成年腎移植術(shù)后新發(fā)糖尿病病人血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

張 蘋(píng)，楊敬華，張榮梅，蘇 雅，張 慧，田 甜

山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 250000

近幾年，腎移植術(shù)后新發(fā)糖尿病(post-transplant diabetes mellitus,PTDM) 是腎移植病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,在腎移植領(lǐng)域成為研究的熱點(diǎn)。PTDM 在增加心血管疾病及感染發(fā)生率的同時(shí)，也對(duì)受體和移植物的存活產(chǎn)生不良影響，從而最終影響病人的生存期限[1-3]。Shah 等[3]研究指出，PTDM 的發(fā)病率為4%～20%，而Cotovio 等[4]研究指出PTDM 的發(fā)病率達(dá)25%。這些差異的產(chǎn)生可能源于缺乏明確和完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，綜合不同的研究，移植術(shù)后新發(fā)糖尿病的發(fā)病率為2%～53%[5]。因此，如何對(duì)PTDM 進(jìn)行血糖的有效管理至關(guān)重要。目前，關(guān)于PTDM 病人血糖管理的研究以文獻(xiàn)綜述為主，缺乏一定的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性，結(jié)論的可信度較低；此外，臨床關(guān)于PTDM 病人的血糖管理多基于治療經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)控制標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范較分散。因此，本研究基于循證方法對(duì)PTDM 病人的血糖管理進(jìn)行證據(jù)整合，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問(wèn)題的構(gòu)建 基于“成人PTDM 病人的血糖如何進(jìn)行有效管理，從而降低血糖異常而帶來(lái)的并發(fā)癥問(wèn)題及對(duì)腎功能的影響”的臨床問(wèn)題，采用復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Institute（JBI）循證護(hù)理合作中心開(kāi)發(fā)的問(wèn)題確立工具[6]，從循證視角來(lái)解決臨床問(wèn)題。目標(biāo)人群：成人PTDM 病人；干預(yù)方法：移植前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，血糖監(jiān)測(cè)（包括篩查方法、指標(biāo)與時(shí)機(jī)、控制目標(biāo)及頻率），血糖異常的處理及方法，健康教育；證據(jù)應(yīng)用專(zhuān)業(yè)人員：腎移植科醫(yī)生、護(hù)士、病人或家屬；結(jié)局：血糖異常發(fā)生率（高血糖/低血糖）、醫(yī)務(wù)人員的知曉率及依從性、病人認(rèn)知度及滿(mǎn)意度等。證據(jù)類(lèi)型：指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、專(zhuān)家共識(shí)。

1.2 證據(jù)檢索 基于“6S”證據(jù)模型[7]，檢索關(guān)于成年P(guān)TDM 病人的血糖管理的相關(guān)證據(jù)。英文檢索詞為“kidney transplantation, renal transplantation, organ transplantation，renal replacement therapy,transplantation,kidney grafting”“diabetes,hyperglycemia,insulin,glucose,intolerance”。中文檢索詞為“腎移植、器官移植、移植、糖尿病、血糖、高血糖、胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良”。檢索UpToDate、BMJ Best Practice、美國(guó)國(guó)家臨床指南中心（National Guideline Clearinghouse,NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、新西蘭指南組織（New Zealand Guidelines Group,NZGG）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié) 會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO）、加拿大糖尿病協(xié)會(huì)（Canadian Diabetes Association,CDA）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association,ADA）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年4 月30 日。

1.3 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為行腎移植術(shù)的成年新發(fā)糖尿病病人；涉及PTDM 血糖相關(guān)內(nèi)容的評(píng)估、干預(yù)及管理的研究；研究類(lèi)型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、專(zhuān)家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：指南以及專(zhuān)家共識(shí)的舊版本；針對(duì)指南、最佳實(shí)踐的述評(píng)、解讀、翻譯和聲明；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南類(lèi)證據(jù)采用《臨床指南研究與系統(tǒng)評(píng)價(jià)》（The Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。AGREEⅡ共計(jì)23 個(gè)條目，包含6 個(gè)領(lǐng)域，采用1～7 分進(jìn)行評(píng)價(jià)，將每個(gè)領(lǐng)域得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，得分越高，指南的證據(jù)質(zhì)量越好。指南推薦級(jí)別判斷標(biāo)準(zhǔn)：A 級(jí)（強(qiáng)烈推薦）為6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均＞60%；B 級(jí)（推薦）為≥3 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分＞30%；C 級(jí)（不推薦）為≥3 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分＜30%。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR,2017版）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共計(jì)11 個(gè)條目，評(píng)價(jià)選項(xiàng)分為“是”“否”“不清楚”3種，分別對(duì)應(yīng)1分、0分、0.5分，總分11 分。0～4 分為低質(zhì)量，5～8 分為中等質(zhì)量，9～11 分為高質(zhì)量。

專(zhuān)家共識(shí)按照澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，證據(jù)總結(jié)、臨床決策以及最佳實(shí)踐根據(jù)需求進(jìn)行原始文獻(xiàn)追溯，根據(jù)原始文獻(xiàn)類(lèi)型選擇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究的評(píng)價(jià)員均接受過(guò)專(zhuān)門(mén)循證培訓(xùn)且有循證醫(yī)學(xué)背景。指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)由4 名研究人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)由2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)遇到意見(jiàn)相左時(shí)，與第3 名資深專(zhuān)家討論并達(dá)成一致。當(dāng)來(lái)源不同的證據(jù)出現(xiàn)結(jié)論相左或一致時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則進(jìn)行證據(jù)的采納[11]。

1.6 證據(jù)描述及匯總 本研究采用2014 版澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)級(jí)別推薦系統(tǒng)分別對(duì)證據(jù)進(jìn)行提取與級(jí)別劃分，以證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義為基準(zhǔn)，將推薦等級(jí)劃分為A 級(jí)或B 級(jí)推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入證據(jù)的基本特征 初檢共獲取相關(guān)文獻(xiàn)1 649 篇，經(jīng)篩選最終納入9 篇文獻(xiàn)，其中指南4 篇[12-15]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)3 篇[16-18]，專(zhuān)家共識(shí)2 篇[19-20]，具體見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-18]，均來(lái)自PubMed。Xia 等[16]研究條目評(píng)價(jià)結(jié)果除條目2、條目10、條目12 為“否”外，其他均為“是”，整體質(zhì)量較好，給予納入。Cheungpasitporn 等[18]研究條目評(píng)價(jià)結(jié)果除條目1 為“部分是”及條目2、條目10、條目13、條目16 為“否”外，其他均為“是”，整體研究設(shè)計(jì)良好，給予納入。Suarez 等[17]研究條目評(píng)價(jià)結(jié)果除條目6、條目9 為“否”及條目2 為“不清楚”外，其他均為“是”，整體研究設(shè)計(jì)良好，給予納入。

2.2.3 專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入專(zhuān)家共識(shí)2 篇[19-20]。1 篇專(zhuān)家共識(shí)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)管中心加速康復(fù)外科專(zhuān)家委員會(huì)器官移植學(xué)組，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。另1 篇專(zhuān)家共識(shí)來(lái)源于PubMed，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 本研究通過(guò)對(duì)成年P(guān)TDM 病人血糖管理進(jìn)行證據(jù)總結(jié)與分析，共歸納為4 個(gè)方面，分別為移植前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、血糖監(jiān)測(cè)、血糖異常的處理及方法和健康教育。具體見(jiàn)表3。

表3 成年P(guān)TDM 病人血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

3 討論

在一般人群中，糖尿病是心血管疾病的一個(gè)確定的危險(xiǎn)因素，并伴有其他危險(xiǎn)因素，如高血壓和血脂異常。實(shí)體器官移植后糖尿病的發(fā)展是一個(gè)日益被認(rèn)識(shí)的并發(fā)癥。移植后發(fā)展為糖尿病的人群有較高的發(fā)病率和死亡率，更有可能發(fā)展為嚴(yán)重的感染，并經(jīng)歷更多的移植失敗。因此，如何預(yù)防移植受者發(fā)展為糖尿病及發(fā)展為糖尿病后如何進(jìn)行血糖管理至關(guān)重要。證據(jù)1提示對(duì)等待腎移植的受者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，通過(guò)高危人群的篩查可預(yù)防PTDM 的發(fā)展、進(jìn)展。因此，全面、準(zhǔn)確地了解腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防和臨床處理腎移植受者PTDM 是十分必要的。證據(jù)2～證據(jù)5 提示PTDM 病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)時(shí)不同的篩查方法、指標(biāo)、監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及控制目標(biāo)，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PTDM 病人的血糖管理提供參考依據(jù)，其中關(guān)于HbAlc 的控制目標(biāo)層面出現(xiàn)不同的結(jié)論，臨床醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。證據(jù)6～證據(jù)8 提示PTDM 病人血糖不同指標(biāo)的血糖篩查頻率，但證據(jù)的描述同樣存在差異性（如相同指標(biāo)篩查頻率不同），此外存在納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低導(dǎo)致證據(jù)描述較為籠統(tǒng)的問(wèn)題。證據(jù)9～證據(jù)12 描述了血糖異常病人的處理及方法。提示臨床醫(yī)護(hù)人員異常血糖處理的重要性，但也存在相同問(wèn)題的證據(jù)描述存在異質(zhì)性，這需要醫(yī)護(hù)人員的充分判斷。證據(jù)13～證據(jù)18 提示健康教育的重要性。以上證據(jù)出現(xiàn)差異性的共同原因?yàn)楸狙芯考{入的文獻(xiàn)來(lái)自不同的國(guó)家，由于文化、地域性、體質(zhì)及飲食等差異，其結(jié)論可能存在一定差異，因此，醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用時(shí)應(yīng)從臨床實(shí)際出發(fā)，充分考慮不同的臨床情景來(lái)進(jìn)行證據(jù)的應(yīng)用。

4 小結(jié)

良好的血糖控制對(duì)PTDM 病人具有重要意義，不僅可以降低并發(fā)癥的發(fā)病率與死亡率，還有利于腎功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)生存期。本研究總結(jié)了PTDM 病人血糖管理的最佳證據(jù)，為護(hù)理臨床實(shí)踐提供了參考依據(jù)。本研究納入的文獻(xiàn)部分為英文文獻(xiàn)，由于中西方文化、體質(zhì)及觀念等的不同，在應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)以FAME 原則為基準(zhǔn)，充分結(jié)合自身?xiàng)l件、環(huán)境及病人特異性。此外，本研究納入的證據(jù)來(lái)源中由于原始研究質(zhì)量不佳，故證據(jù)等級(jí)不高，建議謹(jǐn)慎使用。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用時(shí)不僅要充分考慮文化與地域性的差異，對(duì)病人進(jìn)行全面的綜合評(píng)估，還要考慮證據(jù)的質(zhì)量及適用性，最終將最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐有效結(jié)合，將血糖控制在正常范圍，使病人真正受益。