南華大學(xué)臨床技能學(xué)課程金課實踐

高勇強(qiáng)，鄒飛燕，魏 博，朱夢霞，王 艷，王漢群，黃 靚

(南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室， 衡陽 421001； △通訊作者)

教育部高等教育司吳巖司長提出要建設(shè)中國大學(xué)金課，努力打造五類金課：線下金課、線上金課、線上線下混合式金課、虛擬仿真金課、社會實踐金課?！疤蕴n、打造金課”已經(jīng)成為最新的教育理念[1]。高等醫(yī)學(xué)教育是高等教育的重要組成部分，是教育強(qiáng)國的重要建設(shè)內(nèi)容，同時作為衛(wèi)生健康事業(yè)的重要基礎(chǔ)，為健康中國建設(shè)提供重要保障。新時代的醫(yī)學(xué)教育，要求學(xué)生醫(yī)工理文融通，學(xué)校原有醫(yī)學(xué)專業(yè)也應(yīng)改革和進(jìn)步，要求發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、人工智能醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)新專業(yè)，打造新醫(yī)科教育模式。在這樣的時代背景下，如何將金課的要求貫穿醫(yī)學(xué)教育的課程升級改造中，是每個醫(yī)學(xué)院校都值得深入研究的課題。在醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程內(nèi)容體系中，有一門重要的橋梁課程：臨床技能學(xué)。它是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的課程，課程涉及面廣，內(nèi)容涵蓋了診斷學(xué)和外科手術(shù)學(xué)的基本操作技能,進(jìn)而擴(kuò)展至內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、影像診斷學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)等?？瞥Ｓ貌僮骷寄?，及其適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟、并發(fā)癥、注意事項等，形成了一門跨學(xué)科、多層次、綜合性的臨床醫(yī)學(xué)實踐教程[2]，其課程內(nèi)容也是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的臨床操作考試內(nèi)容，作為一門介于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生之間的橋梁課程，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力方面發(fā)揮著重要作用。南華大學(xué)臨床技能學(xué)課程經(jīng)過多年建設(shè)，于2009年獲得國家級精品課程榮譽(yù)稱號，2013年10月通過教育部初步評審，獲得了第二批國家級精品資源共享課立項。本校醫(yī)學(xué)院學(xué)生積極參加由教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心主辦的全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽。全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽作為國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校唯一的國家級競賽項目，從第三屆競賽開始，每年都有一百多所醫(yī)學(xué)院校參賽，競爭激烈。自2012年第三屆臨床技能競賽起，南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院代表隊連續(xù)六年晉級全國總決賽，2014年-2016年(第五屆至第七屆)，連續(xù)三年獲得該項比賽一等獎及以上(參賽隊伍前八名)的好成績，在2015年更是獲得了第六屆全國臨床技能競賽總決賽特等獎的賽事最高榮譽(yù)。在2017年-2018年(第八屆至第九屆)，分別獲得了全國總決賽二等獎。在新時代的金課標(biāo)準(zhǔn)要求下，我校教學(xué)團(tuán)隊對該課程繼續(xù)精心打磨，升級改造，進(jìn)一步改革了部分教學(xué)模式和教學(xué)內(nèi)容，取得了較好的教學(xué)效果。

1 線下金課的打造：高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度在臨床技能學(xué)教學(xué)中的體現(xiàn)

醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。臨床技能培養(yǎng)在高等醫(yī)學(xué)人才教育中處于核心地位，是臨床醫(yī)生培養(yǎng)過程中重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。通過該課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生能夠盡快掌握臨床技能操作，樹立臨床觀念，并具備高尚的職業(yè)道德、初步的臨床思維和良好的創(chuàng)新學(xué)習(xí)能力，為畢業(yè)后能順利通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試、適應(yīng)國家住院醫(yī)師培訓(xùn)和工作的需要、成為一名高素質(zhì)的臨床醫(yī)師奠定堅實的基礎(chǔ)。

南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能教學(xué)中心已經(jīng)構(gòu)建起一貫制、多模塊、分層次的臨床技能綜合教學(xué)體系?！耙回炛啤笔侵概R床技能培養(yǎng)從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)跨入臨床醫(yī)學(xué)的兩年半時間內(nèi)一貫性進(jìn)行臨床技能的培養(yǎng)和鍛煉?！岸嗄K”是指課程教學(xué)按照臨床基本技能訓(xùn)練(學(xué)校)、臨床?？萍寄苡?xùn)練(附屬醫(yī)院)、臨床技能實踐訓(xùn)練(附屬醫(yī)院)、臨床技能網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)(學(xué)校、醫(yī)院)和臨床技能考核綜合評價(學(xué)校、醫(yī)院)等五個模塊之間交叉銜接。“分層次”是指將各教學(xué)模塊實驗項目分為基礎(chǔ)性實驗、綜合性實驗、拓展性實驗等不同難度層次的實驗項目。臨床技能教學(xué)中心同時大力推進(jìn)硬件的建設(shè)，已擁有包括外科手術(shù)同步轉(zhuǎn)播示教系統(tǒng)、多媒體顯微互動診斷實驗教學(xué)系統(tǒng)、多媒體仿真心肺腹部聽觸診系統(tǒng)、腹腔鏡模擬訓(xùn)練操作系統(tǒng)、心肺復(fù)蘇模型、創(chuàng)傷訓(xùn)練模型、穿刺仿真模型、血細(xì)胞分析儀等硬件設(shè)施，先后被評為中央與地方共建特色優(yōu)勢學(xué)科實驗室和湖南省示范性實踐教學(xué)中心[3]。

在具體的實踐過程中，傳統(tǒng)的臨床技能課堂教學(xué)模式基本上是以教師講授、學(xué)生聽課的模式進(jìn)行。這樣的模式固然有教學(xué)井然有序、學(xué)生安靜聽課不干擾教師的優(yōu)點，但是缺乏師生之間的互動，不利于教師吸引學(xué)生的注意力，教師照本宣科的情況容易出現(xiàn)。大多數(shù)學(xué)生本身對臨床技能操作非常感興趣，對此我們鼓勵教師和學(xué)生間的互動，鼓勵學(xué)生在課堂上積極提出問題，將被動式的學(xué)習(xí)打造成參與式、討論式的學(xué)習(xí)。同時我們改革教學(xué)內(nèi)容，與臨床操作新技術(shù)、新趨勢緊密掛鉤。比如我們在外科臨床基本技能教學(xué)內(nèi)容中加入了顯微外科操作技術(shù)和腹腔鏡操作技術(shù)的研討課，同時加大投入，多配置一些腹腔鏡模擬訓(xùn)練操作系統(tǒng)，開展腔鏡模擬操作訓(xùn)練；介紹最前沿的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人在手術(shù)中的應(yīng)用。這些知識對于教師和學(xué)生而言都是新鮮事物，也是具有挑戰(zhàn)性的內(nèi)容，需要教師深入查找資料，鉆研了解后才能與學(xué)生進(jìn)行討論。學(xué)生對這些內(nèi)容非常感興趣，課堂上的參與度也很高。教學(xué)團(tuán)隊在既有成熟教學(xué)體系的基礎(chǔ)上，按照高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度的金課標(biāo)準(zhǔn)來升級改造課程內(nèi)容，與時俱進(jìn)，對于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)他們更好掌握臨床技能操作，提升教學(xué)效果已經(jīng)顯現(xiàn)出巨大的潛力。

2 線上金課的打造：基于慕課(MOOC)思維的網(wǎng)上課程資源建設(shè)

慕課(MOOC)，即大規(guī)模開放在線課程(massive open online course)，是“互聯(lián)網(wǎng)+”教育的產(chǎn)物。當(dāng)知識插上互聯(lián)網(wǎng)的翅膀，其傳播速度和影響程度成幾何級數(shù)的增長，而且對于受眾而言可以隨時隨地學(xué)習(xí)，具有其他教學(xué)手段不可比擬的優(yōu)勢。我校于2013年10月通過教育部初步評審，獲得第二批國家級精品資源共享課立項。按照教育部的要求，我們對每門課程的教學(xué)內(nèi)容全程錄像，對授課過程進(jìn)行實錄，時長與教學(xué)課時相一致。對此我校從教學(xué)團(tuán)隊中選拔優(yōu)秀教師進(jìn)行授課內(nèi)容錄像，編輯制作了具有完全知識產(chǎn)權(quán)的教學(xué)視頻。課程錄像基本覆蓋了臨床技能學(xué)課程所有的教學(xué)內(nèi)容，充分體現(xiàn)了我校臨床技能學(xué)的教學(xué)水平[4]。除了教學(xué)內(nèi)容的視頻，每個教學(xué)內(nèi)容單元下還包括課件PPT、習(xí)題作業(yè)與操作示教視頻素材，整個課程欄目里還設(shè)置有討論區(qū)，供教師和學(xué)生答疑解惑。我們將課程項目放在“愛課程”網(wǎng)站上運(yùn)行，供學(xué)生課余自主學(xué)習(xí)。“愛課程”網(wǎng)是教育部、財政部“十二五”期間啟動實施的“高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程”支持建設(shè)的高等教育課程資源共享平臺，承擔(dān)國家精品開放課程的建設(shè)、應(yīng)用與管理工作。迄今為止，本校每一屆學(xué)習(xí)臨床技能學(xué)的學(xué)生在課余時間踴躍登錄愛課程網(wǎng)，充分利用了現(xiàn)代信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)所帶來的便利學(xué)習(xí)條件，與教師的網(wǎng)上交流也加深了學(xué)習(xí)效果。

3 線上線下混合式金課的打造:翻轉(zhuǎn)課堂在教學(xué)中的應(yīng)用

翻轉(zhuǎn)課堂通常又被稱為倒置課堂，相對傳統(tǒng)教學(xué)而言是一種新式教學(xué)法。翻轉(zhuǎn)課堂一詞是根據(jù)英文單詞“Flipped Class Model”翻譯而得到的醫(yī)學(xué)術(shù)語，通常叫做“反轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)模式”，也簡稱為“翻轉(zhuǎn)課堂”或者是“倒置課堂”。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)由教師在上課前將主題內(nèi)容提前告知學(xué)生，讓學(xué)生通過使用電腦設(shè)備，利用互聯(lián)網(wǎng)資料進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，上課時就預(yù)習(xí)的主題內(nèi)容進(jìn)行小組討論，由師生一起互動、共同討論的形式完成課堂學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)[5]。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，翻轉(zhuǎn)課堂真正顛覆了傳統(tǒng)的教師講、學(xué)生聽的教學(xué)模式，變成了學(xué)生講、學(xué)生聽，教師點評的主配角交換模式。例如在外科基本技能教學(xué)內(nèi)容的升級改造中，筆者所在教研室將顯微外科手術(shù)操作技巧和腔鏡手術(shù)操作技巧作為翻轉(zhuǎn)課堂的拓展教學(xué)內(nèi)容。教師先將每個內(nèi)容分成若干個小主題，前后銜接，由學(xué)生自行分組負(fù)責(zé)一個小主題，各組學(xué)生課前自行查找資料，制作PPT，課堂上教師將講臺交給學(xué)生，每組的每個同學(xué)都爭取上講臺發(fā)言，由他們作為教師的角色來給同學(xué)們講解，講解后進(jìn)入學(xué)生問答環(huán)節(jié)和教師點評環(huán)節(jié)。講臺下的同學(xué)可以提問和討論，教師的點評和提問穿插其中，或者進(jìn)行綜合點評。大部分學(xué)生認(rèn)真準(zhǔn)備這些任務(wù)，PPT不僅制作精美，知識點全面，還在其中鏈接了大量視頻和圖片，只是對手術(shù)技巧的本源和進(jìn)展的原理還不甚理解，可以說接近教師的備課水平。也有個別學(xué)生會敷衍對待，不認(rèn)真準(zhǔn)備。教師在點評環(huán)節(jié)會給予適當(dāng)?shù)谋頁P(yáng)和批評，對學(xué)生的PPT制作給予合理化建議，對一些疑難知識點進(jìn)一步闡釋。這種教學(xué)模式極大地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和參與性，促使他們?nèi)ブ鲃訉W(xué)習(xí)、主動探索，改變了既往在課堂上懶動腦筋、被動填鴨的學(xué)習(xí)方式。這種學(xué)習(xí)思維的轉(zhuǎn)變，對于學(xué)生本科畢業(yè)后的后續(xù)成長和發(fā)展，比如進(jìn)入研究生階段的學(xué)習(xí)，也是極為有益的[6]。

在這個過程中，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對新知識點和新內(nèi)容學(xué)習(xí)的緊張度和興奮性大為增加，而且理解和掌握得更好。教師在點評時和學(xué)生有良好的互動，而不是既往簡單的回答是或否，或者坐等教師給出問題的正確答案。同時翻轉(zhuǎn)課堂的實施，對于教師也具有一定的挑戰(zhàn)度，強(qiáng)迫教師去了解和追蹤科學(xué)技術(shù)前沿動向，加深對點評內(nèi)容的理解和掌握。我們在教學(xué)模式改革的實踐中還發(fā)現(xiàn)，不是所有的教學(xué)內(nèi)容都適合開展翻轉(zhuǎn)課堂模式教學(xué)，即不可能將所有的醫(yī)學(xué)內(nèi)容都交給學(xué)生去自學(xué)成才，有些超出學(xué)生自學(xué)或者自我探索范圍的內(nèi)容仍然適合采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式。特別是一些臨床技能操作動作的標(biāo)準(zhǔn)示范，需要教師手把手地教會學(xué)生，才會有良好的教學(xué)效果。因此，如何將傳統(tǒng)教學(xué)和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)科學(xué)合理地結(jié)合在一起，針對不同的授課內(nèi)容如何設(shè)計才能最有利于學(xué)生掌握所學(xué)知識，仍需要我們不斷探索和完善[7]。

4 虛擬仿真金課的打造:虛擬仿真平臺的建設(shè)

如果將慕課看作是適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”教育背景下知識普及和共享要求的產(chǎn)物，那么虛擬仿真教學(xué)項目和平臺的建設(shè)則是順應(yīng)“智能+教育”應(yīng)運(yùn)而生的產(chǎn)物。我校自2017年起，教育部高等教育司已成功認(rèn)定了5項國家虛擬仿真實驗教學(xué)項目，認(rèn)定數(shù)量居全省高校第一。其中工科項目2項，醫(yī)科項目3項，其中1項由臨床技能教學(xué)團(tuán)隊帶頭人唐志晗教授主持，名稱為：熱力燒傷診療技能和臨床思維訓(xùn)練虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)。本實驗項目通過構(gòu)建各種不同程度的虛擬燒傷病人，將相關(guān)診療的臨床技能教學(xué)重點和難點融入臨床場景(如急診科、住院病房、ICU等)，根據(jù)患者病情演變，設(shè)置不同的教學(xué)環(huán)節(jié)，涵蓋急救、問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等內(nèi)容。學(xué)生利用虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)，通過虛擬操作練習(xí)，全面理解和掌握燒傷病人的救治過程及臨床技能操作要點，實現(xiàn)現(xiàn)實教學(xué)中不可逆、不可為的情景再現(xiàn)和模擬訓(xùn)練，為本校學(xué)生的臨床技能課程學(xué)習(xí)提供了新的途徑。

虛擬仿真實驗教學(xué)項目的優(yōu)點在于：依托現(xiàn)代多媒體技術(shù)、人機(jī)交互、數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)通訊等技術(shù)，構(gòu)建高度仿真的虛擬實驗環(huán)境和實驗對象，使學(xué)生在虛擬環(huán)境中開展實驗，實現(xiàn)真實情景下不具備或難以完成的教學(xué)功能，主要涉及一些高危或極端的情景再現(xiàn)。例如臨床上大面積重度燒傷病人，我們在授課或?qū)W生見習(xí)時，不可能經(jīng)常遇到真實的病例供學(xué)生見習(xí)，也不能違反對人文關(guān)懷理念，圍觀病人或者在病人身上練習(xí)相關(guān)技能。對于一些不可觸及或不可逆行的操作，虛擬仿真實驗教學(xué)項目的出現(xiàn)，則可以很好地緩解這種矛盾和學(xué)習(xí)的需要。推進(jìn)虛擬仿真實驗教學(xué)項目的建設(shè)將有助于推動學(xué)校實驗教學(xué)改革，創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，提升學(xué)生的綜合實踐能力[8]。

虛擬仿真實驗項目盡管有顯著的技術(shù)優(yōu)點，我們也要看到其局限性。以熱力燒傷診療技能和臨床思維訓(xùn)練為例，虛擬仿真教學(xué)給學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗像是一個做游戲任務(wù)的教學(xué)過程，但是醫(yī)學(xué)生畢竟今后要面對活生生的臨床病人，對于病人癥狀的變化、傷口創(chuàng)面的變化以及創(chuàng)面的手術(shù)修復(fù)方法，真實場景對于醫(yī)學(xué)生的視覺印象和沖擊力是虛擬環(huán)境無法給予的。所以我們要充分權(quán)衡現(xiàn)代教育技術(shù)的利與弊，采取虛實結(jié)合、相互補(bǔ)充、能實不虛的原則，才能最大限度地發(fā)揮虛擬仿真教學(xué)項目的優(yōu)勢。

5 社會實踐金課的打造:學(xué)以致用，融會貫通，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)

在課堂上培養(yǎng)學(xué)生掌握相關(guān)專業(yè)知識，只是學(xué)校教育的一個階段。學(xué)以致用，一專多能，德智體全面發(fā)展才是培養(yǎng)人才的終極目標(biāo)。因此，相應(yīng)的社會實踐活動對于課堂教學(xué)活動的延伸和補(bǔ)充就顯得格外重要。社會實踐是學(xué)生走向社會的一個重要的鍛煉環(huán)節(jié)，也是教育與實踐相結(jié)合的具體行為。鼓勵學(xué)生參加社會實踐活動,有助于醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步將所學(xué)知識融會貫通，活學(xué)活用。因此，我校大力倡導(dǎo)和組織醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生常年參與社會實踐活動。例如：組織醫(yī)學(xué)院學(xué)生參加“暑期三下鄉(xiāng)”活動，為本地偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村送醫(yī)送藥,參加南華大學(xué)紅絲帶“禁毒防艾三湘行”的艾滋病預(yù)防宣傳活動以及附屬醫(yī)院組織的“義診”等一系列社會實踐活動。

另一種廣度和深度的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育實踐活動也在我校積極開展。本校要求一線教師在從事教學(xué)科研的同時，應(yīng)多鼓勵和指導(dǎo)本科學(xué)生進(jìn)行科研探索。本部門教師積極響應(yīng)學(xué)校的號召，每年皆有教師帶領(lǐng)本科生團(tuán)隊參加“湖南省大學(xué)生研究性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性實驗計劃”和大學(xué)生“挑戰(zhàn)杯”等科研活動。我校還會從立項項目中選擇優(yōu)秀者，推薦參加國家級項目的立項評審，爭取更大的支持。我校自從組織申報“湖南省大學(xué)生研究性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性實驗計劃”以來，以臨床技能教學(xué)團(tuán)隊的教師擔(dān)當(dāng)指導(dǎo)教師的項目，先后多次獲得了國家級項目立項、省級項目立項等資助。我們希望帶領(lǐng)學(xué)生參與這種挑戰(zhàn)度形式的金課，能夠有利于學(xué)生未來成長為合格的醫(yī)學(xué)人才，達(dá)到國家建設(shè)大醫(yī)科的人才培養(yǎng)目標(biāo)[9]。

在長期的課程教學(xué)實踐研究中，我們發(fā)現(xiàn)以金課的標(biāo)準(zhǔn)和要求貫徹于課程教學(xué)中，能夠取得良好的教學(xué)效果，能夠廣泛調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，是提高教學(xué)質(zhì)量的有效途徑和方法，對于建設(shè)一流的醫(yī)學(xué)本科教育有良好的促進(jìn)作用，不僅應(yīng)用于醫(yī)科教育，還應(yīng)該將金課的標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)一步全面推廣到其他的學(xué)科課程教學(xué)中去。