亞專科標(biāo)準(zhǔn)化體溫管理方案在主動脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

王 云，韓小紅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇 210006

Stanford A 型主動脈夾層是一種嚴(yán)重威脅生命的心血管疾病，急性期死亡率高，手術(shù)治療是目前首選的治療方案[1]。既往研究表明，對全身麻醉1 h 以上的手術(shù)病人積極采取主動保溫措施，可有效降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生[2-4]，因此，體溫管理是主動脈夾層手術(shù)中不可或缺的一部分。本研究旨在探討亞?？茦?biāo)準(zhǔn)化體溫管理方案對圍術(shù)期體溫管理的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月—2021 年3 月在我院實(shí)施主動脈夾層手術(shù)的124 例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲，能充分理解研究內(nèi)容并簽署知情同意書；②術(shù)前核心體溫36.5～37.5 ℃；③在全身麻醉下正中開胸，采用升主動脈置換+全弓置換+象鼻支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重＜40 kg 或＞100 kg；②術(shù)前核心體溫＜36.5 ℃或＞37.5 ℃；③術(shù)前存在雙下肢缺血；④術(shù)中手術(shù)方式改變；⑤24 h 內(nèi)病人死亡。其中男101 例，女23 例；年齡（57.2±6.7）歲；手術(shù)時間6～10（8.8±1.2）h，其中深低溫停循環(huán)時間15～28（19.8±1.1）min。隨機(jī)分為對照組和觀察組，兩組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并癥等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 在術(shù)前保溫、術(shù)中溫度管理及延續(xù)保溫方面采用常規(guī)方法流程，詳見圖1。

圖1 對照組體溫管理流程

1.2.2 觀察組 在術(shù)前保溫、術(shù)中溫度管理及延續(xù)保溫方面采用亞?？茦?biāo)準(zhǔn)化體溫管理流程，詳見圖2。

圖2 觀察組亞?？茦?biāo)準(zhǔn)化體溫管理流程

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 體溫變化 ①圍術(shù)期體溫變化情況，時間點(diǎn)包括進(jìn)入手術(shù)室時(T1)、CPB 開始前(T2)、停機(jī)后(T3)、停機(jī)后60 min(T4)、皮膚縫合時(T5)及手術(shù)結(jié)束后60 min(T6)。②低體溫發(fā)生率。體外循環(huán)結(jié)束后至病人轉(zhuǎn)運(yùn)期間核心體溫＜36.0 ℃視為低體溫。溫度監(jiān)測方法：入室后耳溫槍測量鼓膜溫度；留置測溫尿管后膀胱溫探頭連接尿管并和體外循環(huán)設(shè)備連接，持續(xù)監(jiān)測膀胱溫；全身麻醉后放置鼻咽溫探頭。

1.3.2 傷口愈合情況和壓力性損傷發(fā)生率 于術(shù)后3 d 內(nèi)進(jìn)行評價(jià)，壓力性損傷的分級及評定標(biāo)準(zhǔn)參照2019 版《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》，Ⅰ期為指壓不變白的紅腫，皮膚完整性良好；Ⅱ期為局部真皮層缺損；Ⅲ期為全皮層缺損；Ⅳ期為組織全程缺損；不可分期即深度未知的全皮層皮膚和組織缺失，分級越高壓力性損傷情況越嚴(yán)重。傷口愈合不良判定標(biāo)準(zhǔn)：傷口出現(xiàn)紅腫、滲液，除去胸骨不穩(wěn)定因素，病人出現(xiàn)上述任一情況即認(rèn)定為傷口愈合不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人體溫情況比較（見表2）

表2 兩組病人體溫情況比較（±s） 單位：℃

表2 兩組病人體溫情況比較（±s） 單位：℃

組別觀察組對照組P例數(shù)64 60 T1 36.7±0.6 36.9±0.5 0.445 T2 35.8±0.4 35.2±0.3 0.042 T3 35.9±0.5 35.1±0.4 0.033 T4 35.5±0.6 35.0±0.7 0.041 T5 35.6±0.3 35.1±0.5 0.022 T6 36.1±0.6 35.3±0.3 0.034

2.2 兩組病人傷口愈合情況、壓力性損傷發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人傷口愈合情況、壓力性損傷發(fā)生率比較 單位：例

3 討論

3.1 體溫管理的意義 核心體溫是指體腔深部溫度，體溫調(diào)節(jié)中樞通過自身調(diào)節(jié)使得機(jī)體產(chǎn)熱及散熱保持動態(tài)平衡，以維持核心體溫相對恒定。實(shí)施全身麻醉后病人核心體溫即開始向外周轉(zhuǎn)移，呈線性下降，核心體溫下降過快會激發(fā)內(nèi)源性血管收縮、心律失常等心血管系統(tǒng)意外發(fā)生率增高，有50%～70%的病人在全身麻醉后會出現(xiàn)較為明顯的低體溫，可引起凝血功能障礙、延長麻醉蘇醒時間、切口感染率增加[5-6]。主動脈夾層手術(shù)因?yàn)橄痉秶鷱V、手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、出血量大，術(shù)中需要采用深低溫停循環(huán)等原因，術(shù)后低體溫發(fā)生率高，如不采取有效的保溫措施，有一半病人復(fù)蘇期體溫低于36 ℃[7]。因此，應(yīng)將主動脈夾層手術(shù)病人作為體溫管理的重點(diǎn)對象。

3.2 亞?？茦?biāo)準(zhǔn)化體溫管理方案可降低低體溫發(fā)生率 主動脈夾層手術(shù)時長6～12 h，甚至更長，對體溫管理要求高。病人入室前，將室溫調(diào)至24 ℃，水溫毯調(diào)節(jié)至38 ℃，預(yù)加溫手術(shù)床，以減少非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生率，提高病人的手術(shù)應(yīng)激能力[7]；手術(shù)過程中采取膀胱溫和鼻咽溫同步監(jiān)測[8]，病人如放置漂浮導(dǎo)管則行肺動脈漂浮導(dǎo)管的溫度監(jiān)測，以精確地監(jiān)控病人體溫的變化[9]；體外循環(huán)建立后巡回護(hù)士應(yīng)配合體外循環(huán)醫(yī)師緩慢、逐步降溫，降溫速率為0.5 ℃/min，保持鼻咽溫和膀胱溫差異在2 ℃以內(nèi)，以減少心房顫動時間，同時可確保腦組織充分降溫，減少腦部并發(fā)癥的發(fā)生；恢復(fù)灌注后平穩(wěn)緩慢階梯式升溫，可以避免腦氧合不足導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[10]；升溫期間水溫毯溫度保持在37.5 ℃，心臟復(fù)蘇后水溫毯升至40 ℃，并采用輸血、輸液、沖洗液加溫等措施，持續(xù)行核心體溫監(jiān)測，如低于36 ℃加用一次性充氣式保溫毯，維持病人體溫在36.5 ℃，直至送返重癥監(jiān)護(hù)室。設(shè)立亞專科標(biāo)準(zhǔn)化體溫管理方案，能使手術(shù)室護(hù)士對主動脈夾層手術(shù)體溫管理行之有據(jù)，落實(shí)各項(xiàng)措施時采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程，可明顯降低低體溫的發(fā)生率，改善主動脈夾層病人的預(yù)后。

3.3 亞?？茦?biāo)準(zhǔn)化體溫管理方案有助于改善傷口愈合情況 低體溫會抑制免疫系統(tǒng)，使細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)下降，造成機(jī)體對細(xì)菌殺傷力減弱，抵抗力大大下降[11-12]。同時，核心體溫低會觸發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞，使血管收縮，組織細(xì)胞內(nèi)含氧量降低，切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究顯示，亞?？茦?biāo)準(zhǔn)化體溫管理方案相較常規(guī)方案，傷口愈合率有增加趨勢。

3.4 亞?？茦?biāo)準(zhǔn)化體溫管理方案有助于降低壓力性損傷發(fā)生率 主動脈夾層手術(shù)術(shù)中需采取深低溫停循環(huán)的技術(shù)手段，隨著體外循環(huán)時間增加，轉(zhuǎn)流過程中紅細(xì)胞破壞率直線上升，紅細(xì)胞的攜氧能力嚴(yán)重下降，同時由于體外循環(huán)期間的低灌注狀態(tài)，各臟器組織持續(xù)缺血缺氧，深低溫停循環(huán)導(dǎo)致的低體溫狀態(tài)使得臟器組織缺血缺氧狀態(tài)進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致壓力性損傷[13]；另外，此類病人多有高血壓病史，小動脈往往受累，毛細(xì)血管的灌注易出現(xiàn)問題，也會造成皮膚組織的損傷。因此，在手術(shù)過程中標(biāo)準(zhǔn)化管理好病人體溫，減少組織氧耗，可降低壓力性損傷的發(fā)生率。同時應(yīng)采取一些保護(hù)措施，在給病人使用冰帽時注意防護(hù)，本研究統(tǒng)一采用治療巾加重點(diǎn)部位棉紙保護(hù)，并在各受壓部位預(yù)防性使用了減壓貼，效果良好。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療臨床專業(yè)亞?？频陌l(fā)展，護(hù)理?？苹陌l(fā)展也成為趨勢[14-15]，降低低體溫發(fā)生率是提升心外科尤其是主動脈夾層手術(shù)病人手術(shù)室精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)之一，亞?？茦?biāo)準(zhǔn)化體溫管理方案體現(xiàn)了手術(shù)室亞?？乒芾砉ぷ鞯膶?shí)踐和延伸，更加規(guī)范和細(xì)化了手術(shù)室體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化的流程，針對性強(qiáng)，切實(shí)有效，體現(xiàn)了良好的實(shí)用性，可進(jìn)一步提升手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量。