全胰切除術(shù)治療胰腺良惡性疾病11例

徐凱，張京城，徐世波，王成

（1.皖南醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.安徽醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，安徽 合肥 230032；3.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 膽胰外科，安徽 合肥 230000）

全胰切除術(shù)（total pancreatectomy，TP）合并胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）和遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)（distal Pancreatectomy，DP）的手術(shù)步驟。切除范圍包括全部胰腺、十二指腸及部分空腸、膽囊及膽總管、胃竇及幽門，乃至脾臟，手術(shù)極其雜復(fù)雜。由于胰腺被完整切除，不需要行胰腸吻合，避免了術(shù)后胰瘺的發(fā)生，可以最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。自1954年Ross[2]應(yīng)用TP治療胰腺癌以來，70年代以后國(guó)內(nèi)外已有多組TP病例報(bào)道，并逐漸證明在特定的患者中施行TP是安全可行的[3]。現(xiàn)分析2018年1月至2020年12月本中心開展的11 例全胰切除術(shù)病例，探討TP治療胰腺良、惡性疾病的應(yīng)用指征、安全性和可行性，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組11 例行全胰切除術(shù)患者，其中男9 例，女2例；平均年齡（57.8±10.1）歲。首發(fā)臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛8例，皮膚鞏膜黃染2例，進(jìn)行性消瘦1例。腫瘤標(biāo)志物CA199升高4例。既往高血壓病史1例，糖尿病史4例，心臟支架置入術(shù)后1例，新輔助化療后1例。術(shù)前B超、CT、MRI檢查懷疑慢性胰腺炎（圖1）、胰管結(jié)石的3 例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的1 例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的1例，胰腺癌的6例?；颊呒?或家屬均簽署手術(shù)知情同意書?；颊咝g(shù)前情況詳見表1。

表1 本組11例TP患者術(shù)前診斷和術(shù)后病理情況

圖1 1例典型的慢性胰腺炎病例

1.2 手術(shù)方法

一期TP（包括計(jì)劃性和非計(jì)劃性TP）10 例，二期TP 1例。

一期計(jì)劃性TP：常規(guī)行整塊胰腺的切除：Kocher手法游離十二指腸及胰頭部，解剖出腸系膜上動(dòng)脈根部，在胰腺下緣解剖腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈入路仔細(xì)游離胰腺下緣，打通胰腺門靜脈間隙，貫穿胰后隧道。解剖肝十二指腸韌帶，解剖出肝總動(dòng)脈，離斷胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，見腹腔干、腸系膜上動(dòng)靜脈、門靜脈、下腔靜脈等無明顯腫瘤累及，完成探查。自左向右游離胰腺體尾部，分離并切斷脾周圍韌帶，游離胰尾部，繼續(xù)游離胰體部，靠近脾動(dòng)、靜脈根部結(jié)扎并切斷脾動(dòng)、靜脈。繼續(xù)向胰頭部游離，結(jié)扎并切斷胰十二指腸下動(dòng)、靜脈，完整切除胰腺。距空腸殘端5.0 cm處的空腸壁縱行切開一個(gè)1.5 cm裂口，切口腸管對(duì)系膜緣全層，4-0可吸收縫線間斷縫合肝總管及空腸全層，完成膽腸吻合。距膽腸吻合口50 cm處縱形切口空腸壁，置入吻合器荷包縫合固定，打開胃殘段，置入管狀吻合器與空腸行胃后壁-空腸側(cè)側(cè)吻合，并用4-0可吸收縫線間斷縫合吻合口一圈加固，完成消化道重建。

一期非計(jì)劃性TP：常規(guī)行PD術(shù)，術(shù)中離斷胰頸后，切緣送術(shù)中冰凍，若多次胰腺切緣送冰凍病理學(xué)檢查為陽性，行TP術(shù)。

二期TP：保留脾臟的胰體尾切除術(shù)后，胰頭部新發(fā)腫瘤，再行PD。

1.3 術(shù)后管理

患者術(shù)后常規(guī)予以消炎、補(bǔ)液、抑酸抑酶、保肝及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素，抑制消化液分泌；預(yù)防性使用抗生素48 h，若期間出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，先經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，后根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，繼續(xù)針對(duì)性抗感染治療。術(shù)后持續(xù)泵入胰島素（2 U/h，隨血糖調(diào)節(jié)），監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制在5～10 mmol/L。術(shù)后第4天經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予糖鹽水，胰島素泵調(diào)整血糖，第5天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，患者恢復(fù)正常進(jìn)食后改為皮下注射胰島素，口服米曲菌胰酶片，正餐時(shí)隨餐給予胰酶片3～4萬單位，輔餐時(shí)隨餐給予1～2萬單位，并根據(jù)效果增減劑量及選擇性加用質(zhì)子泵抑制劑。

1.4 隨訪

通過門診或電話進(jìn)行隨訪，出院后每3 個(gè)月隨訪1次，時(shí)間截至2021年4月10日。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月行影像學(xué)（腹腔彩超、腹部增強(qiáng)CT、或MRI）及腫瘤標(biāo)志物檢查，了解有無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及術(shù)后病理

11 例行全胰切除患者中，1 例為二期TP，10 例為一期TP。一期TP患者中8 例在開腹下完成，平均手術(shù)時(shí)間（443.1±94.3）min，平均術(shù)中出血量（737.5±665.3）mL，平均術(shù)后住院時(shí)間（17.8±5.9）d。2 例在腹腔鏡下完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間470 min，平均術(shù)中出血300 mL，平均術(shù)后住院15.5 d。

術(shù)后病理：慢性胰腺炎3例，胰腺導(dǎo)管腺癌4例，胰腺黏液癌2 例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤1 例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。伴神經(jīng)侵犯2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。具體見表1。

2.2 術(shù)后近期并發(fā)癥

1例術(shù)后發(fā)生胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血，經(jīng)介入治療后好轉(zhuǎn)。其余術(shù)后未出現(xiàn)胃排空障礙、腹腔感染、消化道出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后2 年內(nèi)3 例死亡，均為胰腺導(dǎo)管腺癌患者。術(shù)后生活質(zhì)量與術(shù)前比較：食欲增加5例；腹痛、腰背疼痛減少7例；體重增加3例；焦慮情況好轉(zhuǎn)7例。5例患者術(shù)后發(fā)生脆性糖尿病，經(jīng)長(zhǎng)效+短效胰島素調(diào)整后基本穩(wěn)定，8例獲得隨訪的患者每日胰島素總量平均（31.27±4.79）U。4例術(shù)后發(fā)生腹瀉，經(jīng)藥物保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)和遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)作為治療胰頭部和胰體尾部良惡性疾病的傳統(tǒng)術(shù)式，其療效也在臨床中得到了充分的肯定，而術(shù)后胰瘺的發(fā)生卻影響著高達(dá)40%的患者[4]。起初，TP用于治療胰腺癌，后來是為了避免胰瘺相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥[5]。但由于當(dāng)時(shí)圍術(shù)期管理落后，永久性內(nèi)外分泌功能缺失導(dǎo)致胰源性糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響著患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及預(yù)后。在過去幾十年中，大多數(shù)外科醫(yī)師都很少采用TP。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，新型胰島素治療方案及給藥裝置的引入和胰酶制劑的替代治療，TP在治療胰腺疾病的安全性和療效方面取得了明顯的進(jìn)步。

目前，關(guān)于TP的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)目前相關(guān)文獻(xiàn)，主要應(yīng)用于以下幾種[6-7]：（1）多灶性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；（2）多中心或廣泛浸潤(rùn)型胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；（3）胰腺癌（胰腺頸體部癌和全胰癌、術(shù)中胰頸切緣陽性需擴(kuò)大胰腺切除范圍、部分胰腺切除術(shù)后剩余胰腺仍有異常）；（4）疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的慢性胰腺炎等。本組6例胰腺癌：1例胰頭癌侵犯脾動(dòng)脈主干，1 例胰體尾癌侵犯胃十二指腸動(dòng)脈，1 例術(shù)中多次胰腺切緣送冰凍病理學(xué)檢查為陽性，1例除局部胰腺癌外胰腺其他部位同時(shí)有惡性腫瘤存在，1例經(jīng)新輔助放化療后胰腺癌獲得降期，行TP能夠達(dá)到R0切除，1例保留脾臟的胰體尾切除術(shù)后，胰頭部新發(fā)腫瘤，再行PD。3 例慢性胰腺炎患者術(shù)前胰腺內(nèi)外分泌功能不同程度地喪失，出現(xiàn)腹瀉、糖尿病，伴胰腺多發(fā)鈣化、胰管擴(kuò)張伴結(jié)石、腫瘤指標(biāo)升高合并梗阻性黃疸，TP不但切除了本身沒有功能的胰腺器官，解決了患者長(zhǎng)期的疼痛，還避免了癌變的發(fā)生。本組1例二期TP患者為主胰管型IPMN，第一次行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，術(shù)中冰凍切緣低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)梗阻性黃疸，行PD術(shù)后病理證實(shí)胰頭部中分化導(dǎo)管腺癌?；熜Ч患眩?個(gè)月后死亡，胰頭部腫瘤是新發(fā)還是微小IPMN病灶惡變引起，值得深思。目前對(duì)于IPMN是否要保證切緣陰性存在爭(zhēng)議[8]。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為對(duì)于主胰管型的IPMN，術(shù)前和術(shù)中應(yīng)盡量排查是否合并主要病灶以外的微小病灶，必要時(shí)術(shù)中可輔助應(yīng)用超聲和膽道鏡進(jìn)一步檢查。

一項(xiàng)歐洲的前瞻性多中心研究顯示，TP并發(fā)癥的發(fā)生率為25%，住院病死率為5%[9]。國(guó)內(nèi)靳大勇等[10]報(bào)道TP術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%。本組TP術(shù)后僅1 例發(fā)生術(shù)后出血，無圍術(shù)期死亡病例，均低于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與本組選擇的病例病期較早有關(guān)。本組行全胰切除的胰腺癌患者術(shù)后隨訪無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高了R0 切除率，而且，也在一定程度上避免了常規(guī)PD和DP術(shù)后胰瘺的發(fā)生及由此引發(fā)的大出血。內(nèi)外分泌功能方面，本組11例患者早期給予靜脈胰島素控制血糖，恢復(fù)進(jìn)食后，內(nèi)分泌科協(xié)助調(diào)整胰島素劑型和劑量維持血糖，出院后5例血糖控制不佳，內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素方案后，均控制穩(wěn)定。8 例患者的術(shù)后生活質(zhì)量較術(shù)前有所改善，均出現(xiàn)不同程度的食欲增加和營(yíng)養(yǎng)狀況改善，腹痛、腰背痛和焦慮明顯減輕。本組行腹腔鏡全胰切除的2 例患者，術(shù)中出血量更少，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時(shí)間更短。1例患者出院后因依從性差未按照醫(yī)囑口服胰酶片，導(dǎo)致了長(zhǎng)期的腹瀉。因此，術(shù)前充分評(píng)估患者的心理狀態(tài)及家庭情況，長(zhǎng)期的密切監(jiān)測(cè)、良好的依從性是TP術(shù)后患者內(nèi)外分泌功能不全管理的關(guān)鍵。

綜上所述，TP或LTP手術(shù)是安全可行的，TP手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響也大，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，尤其對(duì)于胰腺良性病變更應(yīng)慎重選擇該術(shù)式。術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育、對(duì)其服藥依從性進(jìn)行監(jiān)督，以提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。但本研究中病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，尚無法充分評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用意義以及對(duì)患者遠(yuǎn)期生存的影響。因此，還需要大樣本的臨床研究來進(jìn)一步探討。