吸引沖洗液，密切觀察患者失血量、血壓、血氧飽和度等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用多學(xué)科協(xié)作管理，主要包括：（1）成立手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防小組，護(hù)理部主任任組長(zhǎng)，小組成員包括胃腸科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、胃腸科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師，麻醉師，工作年限均≥5 年。在開始干預(yù)前參考《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》對(duì)小組成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，對(duì)手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的高危因素、預(yù)防等知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。（2）制定壓力性損傷預(yù)防方案，主要分為術(shù)前、術(shù)中兩個(gè)階段，術(shù)前由病房護(hù)士共同對(duì)患者壓力性損傷發(fā)生高危因素進(jìn)行評(píng)估和分析，針對(duì)患者狀況制定針對(duì)性的圍手術(shù)期壓力性損傷預(yù)防方案；術(shù)中由手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師針對(duì)具體方案進(jìn)行管理。（3）制定學(xué)科協(xié)作預(yù)防壓力性損傷小組分工：護(hù)理部主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)科室間的工作，監(jiān)督護(hù)理工作落實(shí)情況；病房護(hù)士負(fù)責(zé)入院48 h 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、術(shù)前方案實(shí)施和方案實(shí)施效果的評(píng)價(jià)；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前訪視和手術(shù)過(guò)程中壓力性損傷預(yù)防措施開展。（4）術(shù)前壓力性損傷預(yù)防的實(shí)施：病房護(hù)士在患者入院48 h 內(nèi)對(duì)患者活動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)活動(dòng)能力受限或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分>3 分的患者，遵醫(yī)囑給與營(yíng)養(yǎng)支持或請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專家會(huì)診，對(duì)活動(dòng)能力受限患者每2 h 幫助患者翻身活動(dòng)，手術(shù)室訪視護(hù)士使用《手術(shù)患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表》對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，得分>12 分的患者，將評(píng)估結(jié)果反饋給手術(shù)醫(yī)師，在手術(shù)過(guò)程中給予針對(duì)性措施，手術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)對(duì)患者采取針對(duì)性保暖措施。（5）術(shù)中壓力性損傷預(yù)防的實(shí)施：對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)>3分或者壓力性損傷得分>12分的患者使用護(hù)理啫喱墊，對(duì)患者受壓部位骨骼隆突處涂抹賽膚潤(rùn)并給予美皮康敷料，手術(shù)室溫度保持21～25℃，沖洗液和輸注液體加溫到37℃，使用充氣式保溫毯，麻醉前、術(shù)中每2 h、術(shù)后即刻檢測(cè)體溫，預(yù)防低體溫發(fā)生；手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)優(yōu)化體位擺放；沖洗液及時(shí)吸引，防止浸濕皮膚；及時(shí)觀測(cè)各種線路、導(dǎo)管，防止皮膚受壓；若患者有體位移動(dòng)，麻醉師及時(shí)精準(zhǔn)追加麻醉藥物；手術(shù)醫(yī)師在使用電鉆、氣鉆等工具時(shí)，注意力度，減輕患者摩擦力和剪切力，減輕不必要的沖擊力。

1.3 資料收集

術(shù)前資料由病房護(hù)士收集患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d 收集患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)篩查評(píng)估得分；術(shù)中手術(shù)室護(hù)士填寫患者皮膚完整性記錄單；術(shù)后手術(shù)室護(hù)士追蹤5 d 患者壓力性損傷發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo)

體溫：比較兩組患者手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)開始2 h、手術(shù)結(jié)束即刻的體溫。

護(hù)士壓力性損傷預(yù)防專業(yè)能力：自制壓力性損傷預(yù)防知識(shí)考試卷，對(duì)護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防理論知識(shí)和實(shí)際操作技能進(jìn)行考核，理論考核、技能考核滿分均為100分。

壓力性損傷發(fā)生情況：比較兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)、手術(shù)后5 d 內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況。壓力性損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》［10］中設(shè)定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)理滿意度：采用科室自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，在患者術(shù)后第3 天對(duì)患者的手術(shù)是護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)分，總分為10 分，得分越高表示患者的滿意度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中體溫比較

研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)開始前、術(shù)中2 h及術(shù)后即刻體溫均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中體溫比較（℃）Tab. 1 Comparison of intraoperative body temperature between two groups （℃）

2.2 干預(yù)前后護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防專業(yè)能力得分比較

研究開始前和研究開始后3 個(gè)月，對(duì)護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防專業(yè)能力進(jìn)行考核，干預(yù)后護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防理論知識(shí)和操作技能均高于干預(yù)前，兩項(xiàng)結(jié)果得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防專業(yè)能力得分比較（xˉ±s）Tab. 2 Comparison of pressure injury prevention related professional ability scores of nurses before and after intervention （xˉ±s）

2.3 兩組患者的壓力性損傷發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后5 d 內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率比較，對(duì)照組術(shù)后即刻壓力性損傷發(fā)生率為7.84%，術(shù)后5 d內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為1.96%；觀察組術(shù)后即刻壓力性損傷發(fā)生率為1.88%，術(shù)后5 d 內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為0%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的壓力性損傷發(fā)生情況比較（n）Tab. 3 Comparison of the incidence of pressure injury between two groups （n）

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者對(duì)手術(shù)室護(hù)士滿意度得分為（7.68±1.05）分，觀察組患者對(duì)手術(shù)室護(hù)士滿意度得分為（8.83±1.14）分，兩組患者對(duì)手術(shù)室護(hù)士滿意度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，低體溫是手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的主要危險(xiǎn)因素之一，主要是因?yàn)榛颊咴谑中g(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物及低溫灌注液的影響下，患者身體產(chǎn)熱能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，從而進(jìn)一步使自身機(jī)體體溫下降［11］。但是，低體溫容易導(dǎo)致患者局部皮膚組織缺氧缺血，從而發(fā)生術(shù)中壓力性損傷［12］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組患者術(shù)前、術(shù)中2 h 和術(shù)后即刻體溫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明多學(xué)科聯(lián)合的早期預(yù)防在手術(shù)患者中的應(yīng)用可以預(yù)防患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防患者壓力性損傷的發(fā)生（P<0.05）。究其原因可能是因?yàn)椋罕狙芯客ㄟ^(guò)與醫(yī)師、麻醉師等進(jìn)行學(xué)科協(xié)作，在保暖、室溫調(diào)節(jié)、輸注加溫液體、及時(shí)吸引沖洗液等措施，能夠有效預(yù)防手術(shù)患者的術(shù)中低體溫現(xiàn)象，幫助患者體溫維持穩(wěn)定，進(jìn)而預(yù)防患者壓力性損傷的發(fā)生。

手術(shù)室護(hù)士的壓力性損傷預(yù)防能力對(duì)患者的壓力性損傷發(fā)生率有著重要影響。隨著護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)的逐漸加深，護(hù)士對(duì)壓力性損傷預(yù)防的意識(shí)也逐漸增強(qiáng)。預(yù)防患者手術(shù)中壓力性損傷的重要之處在于護(hù)士的壓力性損傷的理論知識(shí)和操作技能，因此，護(hù)理人員需要掌握患者壓力性損傷高危因素，并能夠采取針對(duì)性的預(yù)防措施。本研究在手術(shù)室護(hù)士中應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)合早期預(yù)防，研究結(jié)果顯示干預(yù)后護(hù)士的壓力性損傷專業(yè)知識(shí)和操作技能優(yōu)于干預(yù)前，主要原因在于通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理，護(hù)士在干預(yù)的過(guò)程中能夠全面了解壓力性損傷預(yù)防措施，而不僅僅局限于護(hù)理方面，從而鞏固了護(hù)士對(duì)壓力性損傷的知識(shí)架構(gòu)，同時(shí)，規(guī)范了護(hù)士的壓力性損傷操作行為。

有研究［13］表明，通過(guò)規(guī)范的學(xué)科管理可以有效降低患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究結(jié)果顯示，采用多學(xué)科聯(lián)合的早期預(yù)防，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、麻醉、醫(yī)療等方面采取干預(yù)措施，有效降低了患者手術(shù)獲得性壓力性損傷的發(fā)生率（P<0.05）。患者術(shù)中壓力性損傷多學(xué)科聯(lián)合預(yù)防是針對(duì)患者術(shù)中全程、全面的皮膚管理，通過(guò)多學(xué)科的合作使其環(huán)環(huán)相扣、相互監(jiān)督、相互激勵(lì)，在保證護(hù)理干預(yù)的有效的同時(shí)，保證學(xué)科間的協(xié)作和聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者皮膚管理的全面性。同時(shí)，通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合的早期預(yù)防加強(qiáng)了護(hù)士對(duì)壓力性損傷預(yù)防落實(shí)的執(zhí)行和重視程度。此外，本研究對(duì)患者的滿意度進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示觀察組患者對(duì)手術(shù)室護(hù)士的滿意度得分明顯高于對(duì)照組，表明觀察組的護(hù)理滿意率更明顯。

綜上所述，術(shù)中壓力性損傷預(yù)防是手術(shù)室的重要工作內(nèi)容，本研究通過(guò)組建多學(xué)科小組，制定有效的預(yù)防措施，能夠幫助護(hù)士提高壓力性損傷預(yù)防專業(yè)能力，使術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率下降，提高患者的滿意度。但是本研究?jī)H選擇仰臥體位的手術(shù)患者進(jìn)行嘗試和探索，今后可以根據(jù)壓力性損傷好發(fā)的俯臥體位進(jìn)行研究，預(yù)防手術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。