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    胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移一例

    2022-03-17 06:15:30湯曉東劉雙海陳達(dá)偉
    肝膽胰外科雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)移性黏液胰腺癌

    湯曉東,劉雙海,陳達(dá)偉

    (東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 肝膽胰外科,江蘇 江陰 214400)

    胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn),由于沒(méi)有特征性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征,該病容易被漏診或誤診。本文報(bào)道1 例胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移的臨床資料,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),分析其臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

    病例

    患者女性,65歲,因“下腹部脹痛不適3周”于2021年3月10日入院,查體:鞏膜無(wú)明顯黃染,腹部柔軟,腹部無(wú)明顯壓痛,無(wú)反跳痛、肌緊張,墨菲氏征陰性,右附件區(qū)可及10.0 cm×8.0 cm大小囊性包塊,活動(dòng)度一般,觸痛明顯,左側(cè)附件區(qū)有壓痛,未觸及明顯包塊。血腫瘤標(biāo)志物:CA125 70.9 U/mL,CA153 27.4 U/mL,CA199 >1 000 U/mL,AFP、CEA、CA153 均在正常范圍。影像學(xué)檢查:腹部增強(qiáng)CT及腹部增強(qiáng)MRI檢查:胰腺尾部乏血供占位,考慮胰腺癌可能性大,右側(cè)附件占位,盆腔少量積液(見(jiàn)圖1)。PET-CT考慮胰腺體尾部腫瘤、右側(cè)卵巢囊腺瘤可能?;颊呒韧刑悄虿〖案哐獕翰∈?,服藥后血糖、血壓控制穩(wěn)定。結(jié)合患者病史及輔助檢查,術(shù)前診斷考慮為胰腺尾部占位,右側(cè)卵巢腫瘤。于2021年3月16日婦科先在腹腔鏡下行雙側(cè)卵巢、輸卵管切除術(shù),術(shù)中送快速病理示右側(cè)卵巢多房性黏液腺性囊腺瘤,局部考慮為交界性,左側(cè)卵巢萎縮,其間見(jiàn)數(shù)個(gè)黏液性腺管,細(xì)胞無(wú)明顯異型,隨后我們肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)開(kāi)腹行胰腺體尾部癌根治性切除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯胃壁和結(jié)腸脾曲,聯(lián)合部分胃、部分結(jié)腸切除術(shù),術(shù)后患者恢復(fù)良好順利出院。術(shù)后常規(guī)病理:胰腺體尾部胰腺導(dǎo)管腺癌1~2 級(jí),癌組織侵犯胃壁及結(jié)腸漿肌層,并侵犯腎上腺,切緣未見(jiàn)癌組織殘留,胃周(1/2)枚、胰腺周?chē)?/4)枚、脾門(mén)(0/4)示癌轉(zhuǎn)移,雙側(cè)卵巢腺癌,結(jié)合臨床及免疫組化標(biāo)記考慮轉(zhuǎn)移性黏液腺癌,雙側(cè)輸卵管組織。胰腺免疫組化:CK5/6(-),CK7(+),CK8(+),CK19(+),CK20(-),CDX2(-),Villin(+),WT1(-),CA199(+),CA125(+),Ki-67(約30%+)。卵巢免疫組化:CK5/6(-),CK7(+),CK8(+),CK19(+),CK20(-),CDX2(弱+),Villin(弱+),WT1(-),CA199(+),CA125(+),Ki-67(約30%+)。見(jiàn)圖2。

    圖1 胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移術(shù)前影像學(xué)資料

    圖2 胰腺癌及卵巢癌組織病理(HE,×100)及免疫組化(×200)

    討論

    卵巢轉(zhuǎn)移瘤占卵巢惡性腫瘤的5%~22%,最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤來(lái)源于直腸、乳腺、子宮內(nèi)膜、胃、宮頸等組織,胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移則相對(duì)比較少見(jiàn),在4%~6%的胰腺癌患者尸檢中可以被發(fā)現(xiàn),但在臨床上很少被診斷出來(lái)[1-7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,胰腺癌的原發(fā)腫瘤多位于胰腺體尾部,胰腺癌向卵巢的轉(zhuǎn)移主要與淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[5-6]。對(duì)于胰腺體尾部的浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴回流到腹膜后系統(tǒng),這些癌細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致下腹部淋巴管機(jī)械堵塞,導(dǎo)致淋巴液逆流,癌細(xì)胞可以遷移到盆腔淋巴結(jié),導(dǎo)致卵巢轉(zhuǎn)移。此外,胰腺癌轉(zhuǎn)移到卵巢往往累及雙側(cè)卵巢[5]。胰腺癌和卵巢腫瘤通常同步發(fā)生,但卵巢腫瘤往往主導(dǎo)了臨床表現(xiàn)[6]。胰腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性,最初的臨床表現(xiàn)可能為卵巢腫瘤引起的下腹部癥狀,表現(xiàn)為腹痛、腹脹,盆腔B超發(fā)現(xiàn)腹水或者盆腔包塊等,所以患者往往會(huì)以婦科腫瘤收住入婦科,在術(shù)前檢查或術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺原發(fā)性腫瘤。由于臨床醫(yī)師對(duì)此類(lèi)疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí),胰腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷率較低。故我們對(duì)于卵巢腫瘤的患者,特別是累及雙側(cè)的囊性腫瘤,血CA199 明顯升高,CA125 可有升高,則建議進(jìn)一步行腹盆腔增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI檢查,若檢查發(fā)現(xiàn)有胰腺腫瘤,則高度懷疑卵巢腫瘤為胰腺癌轉(zhuǎn)移所致。目前有文獻(xiàn)報(bào)道提示卵巢腫瘤為轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理特征包括雙側(cè)性、多囊性含有黏液物質(zhì)和多結(jié)節(jié)性,通常不到3%的原發(fā)性卵巢惡性腫瘤是黏液性的,其中大多數(shù)是單側(cè)的,診斷時(shí)為臨床Ⅰ期疾病[4-6,8]。除了形態(tài)學(xué)特征外,免疫組織化學(xué)標(biāo)記可能有助于區(qū)分卵巢原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。然而,臨床病理相關(guān)性是重要的,因?yàn)闆](méi)有免疫組織化學(xué)試驗(yàn)可以特異性的鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性黏液性卵巢惡性腫瘤,目前也沒(méi)有建立金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。本病例由于術(shù)前缺乏對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí),考慮胰腺和卵巢腫瘤均有可能為原發(fā)性腫瘤,最終還是依靠術(shù)后臨床病理特征和臨床病理相關(guān)性獲取診斷。

    文獻(xiàn)報(bào)道卵巢轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后一般較差,非生殖性器官腫瘤轉(zhuǎn)移性至卵巢的患者5 年生存率約為10%,其中轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的5年生存率要明顯高于乳腺癌、胃癌、膽囊癌或胰腺癌患者,中位生存期為48 個(gè)月,而轉(zhuǎn)移性胰腺癌的中位生存期有2篇文獻(xiàn)報(bào)道分別為3個(gè)月和11.5個(gè)月[1,6]。目前有文獻(xiàn)認(rèn)為胰腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的最佳治療方案是完全切除病變,即使無(wú)法切除胰腺原發(fā)腫瘤,切除卵巢等轉(zhuǎn)移瘤,即所謂的減瘤手術(shù)仍然認(rèn)為是必要的,因?yàn)樗梢杂行У木徑馀R床癥狀,也為患者術(shù)后行化療為主的綜合治療提供依據(jù),當(dāng)然前提條件是患者的全身情況能夠耐受手術(shù)及麻醉[1-3,5-6]。另外,對(duì)于胰腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的患者,單獨(dú)接受化療的生存期比接受切除卵巢轉(zhuǎn)移瘤的患者短,對(duì)化療有反應(yīng)的患者比沒(méi)有化療反應(yīng)的患者的生存期更長(zhǎng)[6]。該例患者術(shù)后2個(gè)月接受“白蛋白結(jié)合型紫杉醇200 mg d1、d8+替吉奧60 mg bid”的化療方案,目前術(shù)后4個(gè)月無(wú)瘤生存,血腫瘤標(biāo)志物CA199、CA125均正常。

    總之,對(duì)于任何有盆腔腫塊懷疑為卵巢癌的患者都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查,盡量減少臨床的誤診和漏診。

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