養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的民辦民營模式：資源困境、組織依賴與模式創(chuàng)新

李 娟 姜 紅

(江蘇師范大學(xué) 公共管理與社會學(xué)院，徐州 221116)

第七次人口普查初步數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口為26402萬人，占18.7%，其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.50%(國家統(tǒng)計局，2021)[1]。隨著人口老齡化和高齡失能老人的增加，傳統(tǒng)家庭照顧功能衰弱，老年人及家庭對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的需求日益迫切?！?018—2019中國長期護(hù)理調(diào)研報告》顯示，全國23個城市地區(qū)的60歲及以上老年人的總失能率為11.8%，也即超過1/10的老年人需要長期護(hù)理照料。面對失能老年人口的剛需，支持社會化養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，充分調(diào)動社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)，已成為養(yǎng)老服務(wù)一體化建設(shè)的重要內(nèi)容。但是，養(yǎng)老服務(wù)社會化政策提出近40年以來，在多元主體參與下，養(yǎng)老服務(wù)資源供給總量雖有增加，但資源供給不足與結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象并存，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的效果亟需改善(梁譽(yù)等，2019)[2]。

一、相關(guān)文獻(xiàn)回顧與評述

目前國內(nèi)對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究集中在對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生存策略、發(fā)展現(xiàn)狀及其影響因素的探討上。根據(jù)已有的文獻(xiàn)綜述，歸納出民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨的四點(diǎn)突出問題：其一，有效供給不足問題，包括融資渠道窄、社會參與不充分、資金使用效率低；其二，建設(shè)與管理方面的問題，例如存在建設(shè)用地不規(guī)范、配套設(shè)施欠缺、室內(nèi)居住環(huán)境差等問題；其三，公共政策環(huán)境問題，例如政策支持不足、申辦要求高、公信力低；其四，人力資源方面的問題，例如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者年齡偏大、學(xué)歷偏低、缺乏科學(xué)管理思維以及專業(yè)護(hù)理人員缺乏、薪資水平較低,對老年人的護(hù)理實(shí)施效果較差。這類研究以實(shí)證研究居多，找到了民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨的現(xiàn)實(shí)問題，從研究的價值取向看，往往偏向問題視角的診斷，忽略了對組織行為的觀察。

相關(guān)研究探討了民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的影響因素，主要分為內(nèi)部因素和外部因素，內(nèi)部因素主要與固定資產(chǎn)總額、服務(wù)價格、服務(wù)功能定位、技術(shù)效率等服務(wù)質(zhì)量因素有關(guān)(沈勤，2019；曾雁冰，2019)[3][4]。外部因素包括養(yǎng)老服務(wù)的市場環(huán)境堪憂，惡性、無序競爭和資源壟斷等因素；以及政策支持體系因素，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨用地、融資、用人、運(yùn)營困難等多重困境(關(guān)信平，2012；龍玉其，2017)[5][6]。上述研究總結(jié)了影響民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的多種因素，找到了民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展所面對的挑戰(zhàn)，認(rèn)識到了民辦非企業(yè)等公益組織所受的制度環(huán)境制約，并從政府責(zé)任視角，進(jìn)一步探了討多元主體參與下的合作模式。相關(guān)研究還看到民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為服務(wù)主體，增強(qiáng)自我發(fā)展能力、促成長效發(fā)展的重要性，特別提出增進(jìn)服務(wù)供給效率，構(gòu)建社會支持體系，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)員工職業(yè)化進(jìn)程等發(fā)展策略(辜勝阻,2017；紀(jì)曉嵐，2015；黃闖，2016)[7-9]。相關(guān)研究還提出利用“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)模式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢,借用大數(shù)據(jù)和機(jī)器人技術(shù)，以提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新服務(wù)能力等發(fā)展路徑(張銳昕等，2021)[10]。

縱觀以往文獻(xiàn)，大量機(jī)構(gòu)養(yǎng)老研究的文獻(xiàn)集中在老年人口學(xué)、護(hù)理學(xué)、管理學(xué)等領(lǐng)域，從理論視角來看，主要有社會需求視角和社會治理視角，少有社會學(xué)視角的研究。由上述綜述可見，內(nèi)外歸因法雖能對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的多種因素進(jìn)行歸納，但無法解釋民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在面對諸多影響因素時的選擇過程。聚焦于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展特征和模式,離不開組織自身對發(fā)展路徑的選擇。值得指出的是，將養(yǎng)老服務(wù)放在社會福利服務(wù)體系建設(shè)的框架下討論，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不只是一種照顧模式，還是養(yǎng)老服務(wù)供給的實(shí)現(xiàn)方式；從實(shí)踐層面出發(fā)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是養(yǎng)老服務(wù)的供給者，也是社會行動者，其發(fā)展不僅受經(jīng)濟(jì)動力和商業(yè)行為驅(qū)動，還受實(shí)用主義影響，因此過分強(qiáng)調(diào)發(fā)展環(huán)境的限制，并不能正確看待其自身發(fā)展能力和活力。鑒于現(xiàn)有研究的不足，本文嘗試從以下理論視角解釋民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展策略。

二、理論分析

解釋民間組織發(fā)展有多種理論視角，主要有社會需求理論、供給理論以及制度主義理論。從社會需求理論出發(fā)，一個地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、家庭功能變遷以及需求的異質(zhì)性會影響社會組織的發(fā)展(Doyal,L,Gough,I. Macmillan, 1991)[11]，即一個地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、社會需求結(jié)構(gòu)和居民資源狀況等宏觀變量對組織發(fā)展產(chǎn)生影響(李國武，2014)[12]。以需求的異質(zhì)性和痛苦程度作為組織發(fā)展規(guī)模分析的變量，可以探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)種類是否個性化、服務(wù)是否具有可及性等議題。供給輸送策略討論的是福利該如何供給的問題，也就是福利給付的資格，即福利供給是有條件還是無條件的，是選擇性還是普遍的；以及福利給付的類型和內(nèi)容，即福利供給是由政府部門、非營利組織還是營利機(jī)構(gòu)來提供？資金籌集是來自政府財政、社會捐贈，還是使用者付費(fèi)？養(yǎng)老服務(wù)的供給輸送由政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及行業(yè)協(xié)會、同業(yè)組織來提供；在供給主體之間的博弈中，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一方面要注重服務(wù)效率以提升競爭力，同時要應(yīng)對市場失靈的挑戰(zhàn)。制度主義理論則強(qiáng)調(diào)組織的合法性基礎(chǔ)，以及組織發(fā)展面臨的環(huán)境限制，特別是技術(shù)環(huán)境和制度環(huán)境，社會共享觀念和規(guī)范因素等制度環(huán)境對組織發(fā)展的影響(Dimaggio.J, Powell.W,1983)[13]234-236用上述理論解釋民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀，面臨以下問題：依靠社會需求范式，強(qiáng)調(diào)組織滿足社會需求的程度，完全脫離中國現(xiàn)實(shí)情境進(jìn)行福利供給分析則過于微觀，從制度主義出發(fā)關(guān)注社會組織發(fā)展面臨的外部約束則過于宏觀，容易忽略了影響社會組織發(fā)展的內(nèi)在動力，無法對組織的發(fā)展過程作出解釋。因此，鑒于現(xiàn)有理論解釋的局限，本研究以資源依賴?yán)碚撟鳛榉治龅睦碚撘暯?，將社會需求范式轉(zhuǎn)向資源范式，通過對組織發(fā)展過程的觀察，嘗試建構(gòu)一個相對全面，多層次的分析框架。

資源依賴?yán)碚撜J(rèn)為，組織面對有限資源，為維持組織運(yùn)作及目標(biāo)達(dá)成，與外界組織建立合作關(guān)系是其主要策略。菲佛(Pfeffer)與薩蘭西克(Salancik)(1978)[14]探討了資源擁有者對于資源流向與配置具有深厚影響力，特別對其他想運(yùn)用或獲取類似資源的組織更具影響力。組織所擁有資源及關(guān)鍵程度不同，會使組織在組織間關(guān)系中占有不同的權(quán)力位置而產(chǎn)生不同的影響力，資源有限性必然造成資源依賴。從養(yǎng)老服務(wù)所涉及的組織間關(guān)系而言，資源配置就是組織間相互關(guān)聯(lián)的意義系統(tǒng)，是為資源競爭與協(xié)商所提供的結(jié)構(gòu)和機(jī)制。資源依賴觀點(diǎn)說明養(yǎng)老服務(wù)組織間合作的重要性，其中權(quán)力因素對養(yǎng)老支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)具有決定性影響，同時也會凸顯養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在資源網(wǎng)絡(luò)中的位置。

組織是具有開放性系統(tǒng)特征的產(chǎn)物，組織為了獲得維持生存的必要資源，就必須與環(huán)境中的其他因素進(jìn)行交易。當(dāng)然，依賴不是一成不變的，隨著專業(yè)化分工和組織獨(dú)立性增強(qiáng)，依賴也會變得不確定。解決相互依賴和不確定性問題的典型方法就需要增加相互聯(lián)系，換句話說，就是增加社會參與者的行為的相互聯(lián)系(杰弗里.菲佛，2006)[15]。埃默森(Emerson)進(jìn)一步在交換關(guān)系理論基礎(chǔ)上運(yùn)用“權(quán)利結(jié)構(gòu)”概念詮釋行動者之間社會關(guān)系特征，形成了交換網(wǎng)絡(luò)論，并以此為基礎(chǔ)建構(gòu)一套“權(quán)力依賴”的關(guān)系模式。他認(rèn)為，當(dāng)兩個實(shí)體進(jìn)行交換時，彼此間相互依賴的關(guān)系是不平衡的，此關(guān)系模式是檢驗(yàn)組織及資源主體間關(guān)系的重要基礎(chǔ)(Emerson,1964)[16]282-298。交換網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)涉及組織間合作與資源整合過程，“資源交換觀點(diǎn)”提醒組織須意識到自身資源條件的有限性，并對外尋求合作以謀求組織發(fā)展。

加拉斯凱威(Galaskiewiez)(1998)[17]指出，組織間產(chǎn)生合作網(wǎng)絡(luò)的正當(dāng)理由有三點(diǎn)，分別是“資源獲得與分配”“形成聯(lián)盟進(jìn)行政治倡導(dǎo)”，以及“爭取利益，并受到大眾認(rèn)可”。加拉斯凱威的解釋著重在合作網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)的目標(biāo)，其中資源獲取是重要目標(biāo)。還有些學(xué)者指出，組織網(wǎng)絡(luò)形成是為了知識分享與學(xué)習(xí)，減少資源依賴與交易成本，以獲取規(guī)模經(jīng)濟(jì)并分擔(dān)風(fēng)險，避免服務(wù)中斷或失敗問題，以作為接近技術(shù)與市場的策略行為。在養(yǎng)老服務(wù)市場中，供需矛盾是目前養(yǎng)老服務(wù)的難解之題。一方面，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的盈利能力較弱，專業(yè)人力資源缺乏，人員不穩(wěn)定，資源的有限性導(dǎo)致其必然尋求與現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的融合，例如醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老成為創(chuàng)新型養(yǎng)老服務(wù)模式。另一方面，組織為了生存，除了對資源缺乏或利益最大化的考慮，組織的合法性基礎(chǔ)也是組織尋求合作的考慮因素?！懊穹切汀别B(yǎng)老機(jī)構(gòu)多年面臨產(chǎn)權(quán)隱患，興辦民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只有民政部門審批拿到“許可證”，才能向政府申請補(bǔ)貼。說明取得制度合法性，建構(gòu)“關(guān)系網(wǎng)絡(luò)”是組織發(fā)展的重要策略。組織在一定規(guī)范引導(dǎo)下，會建立起密切的社會關(guān)系，這樣的社會關(guān)系有助于產(chǎn)生有別于個別行動者所擁有的資源，利于組織提升競爭優(yōu)勢。

三、養(yǎng)老服務(wù)資源內(nèi)涵

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為養(yǎng)老服務(wù)組織，其生存發(fā)展必然以資源做支撐。王思斌(1999)[18]提出過“養(yǎng)老資源”的概念，是指對養(yǎng)老起保障作用的各種資源，除傳統(tǒng)概念上的人力、財力(資金)、物力(設(shè)施)外，還包括資金、物品、服務(wù)、機(jī)會、關(guān)照和支持氣氛等。穆光宗(2002)[19]從代際關(guān)系視角將 “養(yǎng)老資源”解讀為“代際財富流”，包括情感資源、經(jīng)濟(jì)資源、時間資源和服務(wù)資源幾個方面。柴效武(2005)[20]對養(yǎng)老資源的含義和內(nèi)容做了詳細(xì)探討，將養(yǎng)老資源劃分為經(jīng)濟(jì)資源、環(huán)境資源和制度資源。上述研究分別從養(yǎng)老服務(wù)的社會功能視角對養(yǎng)老資源做了有價值的探討，但對不同養(yǎng)老模式所需具體資源并沒有詳細(xì)探討。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，陳景亮(2012)[21]根據(jù)對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老產(chǎn)生作用的條件，將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源分為制度資源、經(jīng)濟(jì)資源、社會資源、文化資源以及自我資源五類，并分析了養(yǎng)老服務(wù)體系存在的諸種問題。但此概念指的是整體性服務(wù)資源，并未涉及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為組織載體，以及其發(fā)展所需的組織資源。

養(yǎng)老服務(wù)是一個照顧服務(wù)體系，是一個“社會支持系統(tǒng)”，是社會支持系統(tǒng)中各服務(wù)提供主體的“子集合”。徐勤(1995)[22]將老年人的社會支持系統(tǒng)劃分為正式社會支持系統(tǒng)和非正式社會支持系統(tǒng)，前者包括政府、各級組織、機(jī)構(gòu)、企業(yè)、社區(qū)等正式組織給予的工具性支持，后者主要指來自非組織的家庭成員、鄰居、朋友、志愿者等提供的情感性支持。張良禮(2006)[23]123提出關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)市場供需失衡、地區(qū)發(fā)展失衡問題，并提出建立政府、社區(qū)、社會組織三方協(xié)調(diào)合作模式。一些學(xué)者將養(yǎng)老社會支持系統(tǒng)進(jìn)一步細(xì)分為政府、企業(yè)、社會組織和社區(qū)居民四大層次，提出構(gòu)建政府、市場、社會組織與家庭多元參與的社會支持體系(黃健元、紀(jì)曉嵐，2020)[24][25]。

由上述分類可知，從微觀角度解讀“養(yǎng)老服務(wù)資源”，其核心概念是“社會支持網(wǎng)”，主要指給老年人提供贍養(yǎng)支持的人構(gòu)成的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。從宏觀角度解讀“養(yǎng)老服務(wù)資源”指的是“社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)”，強(qiáng)調(diào)不同服務(wù)主體的支持功能，而社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)更注重網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)性特質(zhì)。本研究主要探討組織層次的“社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)”。目前我國實(shí)行的是混合型福利供給模式，養(yǎng)老服務(wù)資源供給主體由政府、市場、非營利組織及社區(qū)組成。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與政府的關(guān)系體現(xiàn)為尋求政府在資金、人力和物力及政策方面支持的協(xié)商行為；與市場的關(guān)系則體現(xiàn)為拓展市場的競爭行為；與同業(yè)組織、協(xié)力組織(如社區(qū)志愿組織)、中介組織(如福利協(xié)會、基金會)之間的關(guān)系則屬于專業(yè)或跨專業(yè)的分工與協(xié)作行為。通過探討民辦民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展所面臨的資源困境、組織協(xié)同困境，以及現(xiàn)有的社會支持，從組織視角探索民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可能的創(chuàng)新性發(fā)展模式。下文將以對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查為事實(shí)展開分析。

四、民辦民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)證分析

本次調(diào)查使用了南京市民政局“2018年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目錄”，截至2018年2月1日，南京市11區(qū)共有各類福利機(jī)構(gòu)245家，床位數(shù)3.8萬張，平均每千名老人擁有床位約39張。其中民辦民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)160家，共有床位數(shù)19848張，占總床位數(shù)的52.7.2%。根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所在區(qū)域，按配額抽樣方法，以30%的比例從各區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中選取其中48家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為采訪對象。剔除其中遭到拒訪的9家機(jī)構(gòu)，對其中的39家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查。這39家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有床位數(shù)6912張，入住老人4769人，入住率為68.9%，39家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)行政管理人員數(shù)均值為5.59人。本研究通過半結(jié)構(gòu)式的問卷調(diào)查法，對39家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要管理者進(jìn)行了問卷調(diào)查和訪談。問卷內(nèi)容包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本情況、與各服務(wù)主體在資源、服務(wù)及政策領(lǐng)域的互動狀況。

(一)資源開發(fā)——民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展“瓶頸”的破解之道

從專業(yè)資源的獲取方式來看，在調(diào)查的39家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能提供協(xié)議醫(yī)療或一級以上醫(yī)療服務(wù)的有9家(占23.1%)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室的有8家(占20.5%)?？梢?，大多民辦民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式為主進(jìn)行了功能定位，而沒有醫(yī)療資質(zhì)的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，有22家養(yǎng)老院在選址上都考慮了臨近醫(yī)院的位置，與醫(yī)院簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，以“定點(diǎn)醫(yī)療”的形式解決入住老人的醫(yī)療護(hù)理問題。樣本中，全部的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務(wù)新模式。近幾年在國家政策支持下，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住的失能或部分失能老人占比不斷提高，結(jié)構(gòu)更加合理。但由于城市規(guī)劃和土地供應(yīng)有限等因素，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多遠(yuǎn)離城市中心區(qū)，在服務(wù)對象的拓展方面，不僅依賴于專業(yè)化的醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)的對接，還依賴于護(hù)理保險或醫(yī)療保險政策開展情況。

組織場域中的資源配置固然會左右組織的生存發(fā)展，但組織會適應(yīng)環(huán)境變遷而形成新的策略選擇。調(diào)查中的，有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理者不乏服務(wù)創(chuàng)新理念和實(shí)際行動，例如A院院長談到：“我們的服務(wù)目標(biāo)是建立復(fù)合型的‘養(yǎng)老社區(qū)’，包括與老人服務(wù)相關(guān)的生活配套，如超市、保健、醫(yī)療、娛樂于一體。” “兩年前我們總經(jīng)理就去臺灣考察，回來全部按照那邊的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)了現(xiàn)在的養(yǎng)護(hù)型機(jī)構(gòu)，像現(xiàn)在的天氣我們每天都給老人洗澡，每位老人每頓飯都有專人負(fù)責(zé)到底，對面20米就是醫(yī)院，老人有病院長親自送過去，所以別看我們(經(jīng)營)時間不長，但絕對敢說是南京私人養(yǎng)老院里最好的了?！?/p>

除了通過資源配置的差異化來取得組織獨(dú)特競爭優(yōu)勢，有些機(jī)構(gòu)管理者也不乏創(chuàng)新管理、營銷策略和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控方面的創(chuàng)新。例如一些管理者介紹：“我們實(shí)施了兩年的會員制吸收了不少潛在的客戶……采取老人購買“入住證”的形式，入住證期限5年，價格優(yōu)惠，申請會員的老人可以自主決定何時來入住、并且可以享受分院的資源，比如流動式居住?！薄跋Ｍ谖覀兺七M(jìn)服務(wù)進(jìn)社區(qū)的過程中給予力量支持(比如人力資源)，這次評審，省老人福利機(jī)構(gòu)示范區(qū)評審因?yàn)檐浖u估較好，順利通過。我們有一套自己的‘服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)’是通過考察香港、韓、日等國家的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)改進(jìn)的。我們中層以上的管理人員都去各個國家進(jìn)行過培訓(xùn)?！?/p>

小學(xué)生由于沒有主動學(xué)習(xí)的意識和欲望，通常處于被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，不愿意對所學(xué)知識進(jìn)行深入的思考，不愿意在生活中對數(shù)學(xué)知識進(jìn)行運(yùn)用和練習(xí)，除教師布置的作業(yè)外不愿意學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)，因此筆者建議小學(xué)教師在課堂中引入競爭環(huán)節(jié)，即使是最基礎(chǔ)的口算比賽、數(shù)學(xué)知識接龍都可以充分調(diào)動起小學(xué)生的好勝心，使他們?yōu)榱藙龠^其他同學(xué)而積極學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)、練習(xí)數(shù)學(xué)解題，培養(yǎng)小學(xué)生的獨(dú)立思考能力和學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)小學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。

為拓展市場，爭取更多消費(fèi)者，39所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均采用了現(xiàn)代化的宣傳手段，靜態(tài)的有發(fā)行刊物、宣傳品、建立資源檔案；動態(tài)的有舉辦專家座談、開展社會調(diào)查?！半娨晱V告，開辦網(wǎng)站，公交車廣告、電視節(jié)目、冠名電臺欄目、宣傳單、網(wǎng)絡(luò)采訪”等是最主要的宣傳策劃形式。有五家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還專門成立了營銷部，進(jìn)行服務(wù)宣傳和品牌化服務(wù)推廣，試圖通過市場手段發(fā)展對外關(guān)系。組織理論認(rèn)為，組織嵌入在社會網(wǎng)絡(luò)和制度觀念中，在組織資源有限的狀況下，組織會創(chuàng)新組織運(yùn)行機(jī)制以打破資源困境，或者約定成俗地采用模仿性的市場行為。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開拓市場的行為便是利用市場手段打破結(jié)構(gòu)限制，發(fā)展對外關(guān)系的過程。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要發(fā)展服務(wù)，人力是必要條件。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員主要分三類：管理人員、醫(yī)技人員、護(hù)工(包括勤工)。作為自主經(jīng)營的組織，人力都需要通過市場招聘，從人力資源結(jié)構(gòu)來看，在所有從業(yè)人員中，醫(yī)護(hù)人員來自正規(guī)院校的畢業(yè)生占24.3%，其他具有職業(yè)資格的醫(yī)技人士(包括心理康復(fù)和診療師)占6.8%，而護(hù)工多是單位改制后原單位人員占26.2%，下崗職工占2.1%，離退休人員占8.3%，社會招聘人員占14.6%和外來打工人員占7.8%。數(shù)據(jù)顯示，專業(yè)護(hù)工和醫(yī)技人員人力十分匱乏，而勤工中通過社會招聘的也只占22.4%，從業(yè)人員大多屬于“內(nèi)部消化”或“熟人介紹”。而護(hù)理和醫(yī)技人才市場緊俏，需向市內(nèi)醫(yī)學(xué)類高?！疤崆邦A(yù)約”人才。而據(jù)管理者稱，“醫(yī)生、護(hù)工不足，招聘困難”是大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的困境，更高級的專業(yè)護(hù)理人員，如專業(yè)護(hù)理及心理治療醫(yī)師、跨專業(yè)的社工師、營養(yǎng)咨詢?nèi)藛T及律師等人力配備更是薄弱。

為了克服市場供給不足的困境，管理者采取主動與附近高?；蚱笫聵I(yè)單位建立聯(lián)系，積極動員可能的社會資源。其中A機(jī)構(gòu)同時與三所高校聯(lián)系，成為該校社工專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐場所。有五家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在人才市場常年設(shè)置專業(yè)招聘崗位，收集人力信息并同步進(jìn)行宣傳。從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展對外關(guān)系的努力中可以看出，“資源開發(fā)”一方面是市場需求推動的結(jié)果，另一方面也是機(jī)構(gòu)為謀求發(fā)展，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)目標(biāo)的主動性行為，目的在于增強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的競爭力。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更擅長于吸收市場化服務(wù)的價值理念，在服務(wù)領(lǐng)域也更具彈性和創(chuàng)造力。在專業(yè)資源十分有限的狀況下，機(jī)構(gòu)采取了創(chuàng)新性的市場行為以拓展組織發(fā)展，同時，由于與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對象重疊，出現(xiàn)“同行削價競爭”現(xiàn)象，造成老人流失，入住率不穩(wěn)定等問題。

(二)組織依賴——民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生存策略

受組織外部環(huán)境制約，在專業(yè)資源有限的狀況下，組織必然謀求與外界建立合作關(guān)系。在市場機(jī)制不成熟的狀況下，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要獲得發(fā)展必須有政府支持。在物質(zhì)領(lǐng)域，政府支持項(xiàng)目包括設(shè)施建設(shè)規(guī)劃、土地劃撥、房屋租購。在南京城區(qū)，土地供應(yīng)不足、價格高，可作用途的房屋設(shè)施有限，成為制約民營機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要因素。為“爭取”政府支持，獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往通過擴(kuò)大規(guī)模，拓展管理服務(wù)領(lǐng)域爭取政府支持，如獲得“省級示范單位”“4A級”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的標(biāo)簽，或按照與政府合作的條件進(jìn)行組織管理，保守服務(wù)信譽(yù)，健全財務(wù)制度等形式爭得政府支持。另一方面，政府為推行社會化養(yǎng)老服務(wù)，也力主開發(fā)社會資源，加強(qiáng)與駐區(qū)企事業(yè)單位聯(lián)系，為有服務(wù)能力的民營機(jī)構(gòu)尋求可利用的資源。

在籌資方面，政府的支持項(xiàng)目包括補(bǔ)助金、生產(chǎn)成本補(bǔ)助、貸款、免稅四種形式。但目前實(shí)際的資金支持仍然十分有限。在39家機(jī)構(gòu)融資結(jié)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)，國家投資的比例占8.64%，集體投資的比例占24.72%，私人的投資占63.89%，其他社會投資僅占2.83%。也就是說，在機(jī)構(gòu)投資中自籌資金比例較大，國家在整個投資結(jié)構(gòu)中份額很少。從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常收入來源構(gòu)成來看，“靠收取入住老人費(fèi)用”占95.40%，“靠政府財政撥款”占3.92%，“靠其他來源”只占0.54%。也就是說養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的初期投資主要是自籌資金，其運(yùn)營也是自負(fù)盈虧。但民營機(jī)構(gòu)的管理者卻認(rèn)為，“政策性撥款比社會捐款更穩(wěn)定”，努力爭取政府資金補(bǔ)助是解決資金困難的途徑之一，“特別是爭取固定資產(chǎn)投入等實(shí)物補(bǔ)助”。在考察養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與政府合作行為中發(fā)現(xiàn)，管理者同時是政府雇員的只有兩家，但有社會兼職的管理者卻有10家，如有三家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者分別兼任老年協(xié)會會長、某國企職工醫(yī)院退休院長、省民革成員等，其在拓展場地、獲得設(shè)備更新或補(bǔ)充、創(chuàng)新服務(wù)項(xiàng)目方面就較有優(yōu)勢。這些管理者往往能夠利用自身的社會關(guān)系為本機(jī)構(gòu)謀利。

在人力支持方面，勞動部門和民政部門對人力資源培訓(xùn)、管理具有絕對的主導(dǎo)權(quán)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的所有從業(yè)人員(包括管理者、醫(yī)技人員、護(hù)工)首先必須在勞動部門進(jìn)行備案，備案認(rèn)可后方可參加培訓(xùn)，由民政部門確定教材，安排師資，培訓(xùn)結(jié)束后由勞動部門組織考試，取得相應(yīng)資格后方能上崗。對管理人員的培訓(xùn)，則主要由民政局委托社會福利協(xié)會組織實(shí)施，內(nèi)容以境外參觀學(xué)習(xí)為主，而管理者能否獲得培訓(xùn)機(jī)會，取決于其個人社會關(guān)系的“強(qiáng)”“弱”程度。也就是說，在縱向的資源動員過程中，一部分靠主動與政府配合，“主動要求接受民政部門管理”；另一部分要依靠管理者個人社會資本力量爭取，需要“主動接觸，搞好關(guān)系”。

在政策領(lǐng)域，民營機(jī)構(gòu)與政府的合作主要在計劃立項(xiàng)、財政補(bǔ)貼、減免稅等方面。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在政策實(shí)施過程中，由于信息資源不對稱，政府的補(bǔ)貼政策往往傾向鼓勵大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(床位數(shù)>100)而小型機(jī)構(gòu)(床位數(shù)<50)的管理者對政策資源連接較被動，有些管理者甚至對“民辦公助”政策不甚了解，“還不知道怎么拿補(bǔ)貼”，“民辦公助怎么個助法，還沒有拿過”。正如民政局負(fù)責(zé)人所言：“在民辦公‘助’對象選擇上會適當(dāng)偏向大型機(jī)構(gòu)，……因?yàn)榇笮蜋C(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證，接納老人多，投資貢獻(xiàn)多，我們找他投入才有保障?！贝笮宛B(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多由原事業(yè)單位轉(zhuǎn)制，或采取NGO與企業(yè)聯(lián)辦等方式，與政府存在或多或少的關(guān)聯(lián)。

事實(shí)上，政府也依賴于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，由于政府服務(wù)供給能力有限，政府在有限的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、委托服務(wù)、購買服務(wù)的嘗試下，必然依靠“民辦”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在資源領(lǐng)域、服務(wù)領(lǐng)域的相互協(xié)作，特別是大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的績效往往成為政府執(zhí)行能力的體現(xiàn)?？梢姡敖M織依賴”主要指民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與政府之間縱向的行政資源連接，包括如何尋求政府在資金、人力和物力及政策方面的支持，以及與衛(wèi)政、行政窗口對接過程中建立的各種關(guān)系。政府掌握的行政資源是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的關(guān)鍵性資源，會影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)對資源的獲取，而政府一方面憑借其權(quán)力實(shí)現(xiàn)對資源流向的控制，另一方面也依賴養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的績效表現(xiàn)來達(dá)成政策目標(biāo)。

(三)資源整合——組織的進(jìn)化路徑

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要獲得連續(xù)性的照顧資源，勢必要依賴市場，建立同業(yè)間的合作網(wǎng)絡(luò)。調(diào)查中有16家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與兄弟機(jī)構(gòu)建立了合作關(guān)系，如江寧區(qū)B公寓陳院長已經(jīng)與海南、北京、珠海等地多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立了互助網(wǎng)絡(luò)，向老人提供了會員制服務(wù)，實(shí)行地區(qū)間“流動式養(yǎng)老”。南京市各機(jī)構(gòu)間在硬件設(shè)施、服務(wù)管理方面定期交流，相互“觀摩學(xué)習(xí)”。由于政府對“示范機(jī)構(gòu)”的強(qiáng)調(diào)，資源整合往往限于資質(zhì)和實(shí)力較強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間。

醫(yī)師協(xié)會(簡稱醫(yī)協(xié))作為專業(yè)服務(wù)性資源，負(fù)責(zé)組織專業(yè)醫(yī)師、護(hù)理人員進(jìn)行行業(yè)內(nèi)交流，盡管如某些參與者所說“大多流于形式，談不上行業(yè)間的合作”，但其活動提供了老年醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展信息，促進(jìn)了醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，為機(jī)構(gòu)發(fā)展提供重要的專業(yè)人力資源。

社區(qū)資源作為非正式社會支持來源是資源整合的重要樞紐。首先，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極利用社區(qū)資源便利，將基層組織的社區(qū)工作與滿足老人需要相結(jié)合。例如為社區(qū)老人提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策背景下，建立固定“社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)”，提供長期康復(fù)護(hù)理醫(yī)療和居家上門服務(wù)，將服務(wù)推展到社區(qū)。其次，在老人生活服務(wù)方面，建立鄰里結(jié)對，發(fā)動離退休人員及熱心群眾參與志愿服務(wù)老人活動，另外通過舉辦社區(qū)老年人活動，如書畫展、聯(lián)誼會，促進(jìn)老人融入社區(qū)，實(shí)現(xiàn)“無圍墻”養(yǎng)老。

志愿者的社會支持也是可動用的社會資源。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，26家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與公益慈善團(tuán)隊(duì)如“社工站”“義工網(wǎng)”建立了合作關(guān)系，例如玄武區(qū)老年公寓作為“南京義工”的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，除接受義工服務(wù)外，每年出資定期組織兩次義工交流活動，與機(jī)構(gòu)聯(lián)合舉辦社區(qū)活動的方式加強(qiáng)聯(lián)系。但調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，民間志愿團(tuán)體發(fā)展緩慢，且“各自為政、不成體系”，義工的持續(xù)性較差，民營機(jī)構(gòu)賴以合作的社會資源十分缺乏，往往是“一頭熱，不能很好滿足養(yǎng)老服務(wù)需求”。

“資源整合”是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的市場化行為，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在尋求資源的行動過程中，民辦養(yǎng)老機(jī)主動促成與行業(yè)協(xié)會、同業(yè)組織及社區(qū)之間進(jìn)行的專業(yè)或跨專業(yè)的分工與協(xié)作。目前，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資源整合能力不足，政策支持力度不夠，但由于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場反應(yīng)敏銳，運(yùn)營機(jī)制靈活，彌補(bǔ)了其先天不足。但是，盡管民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與同業(yè)組織、行業(yè)協(xié)會及社區(qū)之間形成了一種多元互動關(guān)系，但組織間的“規(guī)范體系”還未形成，組織間合作的重要性尚未被充分認(rèn)識。

五、研究結(jié)論與建議

在養(yǎng)老服務(wù)一體化建設(shè)進(jìn)程中，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是連接養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、專業(yè)組織、政府、社區(qū)的“節(jié)點(diǎn)”，是最能體現(xiàn)市場化思維，進(jìn)行行業(yè)準(zhǔn)入，創(chuàng)新服務(wù)業(yè)態(tài)的因素。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展過程中，可通過正式的方式，如與政府行政資源對接、參與行業(yè)協(xié)會、建立與同業(yè)組織合作的方式，也可通過與志愿服務(wù)、社會團(tuán)體互動等非正式方式進(jìn)行資源開發(fā)、聯(lián)結(jié)和整合。養(yǎng)老服務(wù)具有“公益性”，是準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品，在公共服務(wù)資源有限的狀況下，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依賴正式的資源網(wǎng)絡(luò)連接，以個人-組織-關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的策略方式謀求發(fā)展，建構(gòu)支持網(wǎng)絡(luò)成為其生存策略。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)努力獲取公共養(yǎng)老服務(wù)資源的事實(shí)表明，養(yǎng)老服務(wù)供給主體間相互依賴的關(guān)系是不平衡的，應(yīng)注意鑲嵌于資源網(wǎng)絡(luò)中權(quán)利因素對其發(fā)展的制約。從影響民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的因素來看，以下幾點(diǎn)應(yīng)當(dāng)重視：

(一)促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)資源整合，加強(qiáng)制度環(huán)境建設(shè)

養(yǎng)老服務(wù)資源整合需要制度支持。文化制度、觀念制度與社會期待等制度環(huán)境具有強(qiáng)大的約束力，規(guī)范著組織的行為，對組織行為有重要影響。在建立資源連接時，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)試圖通過績效達(dá)成建立網(wǎng)絡(luò)位置，獲取資源整合的主動權(quán)，但與此同時也增強(qiáng)了對政府的依賴性。特別是先行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式下，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的拓展，不僅需要自籌資金、市場化運(yùn)作，也要依靠現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)優(yōu)惠政策、醫(yī)療保險制度的銜接。不僅要求人力、物力、財力或是無形資源等社會支持網(wǎng)絡(luò)，還要求相關(guān)服務(wù)資源的鏈接及與政府的協(xié)同合作。而目前大多民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采取自籌資金、市場化運(yùn)作和自負(fù)盈虧的方式經(jīng)營[26]，人們對其公益性還存在疑惑，這些體制因素和觀念因素?zé)o疑是影響?zhàn)B老服務(wù)資源整合的重要因素。

(二)擴(kuò)展運(yùn)行機(jī)制，提升集群組織競爭力

面臨內(nèi)外部資源困境，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在制度化生存依附下，可能為提升效率而滋生協(xié)同合作意識(考夫曼，2004)[27]33-36。但從調(diào)查結(jié)果來看，機(jī)構(gòu)間“互惠規(guī)則”尚未建立，機(jī)構(gòu)管理者缺乏團(tuán)隊(duì)合作意識，在服務(wù)競價及服務(wù)對象選擇方面出現(xiàn)了 “同行相貶”“排斥大于合作”的現(xiàn)象，在一定程度上阻礙了合作關(guān)系的建立。養(yǎng)老服務(wù)是準(zhǔn)公共物品，需支持創(chuàng)新和拓展性服務(wù)項(xiàng)目(老人轉(zhuǎn)介、情感支持、康樂服務(wù))；幫助獲取稀缺資源(資金或設(shè)施、人力培訓(xùn)、信息等)，以提高服務(wù)效率， 提升民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)競爭力。

(三)投資大數(shù)據(jù)，主推養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展

在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，技術(shù)資本是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵性資源。通過技術(shù)投入，不僅可以促進(jìn)同業(yè)間資源共享，例如建立大數(shù)據(jù)管理的老年人智能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和影像系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，還可以打通數(shù)據(jù)壁壘，對養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行整體功能定位，將“養(yǎng)老服務(wù)”+老年人用品產(chǎn)品、金融、教育、文化、旅游、餐飲、物業(yè)等跨界服務(wù)結(jié)合，不斷創(chuàng)新服務(wù)業(yè)態(tài)，鼓勵民間資本更好參與養(yǎng)老服務(wù)。

由于調(diào)查數(shù)據(jù)采集有限，本研究對于組織特征、組織資源網(wǎng)絡(luò)間關(guān)系特征并未深入探討。隨著機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)特別是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的各種服務(wù)形式推陳出新，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)成為一種產(chǎn)業(yè)生態(tài)，養(yǎng)老服務(wù)各主體間協(xié)同模式的建立已經(jīng)是大勢所趨。而引入民營資本，發(fā)展民辦民營養(yǎng)老模式，有賴于組織建立與政府、同業(yè)組織、專業(yè)組織、志愿組織及其他商業(yè)組織之間的正式聯(lián)系，并從中獲取資源，將有利于提升組織發(fā)展能力，有益于民辦民營型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。