未來(lái)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展路徑探討

汪聰聰

（杭州國(guó)際城市學(xué)研究中心（浙江省城市治理研究中心））

1 引言

老年人口的增長(zhǎng)是世界范圍內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。19世紀(jì)中葉以來(lái)，法國(guó)、瑞典、英國(guó)、德國(guó)、美國(guó)、加拿大、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家相繼步入老齡化社會(huì)[1]。隨著人口出生率的不斷下降和預(yù)期壽命的提高，老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻。2000年11月，第5次人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲及以上人口為1.3億人，占總?cè)丝诘?0.2%①；2010年11月，第6次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲及以上人口占8.87%②；2015年底，我國(guó)60歲以上人口2.22億人，占總?cè)丝诘谋戎貫?6.15%③；2021年5月，據(jù)第七次全國(guó)人口普查，我國(guó)總?cè)丝跒?4.11178億人，60歲以上人口已達(dá)2.6億，占總?cè)丝诘?8.70%（見(jiàn)圖1）。其中，65歲及以上人口為19064萬(wàn)人，占13.50%④（見(jiàn)表1）。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的新標(biāo)準(zhǔn)，65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤^(guò)7%的地區(qū)就屬于老齡化社會(huì)。當(dāng)這一比例超過(guò)14%時(shí)，就被認(rèn)為是深度老齡化。目前，中國(guó)已不是一個(gè)簡(jiǎn)單的老齡化國(guó)家，而是逐漸走向深度老齡化的國(guó)家。如何改善老年人的生活條件，實(shí)現(xiàn)老有所用、老有所養(yǎng)是國(guó)家亟待解決的問(wèn)題。

圖1 2000年～2020年60歲以上人口占比

表1 2020年全國(guó)人口年齡構(gòu)成

國(guó)內(nèi)外有關(guān)社區(qū)養(yǎng)老模式的研究主要涉及社區(qū)養(yǎng)老政策、社區(qū)老年群體身心健康、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)價(jià)體系以及社區(qū)適老性空間營(yíng)造四個(gè)方面[2]。1954年，“社區(qū)照顧”一詞首次被精神疾病與缺陷者皇家委員會(huì)提出。1979年，社區(qū)照料政策開(kāi)始從地方政府的社會(huì)服務(wù)職能轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎旌辖?jīng)濟(jì)照料”模式[3]。2010年，英國(guó)頒布《公平與卓越：解放NHS》白皮書，正式實(shí)施醫(yī)療與護(hù)理相結(jié)合的改革計(jì)劃。目前，國(guó)外社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)已成體系且形成有效法律保障支撐。國(guó)內(nèi)社區(qū)養(yǎng)老的相關(guān)研究起步較晚，2000年，中國(guó)政府在《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見(jiàn)》中首次使用居家養(yǎng)老概念。仵亦暢、成虎等從供給模式和支持體系兩個(gè)方面構(gòu)建了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，為構(gòu)建和完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系提供了思路[4]。李春凱、江山等基于2012年中國(guó)縱向老齡化社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)，考察了社會(huì)參與和社會(huì)支持對(duì)老年群體心理健康的影響，研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)參與對(duì)老年人生活滿意度和抑郁程度影響較高，而社會(huì)支持對(duì)老年人的生活滿意度貢獻(xiàn)不大[5]。毛華松、宋堯佳等通過(guò)調(diào)查老年人日常行為路徑、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)特征和文化記憶感知，發(fā)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)體系分離、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分化和集體記憶缺失等問(wèn)題，從而提出相應(yīng)的適老性景觀改造策略[6]。浙江省當(dāng)前正在大力謀劃未來(lái)社區(qū)建設(shè)，社區(qū)居家養(yǎng)老是老舊小區(qū)改造的剛性任務(wù)，也是未來(lái)社區(qū)建設(shè)的必選場(chǎng)景。研究從城市老齡化問(wèn)題著手，探討了社區(qū)居家養(yǎng)老這一新型養(yǎng)老模式，通過(guò)厘清相關(guān)概念，剖析我國(guó)發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老所面臨的主要挑戰(zhàn)，總結(jié)相應(yīng)對(duì)策，以期為相關(guān)規(guī)劃設(shè)計(jì)工作提供參考，促進(jìn)未來(lái)社區(qū)健康可持續(xù)發(fā)展。

2 相關(guān)概念界定

2.1 養(yǎng)老服務(wù)

養(yǎng)老服務(wù)即為老年群體提供必要生活服務(wù)，以滿足老年人物質(zhì)和精神基本需求，使老年人老有所享、老有所樂(lè)。

當(dāng)前，我國(guó)旨在構(gòu)建以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。其中，居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老被劃分為兩種類型，但現(xiàn)實(shí)中兩者是交融嵌套的，發(fā)展成為一種新型的社區(qū)居家養(yǎng)老。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老重視程度不斷提高，《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》明確將其寫入文件，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系正逐步推動(dòng)，將成為未來(lái)國(guó)內(nèi)社會(huì)養(yǎng)老的主要方向。

2.2 社區(qū)居家養(yǎng)老

我國(guó)社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系是吸取了西方發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)照顧養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，立足于我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老需求而提出的養(yǎng)老服務(wù)模式，即在居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的制度體系支撐下，以滿足老年人的多樣化需求的養(yǎng)老服務(wù)模式。

3 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在的問(wèn)題

3.1 供需不平衡

目前，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨服務(wù)供給與需求不平衡問(wèn)題，呈現(xiàn)“一床難求”和床位控制現(xiàn)象并存的結(jié)構(gòu)性矛盾。具體而言，公建民營(yíng)養(yǎng)老院、公辦養(yǎng)老院服務(wù)設(shè)施總量不足導(dǎo)致床位供不應(yīng)求，而在一些私立機(jī)構(gòu)，特別是那些位于偏遠(yuǎn)地區(qū)收費(fèi)較高的機(jī)構(gòu)，床位空置率相對(duì)較高。造成這種供需失衡矛盾的主要原因包括規(guī)劃層面、社會(huì)經(jīng)濟(jì)層面等，具體而言：①缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，同時(shí)也未能充分考慮老年人數(shù)量、養(yǎng)老服務(wù)需求和發(fā)展趨勢(shì)等，造成了供給側(cè)與需求側(cè)間不能有效銜接，導(dǎo)致護(hù)理床位總量供應(yīng)不足。②由于缺乏土地和建設(shè)程序，一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法獲取消防驗(yàn)收和許可證登記，在一定程度上影響了入住率。③受傳統(tǒng)文化、生活習(xí)慣和消費(fèi)觀念的影響，加之我國(guó)老年人的收入水平普遍較低，也制約了老年人購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的積極性和能力。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不深入

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容，而我國(guó)現(xiàn)狀醫(yī)養(yǎng)結(jié)合層次較低，主要是依靠就近社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)生上門就診，而對(duì)于情況相對(duì)復(fù)雜的仍需前往醫(yī)院檢查，或是給老年人建立了健康檔案，但配套的醫(yī)療保健體系落后，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合僅限于康復(fù)評(píng)估，難以滿足老年人群體對(duì)日常醫(yī)療、急性疾病搶救、健康營(yíng)養(yǎng)管理等多方面需求，而造成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不夠深入。

3.3 專業(yè)人才短缺

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為養(yǎng)老領(lǐng)域的共識(shí)，全科醫(yī)生、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等專業(yè)技術(shù)人才的短缺將成為突出問(wèn)題。然而，當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)職業(yè)晉升渠道的規(guī)范化和體系化欠缺，不利于行業(yè)內(nèi)專業(yè)人才的職業(yè)追求，對(duì)養(yǎng)老護(hù)理等相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生的吸引力較低，進(jìn)而造成養(yǎng)老服務(wù)人才供給不足的矛盾日益突出。同時(shí)，隨著人們對(duì)健康的關(guān)注度提高，對(duì)醫(yī)療護(hù)理、心理咨詢等服務(wù)的需求更大，更為凸顯了人才短缺問(wèn)題。

3.4 服務(wù)經(jīng)費(fèi)有限

社會(huì)養(yǎng)老的發(fā)展離不開(kāi)資金支撐，我國(guó)居家和社區(qū)養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)通常由政府部門籌措，而由于社區(qū)自我造血功能不足，服務(wù)經(jīng)費(fèi)有限，使得養(yǎng)老服務(wù)活動(dòng)開(kāi)展和設(shè)施建設(shè)經(jīng)費(fèi)不足。同時(shí)，政府主體層面也存在部分地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度空缺，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，而難以吸引社會(huì)資本的介入，以及缺乏對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系的金融建設(shè)和支持力度，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)融資渠道門檻較高，養(yǎng)老金融創(chuàng)新能力欠缺，產(chǎn)品研發(fā)滯后。

4 未來(lái)社區(qū)居家養(yǎng)老良性發(fā)展的建議

4.1 給與優(yōu)惠政策和配套措施扶持

2019年《政府工作報(bào)告》強(qiáng)調(diào)，要“大力發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)”，對(duì)提供社區(qū)日間照料、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)的機(jī)構(gòu)提供一定稅費(fèi)優(yōu)惠、資金支持。除此之外，還應(yīng)在以下幾個(gè)方面給予重點(diǎn)支持：①實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)用地優(yōu)惠政策。國(guó)土資源部門每年安排一定數(shù)量的土地指標(biāo)以滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)用地需求。②制定行業(yè)監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)人員等展開(kāi)全過(guò)程監(jiān)督。③形成社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)管理體系。將社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展為基本養(yǎng)老模式，完善相應(yīng)的管理制度。

4.2 加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的一大機(jī)遇，可以有效彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源供給不足的問(wèn)題。

1）構(gòu)建以社區(qū)為主體的綜合平臺(tái)，整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源

通過(guò)平臺(tái)，為高齡老人建立健康檔案，定期更新老年人身體狀況，將上門巡診、日常體檢，家庭病床、康復(fù)指導(dǎo)等基本醫(yī)療服務(wù)延伸到社區(qū)內(nèi)，為存在困難的老人提供針對(duì)性健康服務(wù)。

2）擴(kuò)大醫(yī)保范圍，建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度

將失能老人醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保，緩解家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療養(yǎng)老資源配置，從而促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的可持續(xù)發(fā)展。

4.3 加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)

構(gòu)建并完善養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)體系，全面提升養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的整體素質(zhì)。由符合條件的高等院校和社會(huì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)為專職從事養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)工作人員開(kāi)展職業(yè)技能培訓(xùn)，著重強(qiáng)化職業(yè)技能和護(hù)理水平。同時(shí)，將養(yǎng)老服務(wù)人員加入到職業(yè)技能等級(jí)認(rèn)定相關(guān)補(bǔ)貼政策中，增強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員的職業(yè)吸引力，調(diào)動(dòng)服務(wù)人員的積極性，進(jìn)而切實(shí)提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)質(zhì)量。

4.4 構(gòu)建多元化融資渠道

充分匯集政府、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和家庭等四方力量，構(gòu)建并完善多元化投融資機(jī)制，拓寬社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)投融資渠道，提高融資能力。首先應(yīng)增加財(cái)政支出。政府是家庭和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)投資的主體，在現(xiàn)有預(yù)算項(xiàng)目基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大經(jīng)費(fèi)投入，形成長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制。同時(shí)，倡導(dǎo)社會(huì)力量加入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中來(lái)，鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老基金，通過(guò)完善捐贈(zèng)措施，吸引企業(yè)和社會(huì)團(tuán)體參與養(yǎng)老服務(wù)。