誤吸風(fēng)險評估結(jié)合約翰霍普金斯循證護(hù)理對ICU 老年鼻飼病人誤吸及營養(yǎng)狀況的影響

楊 燕，吳立新，方秀花，汪 苗，黃 浩，方長太

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院(安慶市立醫(yī)院），安徽 246003；2.皖南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

鼻飼是臨床不能經(jīng)口進(jìn)食的重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的常用方式，其可保持病人胃腸道黏膜及功能的完整性，有效改善病人預(yù)后。但有研究指出，長期鼻飼病人易發(fā)生誤吸、反流、肺部感染等風(fēng)險，其誤吸液包括唾液、鼻咽分泌物、胃內(nèi)物質(zhì)及有毒物質(zhì)等，可嚴(yán)重影響病人疾病轉(zhuǎn)歸[1]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）老年病人病情危重復(fù)雜，部分病人伴有不同程度的意識障礙和神經(jīng)反射遲鈍，易增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率，造成病人體內(nèi)代謝及營養(yǎng)功能失調(diào)[2]。但據(jù)調(diào)查顯示，ICU 護(hù)士對鼻飼病人誤吸的認(rèn)識不全面，且鼻飼操作過程中尚存在不規(guī)范行為[3]。誤吸風(fēng)險評估對ICU 危重病人誤吸發(fā)生率的降低效果已得到有效證實(shí)；而約翰霍普金斯循證護(hù)理以提出問題、尋找實(shí)證及轉(zhuǎn)化應(yīng)對為主要內(nèi)容，對于病人誤吸的預(yù)防及營養(yǎng)的維持均效果明顯[4-5]。但臨床上關(guān)于這兩種護(hù)理模式對ICU 老年鼻飼病人的影響研究尚少?；诖?，本研究比較常規(guī)護(hù)理和誤吸風(fēng)險評估聯(lián)合約翰霍普金斯循證護(hù)理對老年ICU 鼻飼病人誤吸及營養(yǎng)狀況的影響，旨在為提高ICU 老年鼻飼病人預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2019 年10 月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)治療的ICU老年病人76 例為對照組，另選取2019 年11 月—2020 年12 月的鼻飼營養(yǎng)治療病人77 例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、體征及病理診斷確診為重癥者；②年齡≥60 歲；③明確需要進(jìn)行鼻飼者；④入住ICU 24～48 h進(jìn)行鼻飼者；⑤臨床資料完整，病人及家屬知情同意并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU 前已發(fā)生誤吸者；②ICU 入?。?4 h；③研究期間病情急性加重不能繼續(xù)參加研究者；④有智力或精神障礙不能配合者。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護(hù)理方法 對照組行常規(guī)護(hù)理。觀察組行誤吸風(fēng)險評估聯(lián)合約翰霍普金斯循證護(hù)理，具體如下。

1.2.1 誤吸風(fēng)險評估 成立護(hù)理小組，包括ICU 主任醫(yī)師1 人、主治醫(yī)師2 人、主任護(hù)師1 人、主管護(hù)師1 人、ICU 護(hù)師5 人。各醫(yī)師及護(hù)理人員分工明確，根據(jù)ICU 老年鼻飼病人病情制定相應(yīng)護(hù)理方案及風(fēng)險評估表等。并記錄護(hù)理期間病人病情進(jìn)程、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。首先，由護(hù)理小組首先參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，確定ICU 老年病人鼻飼標(biāo)準(zhǔn)操作流程，制定誤吸評估表及方案，并對病人行操作前評估、置管過程、喂養(yǎng)過程等流程再造。其次，誤吸風(fēng)險評估護(hù)理實(shí)施前，對護(hù)理人員進(jìn)行操作方式規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①誤吸理論知識、發(fā)生原因、危險因素、發(fā)生后的癥狀及并發(fā)癥等；②評估表的使用方法、填寫要求、評分標(biāo)準(zhǔn)等；③鼻飼規(guī)范化操作過程、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)等；培訓(xùn)以多媒體授課、小組討論、情景模擬、理論及操作考試等方式進(jìn)行，要求護(hù)理人員全部達(dá)標(biāo)。鼻飼前，由護(hù)士對ICU 病人進(jìn)行評估，再按照鼻飼標(biāo)準(zhǔn)操作流程行針對性護(hù)理，若病人突然出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、血氧飽和度下降等，提示病人可能出現(xiàn)誤吸，應(yīng)立即停止喂養(yǎng)，報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)解決措施。同時，護(hù)士增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)鼻飼病人監(jiān)督、檢查及記錄工作，并對鼻飼過程進(jìn)行查漏補(bǔ)缺、總結(jié)、歸納及反饋，不斷改進(jìn)流程。

1.2.2 約翰霍普金斯循證護(hù)理

1.2.2.1 提出實(shí)踐問題 經(jīng)護(hù)理小組對ICU 鼻飼病人護(hù)理方式、過程、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等問題進(jìn)行研究及討論，最終確定ICU 鼻飼病人護(hù)理實(shí)踐可能存在的問題如下：①為什么老年ICU 鼻飼病人會出現(xiàn)誤吸、營養(yǎng)不耐受等？②老年ICU 鼻飼護(hù)理方式是否可進(jìn)一步改進(jìn)？③如何預(yù)防鼻飼過程中誤吸、營養(yǎng)不耐受及其他并發(fā)癥發(fā)生？④誤吸、營養(yǎng)不耐受及其他并發(fā)癥等問題發(fā)生后如何進(jìn)行有效解決？

1.2.2.2 實(shí)證查找及整合 使用關(guān)鍵詞“重癥病人”“鼻飼”“誤吸”“營養(yǎng)狀況”在中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普醫(yī)學(xué)網(wǎng)等檢索中文文獻(xiàn)。使用關(guān)鍵詞“ICU”“nasal feeding”“aspiration”“nutriture”在the Cochrane Library、PubMed、CINAHL 數(shù)據(jù)庫等檢索英文文獻(xiàn)。共納入中文文獻(xiàn)10 篇、英文文獻(xiàn)16 篇。文獻(xiàn)選取標(biāo)準(zhǔn)：①近5 年來核心研究及相關(guān)綜述；②近5 年的有關(guān)“鼻飼”操作指導(dǎo)、預(yù)防措施及專業(yè)人士意見等。根據(jù)約翰霍普金斯大學(xué)制定的證據(jù)級別和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，選取a、b 級并試用于本次研究的文獻(xiàn)12 篇。證據(jù)及建議整合見表2。

表2 ICU 老年鼻飼病人證據(jù)整合

1.2.2.3 問題轉(zhuǎn)化及應(yīng)對 結(jié)合整合的證據(jù)內(nèi)容對鼻飼中的問題進(jìn)行原因分析、建議等，制定針對性護(hù)理對策。①針對誤吸及其他并發(fā)癥：鼻飼時胃管留置長度、位置適宜，調(diào)整長度為55～60 cm，確定胃管在正確位置，同時選擇適宜體位，抬高床頭至30°～40°。鼻飼前對機(jī)械通氣病人清理痰液、充滿氣囊、調(diào)整體位等。密切關(guān)注病人鼻飼進(jìn)程，若發(fā)生誤吸，立即停止，并將病人置于右側(cè)臥位、低頭，清除呼吸道中吸附的雜物后，再次進(jìn)行鼻飼。②針對胃潴留：鼻飼初期，控制用量，待病人適應(yīng)后，逐步增加用量。同時監(jiān)測胃殘余量，當(dāng)＞100 mL 時提示胃潴留，應(yīng)延長營養(yǎng)液注入的時間間隔，同時可服用胃病相關(guān)藥物，增強(qiáng)胃動力。③針對營養(yǎng)狀況：定時測量病人尿糖、血糖，對高糖血癥病人給予胰島素或采取低糖飲食；對電解質(zhì)紊亂及維生素缺乏者即時進(jìn)行補(bǔ)充，增加蛋白質(zhì)攝入量，維持病人營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) ①誤吸發(fā)生率。②營養(yǎng)狀況：采集病人空腹靜脈血5 mL，對其在3 000 r/min 條件下離心5 min，取上層血清備測。采用全自動血液生化分析儀檢測清蛋白、前清蛋白、總蛋白、膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白，使用HYXCOBAS6000 化學(xué)發(fā)光儀測定促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸(F-T3)和游離甲狀腺素(F-T4)水平。采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白濃度。③營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。供給能量達(dá)目標(biāo)營養(yǎng)供給量的60%以上為達(dá)標(biāo)。④護(hù)理滿意度：以自制滿意度量表評估病人對護(hù)理滿意度，內(nèi)容為護(hù)理專業(yè)性、溝通水平、護(hù)理責(zé)任、答疑態(tài)度及效果等，總分為100 分，＜70分為不滿意、70～90 分為基本滿意、＞90 分為非常滿意。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組病人反流、誤吸、胃潴留、腹瀉和腹脹發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人誤吸發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人誤吸發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（見表4）

表4 兩組病人營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組病人護(hù)理后營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率（見表5）

表5 兩組病人護(hù)理后第1 周營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率比較 單位：例（%）

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較（見表6）

表6 兩組護(hù)理滿意度比較 單位：例（%）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（見表7）

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

ICU 病人病情危重復(fù)雜，其多伴吞咽功能障礙，造成自主進(jìn)食困難，對病人治療進(jìn)程及機(jī)體營養(yǎng)狀況均可造成嚴(yán)重影響。鼻飼法是通過營養(yǎng)物質(zhì)、水分及藥物的輸入，以保證病人治療進(jìn)程順利、生命體征維持、生存質(zhì)量及預(yù)后改善的一種治療方法。已有研究指出，吞咽功能障礙是造成ICU 病人誤吸的主要原因[6]。而ICU 老年病人多伴吞咽功能障礙，其神經(jīng)反射顯著下降，且氣管插管、氣管切開、藥物鎮(zhèn)靜、意識障礙、長期臥床等均可影響吞咽功能，增加其誤吸風(fēng)險，影響機(jī)體營養(yǎng)狀況，嚴(yán)重時可進(jìn)一步導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，造成不良預(yù)后[7-8]。故提高鼻飼病人誤吸的預(yù)防及治療至關(guān)重要。

誤吸風(fēng)險評估是一種全方面綜合護(hù)理模式，其具有預(yù)見性特點(diǎn)，通過對病人全方位的監(jiān)測，評估病人治療過程中可能出現(xiàn)的問題，以達(dá)到誤吸風(fēng)險預(yù)防的目的，實(shí)現(xiàn)安全喂養(yǎng)，從而有效減少病人鼻飼中并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后[9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，誤吸風(fēng)險的判斷是誤吸風(fēng)險評估的關(guān)鍵點(diǎn)，只有對風(fēng)險及時進(jìn)行識別與判斷，才能最大限度地降低其風(fēng)險發(fā)生率[10]。但部分研究指出，目前臨床上對誤吸風(fēng)險的識別與判斷多依靠醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)分析，多從病人有無嗆咳、吞咽障礙病史及基礎(chǔ)疾病等方面進(jìn)行診斷，易造成準(zhǔn)確性低、客觀性缺乏及結(jié)果差異較大等問題[11-12]。本研究中對老年ICU 病人行誤吸風(fēng)險評估，旨在提高醫(yī)護(hù)人員鼻飼操作流程規(guī)范化認(rèn)識。該護(hù)理方法將與誤吸發(fā)生密切相關(guān)的因素（體位管理、吞咽功能評估、氣道護(hù)理等）進(jìn)行有效整合，保證了鼻飼操作過程的統(tǒng)一及規(guī)范，從源頭上有效預(yù)防誤吸風(fēng)險發(fā)生，利于病人治療進(jìn)程的順利開展及生命體征的維持。同時，該護(hù)理方式臨床操作及指導(dǎo)性強(qiáng)，提高了醫(yī)護(hù)人員對鼻飼操作的認(rèn)識，有效降低了病人誤吸的發(fā)生率，提升了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

循證護(hù)理主要由循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而起，它由專業(yè)護(hù)理人士進(jìn)行實(shí)施，通過問題的檢索，敏銳準(zhǔn)確、周密清晰地把科學(xué)研究得出的結(jié)論進(jìn)行整合，并將其這些結(jié)論與實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有效結(jié)合，從而得到臨床診治的憑證，以達(dá)到臨床預(yù)防、臨床護(hù)理治療的目的[13-14]。既往研究表明，循證護(hù)理以持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)為主要目的，通過護(hù)理過程中問題的討論、發(fā)現(xiàn)及解決，提高醫(yī)護(hù)人員主觀能動性，且通過文獻(xiàn)的檢索及查找，其理論支持不僅拓寬了醫(yī)護(hù)人員的理性思維，而且提高了護(hù)理工作的科學(xué)性和高效性[15]。本研究中，對老年ICU 鼻飼病人行約翰霍普金斯循證護(hù)理，從提出實(shí)踐問題、實(shí)證尋找整合、問題轉(zhuǎn)化及應(yīng)對這3 個方面出發(fā)，通過文獻(xiàn)證據(jù)的檢索、文獻(xiàn)證據(jù)的評價、優(yōu)勢文獻(xiàn)整合、原因及建議的歸納等，確立了細(xì)節(jié)化的護(hù)理方法，有效解決了老年ICU 病人鼻飼過程中存在的誤吸問題。其中護(hù)理中胃管留置的適宜長度、體位的改變及床頭角度的調(diào)整均有效促進(jìn)了鼻飼過程中誤吸、反流等發(fā)生率的降低；而鼻飼量的控制及鼻飼時間間隔的延長不僅降低了病人胃潴留發(fā)生，而且促進(jìn)病人胃腸道功能的穩(wěn)定，維持了病人機(jī)體營養(yǎng)狀況，對病人機(jī)體的恢復(fù)具有重要促進(jìn)作用。

血清清蛋白、前清蛋白、紅細(xì)胞、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇等均為營養(yǎng)狀態(tài)評定及監(jiān)測的重要指標(biāo)，具有維持血液正常pH 值、運(yùn)輸氨基酸、轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪、運(yùn)輸代謝物及營養(yǎng)等作用。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組清蛋白、前清蛋白、紅細(xì)胞、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇均高于對照組，TSH、F-T3、F-T4 低于對照組，且誤吸發(fā)生率顯著低于對照組，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率高于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組。結(jié)果提示，誤吸風(fēng)險評估聯(lián)合約翰霍普金斯循證護(hù)理對ICU 老年鼻飼病人誤吸風(fēng)險降低及營養(yǎng)狀況改善的有效性。分析原因可能為：誤吸風(fēng)險評估通過對病人全方位的監(jiān)測，評估病人治療過程中可能出現(xiàn)的問題，有效達(dá)到了降低誤吸風(fēng)險及不良反應(yīng)的目的；而約翰霍普金斯循證護(hù)理對鼻飼誤吸風(fēng)險進(jìn)行證據(jù)檢索及整合，并做出相對應(yīng)的有效措施，故護(hù)理效果更佳。且醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范了鼻飼的操作流程，提高了護(hù)理人員護(hù)理專業(yè)性及細(xì)心，增加了病人的信任，提升了病人滿意度。

綜上所述，誤吸風(fēng)險評估聯(lián)合約翰霍普金斯循證護(hù)理可有效降低ICU 老年鼻飼病人誤吸風(fēng)險及不良反應(yīng)發(fā)生情況，維持病人體內(nèi)代謝及和營養(yǎng)狀態(tài)，改善病人預(yù)后。