NICU 無創(chuàng)通氣患兒鼻損傷發(fā)生特征及危險因素分析

陳 玲，王舒杰，尚彥彥，稅曉玉，劉 念

武漢大學人民醫(yī)院，湖北 430060

經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的標準治療方法，然而nCPAP 的使用也可導致與使用鼻塞提供通氣相關的鼻損傷的發(fā)生。鼻損傷是由于無創(chuàng)通氣的連接界面（如鼻塞或者鼻罩）導致的鼻部外觀、鼻腔結(jié)構(gòu)變化或者鼻部皮膚損傷，包括鼻黏膜出血、潰瘍、壞死、鼻中隔潮紅、鼻腔不對稱、鼻梁壓縮、鼻小柱中斷及凹痕、朝天鼻等[1]。有文獻報道，早產(chǎn)兒使用鼻塞或鼻罩式持續(xù)正壓通氣皮膚損傷發(fā)生率為24.2%[2]。鼻損傷會導致患兒舒適度降低[3-4]、面部缺損或改變[5]、感染機會增加[6]、住院時間延長[7]、疼痛和影響新生兒運動發(fā)育[8]等。目前，國內(nèi)對于新生兒鼻損傷的研究多集中在個案報道、預防方法比較上，在鼻損傷發(fā)生特征及危險因素方面的研究較少。了解新生兒鼻損傷發(fā)生特征和影響因素對于預防鼻損傷具有重要的臨床意義。本研究通過調(diào)查武漢某三級甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）使用nCPAP 的526 例患兒鼻損傷發(fā)生情況，并分析其特征，為臨床NICU 鼻損傷的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法連續(xù)選取2019年1 月—2020 年2 月武漢某三級甲等醫(yī)院NICU 使用nCPAP 治療的526 例新生兒為調(diào)查對象。納入標準：年齡＜28 d；入住NICU 的呼吸道及肺部疾病的病人；入住NICU 時間＞24 h；入院后采用nCPAP 治療，包括直接使用nCPAP病人、有創(chuàng)機械通氣后再使用nCPAP治療者；既往無鼻損傷史。排除標準：先天性皮膚病或有慢性皮膚病變者；入院時已有鼻損傷者；病情極危重不允許取出鼻塞查看鼻部者；患兒在nCPAP 治療時鼻塞頻繁滑出鼻孔外；nCPAP 治療時未正確佩戴鼻塞的患兒。所有患兒均使用由蘇州新區(qū)圣達衛(wèi)生器材有限公司生產(chǎn)的一次性使用硅膠氧氣鼻塞，鼻插頭形狀是直圓柱形?；純罕侨倪x擇是基于鼻孔大小，即護士用不同尺寸的鼻塞與患兒鼻孔進行比對，選出最合適的鼻塞，在鼻塞庫存不足的情況下，會暫時考慮使用尺寸稍大的不壓住鼻中隔的鼻塞，所有的鼻塞及管道均使用統(tǒng)一的軟帽和魔術貼進行固定?；純杭覍倬鈪⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括入住NICU 天數(shù)、入院診斷、體重、性別、出生胎齡、分娩方式、入院時新生兒皮膚風險評分、是否經(jīng)歷氣管插管呼吸機輔助呼吸、nCPAP 使用總時長（即從開始nCPAP 治療至結(jié)束治療的累積時長）等。

1.2.2 新生兒皮膚風險評估表（Neonatal Skin Risk Assessment Scale，NSRAS） 該評估表包含一般身體情況、意識狀態(tài)、移動、活動、營養(yǎng)、潮濕6 個條目，采用1～4 級評分，總分為6～24 分，分數(shù)越高表示發(fā)生壓瘡的風險越大，總分≥13 分為壓瘡風險度高，需采取相應防范措施[9]。

1.2.3 新生兒鼻損傷發(fā)生情況 ①鼻外觀改變情況；②鼻壓力性損傷發(fā)生情況，包括鼻壓力性損傷發(fā)生側(cè)鼻孔、具體部位、分期。鼻壓力性損傷發(fā)生具體部位的評估通過將雙側(cè)鼻孔各分為4 個象限進行觀察評估，即靠近鼻中隔上1/2 為第1 象限、下1/2 為第2 象限，靠近面頰下1/2 為第3 象限、上1/2 為第4 象限。

1.2.4 新生兒鼻損傷觀察表 主要包括新生兒皮膚風險評分、患兒體位、暖箱溫度和濕度以及具體情況描述，如患兒有無躁動、水腫、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、鼻壓力性損傷傷口描述、顏色、大小、處理措施及預后等。評估于護士床邊交接班或護理操作時進行。鼻部觀察評估方法：①于nCPAP 治療之日起研究者每周評估鼻部3 次，持續(xù)2 周，后每周觀察1 次直至停止使用，若患兒存在鼻損傷，則從鼻損傷之日起8 h 評估1 次，直至損傷恢復；②責任護士每班嚴格檢查鼻部皮膚，發(fā)現(xiàn)鼻損傷及時向研究者匯報，研究者于當日再次查看鼻部，若確認發(fā)生鼻損傷則從鼻損傷之日起8 h 評估1 次，直至損傷恢復。鼻部完全恢復的標準：鼻翼、鼻中隔和鼻孔形態(tài)及顏色正常，鼻翼、鼻中隔皮膚及鼻孔內(nèi)黏膜完好、無破損、無結(jié)痂、無潰瘍、無缺損和無發(fā)紺等。

1.2.5 新生兒鼻損傷評估 ①新生兒壓力性損傷分期：因鼻部壓力性損傷亦屬于壓力性損傷一部分，故參照美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)分期標準進行評估，分為6 期[10]。②新生兒鼻外觀改變評估：通過文獻查閱和長時間的臨床觀察總結(jié)得出，主要包括單側(cè)或雙側(cè)鼻孔變大；朝天鼻，即鼻尖翹起、鼻孔朝上和鼻梁變短等[5]；鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)，即鼻孔形狀變?yōu)闄M橢圓形或豎橢圓形或不規(guī)則形狀同時伴有鼻翼及鼻中隔向某一側(cè)傾斜。研究者評估時將首次留存的鼻外觀改變圖片與患兒鼻部進行對比，以觀察鼻外觀變化。

1.3 資料收集方法 調(diào)查小組由5 名在NICU 工作7 年以上的臨床護理組長組成，正式調(diào)查開始前由主要研究者針對本次調(diào)查目的、內(nèi)容、方法及注意事項進行組內(nèi)培訓，按統(tǒng)一標準收集資料。資料收集方式包括鼻部皮膚檢查、護理記錄查閱及病歷查閱，調(diào)查結(jié)束時檢查調(diào)查表填寫內(nèi)容，有疑問處則與責任護士溝通確認。本研究共收集調(diào)查問卷526 份，有效問卷526 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用Excel 2016 版軟件雙人錄入數(shù)據(jù)、建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]描述，組間比較采用秩和檢驗；采用二元Logistic 回歸分析影響患兒鼻損傷發(fā)生的獨立危險因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 526 例患兒中，男317 例（60.3%），女209 例(39.7%)；胎齡：≤28 周6 例（1.1%），28+1～33 周174 例（33.1%），33+1～38 周294 例（55.9%）、＞38 周52 例（9.9%）；順產(chǎn)160 例（30.4%），剖宮產(chǎn)366 例（69.6%）；早產(chǎn)兒454 例（86.3%），足月兒72 例（13.7%）；入住NICU 時長2～131（18.59±16.65）d；出生體重0.92～4.40（2.22±0.68）kg；入院診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征481 例(91.4%)，新生兒呼吸窘迫綜合征并呼吸衰竭19 例(3.6%)，新生兒肺炎9 例(1.7%)，新生兒肺出血4 例(0.8%)，新生兒胎糞吸入綜合征2 例（0.4%），新生兒重癥肺炎2 例（0.4%），其他9 例(1.7%)。

2.2 NICU 患兒鼻損傷發(fā)生情況 526 例患兒中有140 例發(fā)生鼻損傷，鼻損傷發(fā)生率為26.6%，其中有47 例發(fā)生鼻外觀改變，111 例發(fā)生鼻壓力性損傷。鼻外觀改變特點分類：鼻孔變大20 例，鼻孔大伴朝天鼻9 例，鼻孔大并鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)9 例，朝天鼻并鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)2 例，鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)7 例。鼻壓力性損傷分期：Ⅰ度84 例，Ⅱ度13 例（2.5%），Ⅲ度11 例，無法分期3 例。鼻壓力性損傷發(fā)生部位見表1。

表1 鼻壓力性損傷發(fā)生部位（n=111）

2.3 影響NICU 患兒鼻損傷發(fā)生的單因素分析（見表2）

表2 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的單因素分析

（續(xù)表）

2.4 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的多因素分析 以是否發(fā)生鼻損傷為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的16 個因素作為自變量，進行二元Logistic 回歸分析，相關賦值如下。是否發(fā)生鼻損傷：無=0，有=1；喂養(yǎng)情況：禁食=0，喂養(yǎng)=1；nCPAP期間有無躁動：有=0，無=1；是否使用鎮(zhèn)痛藥：使用鎮(zhèn)痛藥=0，未使用鎮(zhèn)痛藥=1；有創(chuàng)通氣史：有=0，無=1；使用鎮(zhèn)靜藥：有=0，無=1；全身有無水腫：有=0，無=1；nCPAP 間斷使用：是=0，否=1；nCPAP 使用總時長：以使用天數(shù)≤1 d 為參照設置啞變量，2～3 d（d1=1,d2=0,d3=0,d4=0），4～5 d（d1=0,d2=1,d3=0,d4=0），6～10 d（d1=0,d2=0,d3=1,d4=0），＞10 d（d1=0,d2=0,d3=0,d4=1）；意識狀態(tài)：以意識清醒為參照設置啞變量，嗜睡（YS1=1，YS2=0,YS3=0），遲鈍（YS1=0，YS2=1,YS3=0），昏睡（YS1=0，YS2=0,YS3=1）；出生胎齡：以出生胎齡≤28 周為參照設置啞變量,＞28～33 周(TL1=1,TL2=0,TL3=0),＞33～38 周(TL1=0,TL2=1,TL3=0)，＞38 周(TL1=0,TL2=0,TL3=1)；入院NSRAS 評分：以NSRAS 評分＜13 分為參照設置啞變量，13～15 分（PF1=1,PF2=0），≥16 分（PF1=0,PF2=1）；使用nCPAP 期間暖箱平均濕度：以濕度＜55%為參照設置啞變量，濕度為55%～65%（H1=1,H2=0），濕度為＞65%（H1=0,H2=1）；使用nCPAP 期間主要體位：以仰臥位為參照設置啞變量，頭高足低位（TW1=1，TW2=0），側(cè)臥位（TW1=0,TW2=1）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果見表3。

表3 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的特征

3.1.1 NICU 患兒是鼻損傷發(fā)生的高危人群，長期使用雙鼻孔式鼻塞插頭可引起較高鼻損傷發(fā)生率 研究顯示，鼻外觀改變發(fā)生率為8.9%，以雙側(cè)鼻孔變大多見，其次是鼻孔大伴朝天鼻、鼻孔大并鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)、鼻孔及鼻翼偏向一側(cè)。原因可能是：無創(chuàng)通氣回路固定不牢靠，當患兒肢體及頭部活動致鼻插頭移位時，無創(chuàng)通氣回路的拉力及鼻插頭施加給鼻中隔及鼻翼的壓力和摩擦力增大，若不及時矯正鼻插頭位置、固定好呼吸回路，則易致鼻外觀形狀改變并增加鼻壓力性損傷風險。提示責任護士在患兒鼻損傷發(fā)生中扮演著重要的角色，工作中應加強評估和觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題。國內(nèi)外對于NICU 患兒使用nCPAP 所致的鼻部外觀形狀改變相關研究較缺乏，臨床工作者及護理研究者應引起重視并深入探討護理對策，為提高危重新生兒護理質(zhì)量提供循證依據(jù)。

國外一項研究顯示，新生兒鼻損傷發(fā)生率高達62.9%[11]。本研究中與nCPAP 使用相關的鼻壓力性損傷發(fā)生率為21.1%，顯著低于國外水平，產(chǎn)生差異的主要原因可能與國外研究中樣本量較小有關。與兒童相比，新生兒發(fā)生鼻部壓力性損傷的風險更高。李環(huán)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，兒童重癥監(jiān)護室（PICU）患兒因使用醫(yī)療設備導致的口鼻部壓瘡發(fā)生率為8.47%，顯著低于NICU 患兒。這可能與新生兒和兒童生長發(fā)育及生理特點有關，新生兒尤其是早產(chǎn)兒皮膚較稚嫩，角質(zhì)層薄，皮下血管豐富，局部防御功能差，極易因鼻塞摩擦，壓迫鼻尖、鼻中隔而使局部受損，兒童相較于新生兒尤其早產(chǎn)兒而言，皮膚系統(tǒng)已發(fā)育成熟，皮膚屏障功能較好，能抵御一定的損傷和感染風險。本研究中Ⅰ度壓力性損傷發(fā)生率最高，其次是Ⅱ度和Ⅲ度，這與Fischer等[3]報道一致。本研究中鼻壓力性損傷以Ⅰ度為主，說明絕大多數(shù)的鼻損傷是可逆可恢復的，故護理人員應提高鼻壓力性損傷防御意識、加強巡視，防止鼻損傷發(fā)生。

3.1.2 鼻壓力性損傷以雙側(cè)鼻孔多見，且多見于鼻中隔及其兩側(cè)鼻孔內(nèi)黏膜 本研究發(fā)現(xiàn)，60 例鼻壓力性損傷發(fā)生于雙側(cè)鼻孔，左側(cè)鼻孔34 例，右側(cè)鼻孔17 例。原因可能是：使用雙鼻孔式鼻塞插頭患兒雙側(cè)鼻孔均會受到鼻塞的影響，當鼻塞過小時，鼻塞在鼻孔內(nèi)的活動性增加，鼻中隔及鼻孔內(nèi)黏膜會頻繁地受到來自鼻塞的摩擦力，增加了鼻損傷的風險；當鼻塞過大，雙鼻孔黏膜會受到較大的來自鼻塞的壓力，隨著鼻塞壓力的增大，鼻孔亦會增大，增加了鼻黏膜損傷的風險。左側(cè)鼻孔發(fā)生鼻壓力性損傷的風險高于右側(cè)，原因可能是：本研究中護士習慣于在患兒頭部左側(cè)進行操作，操作時患兒頭亦偏向左側(cè)，此時鼻塞會傾斜，致使左鼻孔及黏膜受到較大的壓力。本研究中鼻中隔及其內(nèi)兩側(cè)黏膜是鼻損傷的高發(fā)部位，這與Yong 等[13]研究一致，究其原因可能是：患兒使用雙鼻插頭時，一方面，鼻孔外側(cè)可以向外擴張，內(nèi)側(cè)部分由于活動較少，暴露于更持久壓力下，從而影響局部血液循環(huán)，導致鼻損傷的發(fā)生；另一方面，使用雙鼻插頭時，鼻中隔及鼻小柱被夾在兩鼻插頭之間，不論鼻塞大小均會受到鼻插頭壓力和摩擦力的影響，增加了鼻部損傷的風險。有研究表明，使用直的鼻插頭會增加鼻損傷的風險[14]，本研究中鼻插頭均為直插頭，與鼻前庭解剖差異甚大，故增加了鼻中隔兩側(cè)黏膜損傷風險。一項前瞻性隨機試驗發(fā)現(xiàn)，鼻罩與鼻插頭輪流交替使用，可減輕對鼻腔的壓力，降低鼻損傷風險[2]。因此，護士在管理nCPAP 治療病人時可考慮采用這種方式，提高患兒的舒適感，減少鼻損傷發(fā)生。

3.2 NICU 患兒發(fā)生鼻損傷的危險因素

3.2.1 nCPAP 治療總時長、昏睡、未使用鎮(zhèn)痛藥是鼻損傷發(fā)生的獨立危險因素 結(jié)果顯示，與nCPAP 治療時間≤1 d 的患兒相比，nCPAP 治療時間為2～3 d 的患兒鼻損傷發(fā)生風險差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而nCPAP 治療時間為4～5 d、6～10 d、＞10 d 的患兒，鼻損傷風險分別增加11.418 倍、28.038 倍、224.050 倍，隨著治療時間的延長鼻損傷風險逐漸增高，治療時間＞10 d 的患兒鼻損傷風險最高，本研究結(jié)果與Bonfim等[11]研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，昏睡的患兒鼻損傷風險增加了21.634 倍，可能與以下原因有關。昏睡狀態(tài)時患兒肢體活動能力降低、頭部轉(zhuǎn)動次數(shù)減少、鼻塞脫落可能性降低，鼻中隔、鼻翼及鼻孔內(nèi)黏膜持續(xù)承受鼻插頭的壓力，使鼻損傷風險增加。故臨床護理過程中對伴有意識障礙的患兒應增加皮膚評估頻率，防止鼻損傷的發(fā)生。研究顯示，未使用鎮(zhèn)痛藥的患兒鼻損傷風險增加了9.847 倍，可能與以下原因有關。nCPAP 治療增加了患兒不適和痛感，疼痛發(fā)作會對患兒睡眠覺醒周期狀態(tài)產(chǎn)生不利影響[15]，增加了患兒躁動，使鼻塞移位增加，采用鎮(zhèn)痛藥干預能有效減輕患兒不適感，增加對nCPAP 治療的配合度。綜上所述，對于nCPAP治療時間較長、昏睡、未使用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛的患兒，臨床護士應給予更多的關注和更有效的護理評估及個性化的護理方案，極早發(fā)現(xiàn)問題并解決。

3.2.2 喂養(yǎng)和無躁動是鼻損傷發(fā)生的保護性因素 喂養(yǎng)不僅可以提高危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)目標供給量[16]，還可以增強身體免疫功能、改善全身營養(yǎng)狀況[17]，使患兒皮膚抵御風險能力增強。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)的患兒鼻損傷風險降低，因此，相較于喂養(yǎng)的患兒，護士應持續(xù)關注禁食患兒鼻部皮膚狀態(tài)，及時采取干預措施，防止鼻損傷發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，無躁動的患兒鼻損傷風險降低，原因可能是：患兒安靜時與無創(chuàng)通氣治療的配合度更好，鼻插頭與鼻腔皮膚、黏膜摩擦的次數(shù)少、程度輕、鼻塞及無創(chuàng)通氣回路異位發(fā)生率低，不易發(fā)生鼻損傷。綜上所述，NICU 護士應了解鼻損傷發(fā)生的保護因素，識別鼻損傷發(fā)生的潛在風險因子，及時干預，防止鼻損傷發(fā)生。

4 小結(jié)

鼻損傷是NICU 采用nCPAP 治療的新生兒較常見的并發(fā)癥，損傷部位以雙側(cè)鼻孔多見，且多見于鼻中隔及其兩側(cè)鼻孔內(nèi)黏膜，且損傷程度以Ⅰ期為主，使用nCPAP 治療時長、昏睡、未使用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛是nCPAP治療患兒并發(fā)鼻損傷的獨立危險因素。喂養(yǎng)、無躁動是鼻損傷發(fā)生的保護性因素。但由于本研究僅在湖北省1 所三級甲等醫(yī)院進行調(diào)查，代表性可能有偏頗，所得出的結(jié)論會受到醫(yī)院護理和管理水平的影響，未來可在全國水平開展多中心調(diào)查，探索更多有意義的影響因素。另外，對于新生兒鼻外觀改變的評估是基于臨床觀察，未檢索到可靠的評估工具及分類，護理研究者可進一步對其內(nèi)涵進行探索和挖掘，為制定適合我國國情的新生兒鼻損傷護理指南提供循證依據(jù)。