PDCA在提高急診搶救室應(yīng)急調(diào)配設(shè)備使用規(guī)范率中的運(yùn)用

金煜紅，陳雪妹

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科，上海 200065

應(yīng)急設(shè)備是指在急危重癥患者搶救過(guò)程中用于維持生命或治療監(jiān)護(hù)的急救儀器設(shè)備，作為臨床保障中必要的特種設(shè)備，具有突發(fā)性、高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)［1］。此類(lèi)設(shè)備的質(zhì)量、設(shè)備完好情況及有效使用情況與患者的生命安全密切相關(guān)［2］，其配置和使用管理已成為影響醫(yī)院急救水平的關(guān)鍵因素之一，受到愈來(lái)愈多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理者的高度重視［3］。搶救室由于急危重癥患者逐年增多且隨機(jī)性強(qiáng)，常多樣儀器一起投入使用導(dǎo)致某些應(yīng)急設(shè)備匱乏而需申請(qǐng)緊急調(diào)配。而目前臨床基于醫(yī)療設(shè)備保障中存在的現(xiàn)實(shí)需求，應(yīng)急保障體系采用應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備周轉(zhuǎn)庫(kù)為主，臨床科室間設(shè)備周轉(zhuǎn)為補(bǔ)充的應(yīng)急保障策略［4］，因此調(diào)配所得應(yīng)急設(shè)備品類(lèi)繁多，操作差異顯著，為了確保急救工作快速高效，規(guī)避作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，搶救室護(hù)士能夠熟練規(guī)范使用各類(lèi)應(yīng)急調(diào)配設(shè)備顯得尤為重要。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院于2019年1月—6 月年將PDCA 循環(huán)管理法運(yùn)用于搶救室應(yīng)急調(diào)配設(shè)備管理，取得了較好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院為一所三級(jí)甲等醫(yī)院，急診搶救室配備有護(hù)士32名，承擔(dān)著全院臨床第一線(xiàn)危重癥救治的任務(wù)。搶救室應(yīng)急設(shè)備種類(lèi)數(shù)量繁多，設(shè)有呼吸機(jī)3 臺(tái)，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)1 臺(tái)，注射泵12臺(tái)，輸液泵10 臺(tái)，除顫儀1 臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀10 臺(tái)、心肺復(fù)蘇儀1臺(tái)、洗胃機(jī)2臺(tái)、心電圖機(jī)2臺(tái)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1 .1 現(xiàn)狀分析

2019 年第1 季度我院急診搶救室對(duì)呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、輸液泵、注射泵、除顫儀6種常用應(yīng)急設(shè)備緊急調(diào)配情況進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)在急診搶救室調(diào)配頻率最高（表1）。同時(shí)，通過(guò)問(wèn)卷星理論考核結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)操作考核隨機(jī)調(diào)研20 名搶救室護(hù)士并收集資料，展開(kāi)柏拉圖分析發(fā)現(xiàn)（圖1），應(yīng)急調(diào)配設(shè)備中，呼吸機(jī)使用問(wèn)題占總比80%，心電監(jiān)護(hù)儀使用問(wèn)題占總比10%，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)使用問(wèn)題占總比10%。根據(jù)“二八原則”將提高應(yīng)急調(diào)配設(shè)備呼吸機(jī)的使用規(guī)范率定為改善重點(diǎn)。

圖1 2019年第1季度搶救室應(yīng)急調(diào)配設(shè)備使用問(wèn)題柏拉圖Fig.1 The use of emergency deployment equipment in rescue rooms in the first quarter of 2019

表1 2019年第1季度搶救室應(yīng)急設(shè)備調(diào)配情況Tab.1 Emergency equipment deployment in rescue rooms in the first quarter of 2019

我院急診搶救室常備呼吸機(jī)3 臺(tái)，型號(hào)：Dragger Savina 1臺(tái)、Dragger Savina 300 2臺(tái)。由于急診重癥監(jiān)護(hù)室常備呼吸機(jī)6臺(tái)（均為Dragger Savina 300），故搶救室呼吸機(jī)調(diào)配機(jī)制是一般情況下由急診搶救室與急診重癥監(jiān)護(hù)室科內(nèi)進(jìn)行自行調(diào)配，科內(nèi)自行調(diào)配發(fā)生困難時(shí)，聯(lián)系設(shè)備科或總值班申請(qǐng)全院調(diào)配。全院可供緊急調(diào)配的呼吸機(jī)情況（圖2）。

圖2 全院可供緊急調(diào)配呼吸機(jī)情況Fig.2 Emergency deployment ventilators in the hospital

根據(jù)《上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》中對(duì)急診科儀器設(shè)備管理的要求及《醫(yī)院儀器設(shè)備管理制度》，結(jié)合本科室實(shí)際情況，應(yīng)急調(diào)配設(shè)備呼吸機(jī)的使用規(guī)范率以呼吸機(jī)緊急調(diào)配流程的合格率以及急診搶救室護(hù)士關(guān)于應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)的使用合格率為督查指標(biāo)。

通過(guò)問(wèn)卷星理論考核結(jié)合實(shí)踐考核隨機(jī)抽查急診搶救室護(hù)士20 例關(guān)于呼吸機(jī)緊急調(diào)配流程及應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)的使用合格率，按照護(hù)理部應(yīng)急設(shè)備調(diào)配規(guī)范流程及相應(yīng)的呼吸機(jī)使用規(guī)范及流程評(píng)定考核結(jié)果（表2）。根據(jù)督查問(wèn)題展開(kāi)柏拉圖分析（圖3）發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)快速啟動(dòng)問(wèn)題占比31.58%，呼吸機(jī)性能檢查問(wèn)題占比26.32%，常用參數(shù)設(shè)定及觀(guān)察問(wèn)題占比23.68%，這3 個(gè)問(wèn)題總體占總比為81.58%，根據(jù)“二八原則”將這3 條督查項(xiàng)目定為改善重點(diǎn)。

表2 2019年第1季度搶救室應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用規(guī)范率情況Tab. 2 Standard rate of emergency deployment ventilator use in rescue rooms in the first quarter of 2019

圖3 2019年第1季度搶救室應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用問(wèn)題柏拉圖Fig.3 The use of emergency deployment ventilators in rescue rooms in the first quarter of 2019

1.2.1 .2 查找原因

根據(jù)督查情況發(fā)現(xiàn)，搶救室護(hù)士對(duì)應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)的使用規(guī)范率僅為76.25%，有待提高。因此，在第1季度的科室質(zhì)控反饋會(huì)上，我科提出將在第2季度對(duì)搶救室護(hù)士應(yīng)急調(diào)配設(shè)備的使用規(guī)范性進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。經(jīng)科室成員“頭腦風(fēng)暴法”討論分析后，從人員、環(huán)境、機(jī)器、制度等環(huán)節(jié)找出相關(guān)原因，并繪制魚(yú)骨圖，總結(jié)相關(guān)影響因素（圖4）

圖4 2019年第一季度急診應(yīng)急調(diào)配設(shè)備呼吸機(jī)規(guī)范使用影響因素分析Fig.4 Influencing factors of standard use of emergency deployment ventilators in the first quarter of 2019

1.2.1 .3 設(shè)立目標(biāo)

科室召開(kāi)安全質(zhì)量分析會(huì)，結(jié)合實(shí)際情況設(shè)立質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)，到2019 年6 月底，搶救室應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用規(guī)范率得到提升，以規(guī)范率達(dá)到90%為質(zhì)量改進(jìn)的整體目標(biāo)。

1.2.1 .4 擬定計(jì)劃

為提高搶救室應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用規(guī)范率，我院于2019 年3 月成立“提高急診搶救室應(yīng)急調(diào)配設(shè)備使用規(guī)范率”項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)工作組。質(zhì)控小組依據(jù)PDCA 循環(huán)步驟，對(duì)搶救室應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用規(guī)范性問(wèn)題及原因進(jìn)行細(xì)化羅列分析，制定改進(jìn)措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，降低臨床安全隱患。

1.2.2 實(shí)施階段

加強(qiáng)應(yīng)急調(diào)備呼吸機(jī)快速啟動(dòng)培訓(xùn)： ①分層次、有針對(duì)性地制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，通過(guò)入科培訓(xùn)結(jié)合日常培訓(xùn)的方式，重點(diǎn)培養(yǎng)和普遍提高相結(jié)合的原則，加強(qiáng)搶救室護(hù)士對(duì)全院可供應(yīng)急調(diào)配的各品牌型號(hào)呼吸機(jī)的正確迅速開(kāi)機(jī)能力，包括各品牌型號(hào)呼吸機(jī)氧源及電源線(xiàn)的正確連接；呼吸機(jī)主機(jī)、顯示屏、濕化罐的開(kāi)機(jī)鍵、關(guān)機(jī)鍵、待機(jī)鍵等的位置及使用方法；呼吸機(jī)主機(jī)、顯示屏、濕化罐正確開(kāi)關(guān)順序等。②聯(lián)系設(shè)備科，將各品牌型號(hào)的呼吸機(jī)簡(jiǎn)易操作流程及注意事項(xiàng)制作成操作SOP 塑封卡片懸掛于機(jī)身，方便查閱學(xué)習(xí)。③設(shè)置機(jī)器二維碼標(biāo)簽，方便操作人員通過(guò)使用手機(jī)進(jìn)行二維碼的掃描鏈接，獲取相應(yīng)機(jī)器信息包括使用指導(dǎo)、維護(hù)指南、常見(jiàn)故障判斷及處理等。④設(shè)立科室應(yīng)急儀器設(shè)備調(diào)配單，一旦需要全院范圍應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)，在電話(huà)聯(lián)系設(shè)備科進(jìn)行緊急調(diào)配時(shí)，告知設(shè)備科情況允許下應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)型號(hào)首選科室同品牌型號(hào)呼吸機(jī)（Dragger Savina、Dragger Savina），同時(shí)在應(yīng)急儀器設(shè)備調(diào)配單上做好備注。

提高應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)性能檢查合格率：①?gòu)?qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，落實(shí)應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)備用狀態(tài)下的定期性能檢查及使用前常規(guī)性能檢查的標(biāo)準(zhǔn)化制度及流程，排除潛在安全隱患，確保性能完好。②與設(shè)備科合作舉辦學(xué)習(xí)講座，定期進(jìn)行全院可供應(yīng)急調(diào)配各品牌型號(hào)呼吸機(jī)現(xiàn)場(chǎng)操作使用示教及演練、解疑答難。③護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)項(xiàng)目質(zhì)改小組督促搶救室全體護(hù)士熟練掌握常見(jiàn)全院可調(diào)配應(yīng)急呼吸機(jī)的操作界面、開(kāi)機(jī)自檢方法、使用注意事項(xiàng)、機(jī)器性能檢查等，能識(shí)別并排除機(jī)器常見(jiàn)故障，保障機(jī)器安全運(yùn)作。④護(hù)理排班時(shí)注意新老搭配，高年資護(hù)士對(duì)低年資護(hù)士起指導(dǎo)作用。

（3） 加強(qiáng)應(yīng)急調(diào)配設(shè)備呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)定及觀(guān)察的培訓(xùn)：①科室設(shè)立獎(jiǎng)懲條例，增強(qiáng)科室人員主動(dòng)學(xué)習(xí)執(zhí)行力，尤其是加強(qiáng)低年資護(hù)士“主動(dòng)操作意識(shí)”，以提高個(gè)人素養(yǎng)。②將各類(lèi)可緊急調(diào)配呼吸機(jī)常用功能鍵及操作界面的使用方法、常用參數(shù)如潮氣量、呼吸頻率、氧濃度、純氧、泄露提示、分鐘通氣量等的設(shè)定及實(shí)時(shí)觀(guān)察流程及規(guī)范，制成文字版搶救儀器SOP 并裝訂成冊(cè)，通過(guò)定期科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨交班進(jìn)行強(qiáng)化鞏固。③將各類(lèi)可緊急調(diào)配呼吸機(jī)使用指南制作成PPT 或者小視頻，定期通過(guò)科室微信號(hào)發(fā)布推送，實(shí)施線(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合。④科室制定考核計(jì)劃，定期通過(guò)問(wèn)卷星理論考核、現(xiàn)場(chǎng)操作考核、情景模擬核等多形式，多方位考核搶救室護(hù)士關(guān)于各類(lèi)應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用熟練規(guī)范情況。⑤加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士、新進(jìn)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士的監(jiān)管考核，實(shí)行一對(duì)一導(dǎo)師制培訓(xùn)模式，手把手帶教，并建立考核檔案，根據(jù)考核結(jié)果定向改進(jìn)。

1.2.3 檢查階段

2019年6月，“提高急診搶救室應(yīng)急調(diào)配設(shè)備使用規(guī)范率”項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)組隨機(jī)抽取20例搶救室護(hù)士進(jìn)行考核，同樣通過(guò)問(wèn)卷星理論考核結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐考核，再次對(duì)應(yīng)急調(diào)配設(shè)備呼吸機(jī)的使用規(guī)范率進(jìn)行評(píng)估督查，追蹤質(zhì)量整改效果。

1.2.4 處理階段

項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)組召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)質(zhì)量督察中反饋的問(wèn)題進(jìn)行討論，結(jié)合護(hù)理部相關(guān)制度及流程將成功經(jīng)驗(yàn)應(yīng)急調(diào)配設(shè)備管理制度列入標(biāo)準(zhǔn)化，指導(dǎo)臨床安全作業(yè)。將尚未解決的安全問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出新的整改方案，并將會(huì)議材料送交護(hù)理部審核，護(hù)理部審核后再下發(fā)科室整改，納入到下一個(gè)PDCA 循環(huán)，不斷完善優(yōu)化相關(guān)制度，進(jìn)行持續(xù)循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)。

2 結(jié)果

PDCA 實(shí)施后，急診搶救室應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用規(guī)范例數(shù)明顯提升（圖5），使用規(guī)范率由76.25%提升到95.00%（表3），達(dá)到預(yù)期目標(biāo)90%（圖6）。

圖5 急診搶救室應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用規(guī)范改善情況Fig.5 Improvement of standard rate of emergercy deployment ventilators in emergency rescue rooms

圖6 急診搶救室應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用規(guī)范率目標(biāo)值Fig.6 Target value of standard usage rate of emergency deployment ventilators in emergency rescue rooms

表3 急診應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)使用規(guī)范率改善前后比較Tab.3 Comparison of standard rate of emergency deployment ventilators before and after improvement

3 討論

急診科屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室，護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容［5］，而如何加強(qiáng)應(yīng)急調(diào)配設(shè)備的管理及使用規(guī)范，往往在臨床護(hù)理安全質(zhì)量管理中容易被忽略。有報(bào)道，在臨床日常工作中發(fā)現(xiàn)很多關(guān)于醫(yī)療設(shè)備的“人為故障”及“假故障”，這些故障產(chǎn)生原因都是與醫(yī)護(hù)人員對(duì)于設(shè)備的操作培訓(xùn)不到位息息相關(guān)［6］。因此，醫(yī)療設(shè)備的可及、有效地運(yùn)行，是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提，更是關(guān)乎患者的生命，也是醫(yī)院的生命，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注［7］。為達(dá)到較高的設(shè)備協(xié)調(diào)水平與較快的設(shè)備反應(yīng)速度［8］，對(duì)臨床使用人員建立完整的持續(xù)的培訓(xùn)體系，在熟悉呼吸機(jī)使用方法的同時(shí)，了解呼吸機(jī)相關(guān)的日常使用管理注意事項(xiàng)，提高呼吸機(jī)使用中出現(xiàn)問(wèn)題的應(yīng)變能力［9］。一旦使用中出現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)設(shè)備質(zhì)量的嚴(yán)格把控，對(duì)自身技能、操作的嚴(yán)格要求，將設(shè)備異常所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，最大程度保護(hù)患者的生命安全，也有力保障了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)［10］。本輪PDCA 循環(huán)管理，通過(guò)定期、分層次、多樣化形式的強(qiáng)化培訓(xùn)和督導(dǎo)考核，樹(shù)立了急診搶救室成員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，變被動(dòng)遵守制度為主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防范，顯著提高了科室應(yīng)急調(diào)配設(shè)備呼吸機(jī)使用規(guī)范率，降低了臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患，各質(zhì)改項(xiàng)目總合格率均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)90%。

同時(shí)，通過(guò)此次質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，科室成員學(xué)會(huì)了運(yùn)用PDCA、魚(yú)骨圖、柏拉圖等管理工具，從評(píng)估現(xiàn)狀、找出現(xiàn)存問(wèn)題、分析原因，到制定措施、落實(shí)計(jì)劃，檢查處理，有的放矢，分層把關(guān)，層層遞進(jìn)，科學(xué)管理能力得到了一定提升。經(jīng)過(guò)系列改進(jìn)措施，我科仍將繼續(xù)努力改善，將科室應(yīng)急調(diào)配設(shè)備使用規(guī)范率管理列入標(biāo)準(zhǔn)化管理，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。