基于重癥喂養(yǎng)流程的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療接受機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者的效果研究

吳蘇華，張宗滿，梁國(guó)源，李遠(yuǎn)華，潘愛文，姚玉婷

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）指重癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房24～48 h內(nèi)通過胃腸道給予營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持治療手段，EEN除了給患者提供營(yíng)養(yǎng)素、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成外，還可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)胃腸道免疫反應(yīng)，從而改善患者預(yù)后［1-2］。慢性阻塞性肺疾病是以進(jìn)行性氣流受限為特征的慢性肺部疾病，盡管近年來在緩解癥狀、預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但在降低病死率方面仍未取得突破性進(jìn)展［3］。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良所致的體質(zhì)量下降是晚期慢性阻塞性肺疾病患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素［4］。2018年，《歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)ICU臨床營(yíng)養(yǎng)指南（ESPEN）》指出，在重癥監(jiān)護(hù)病房入住超過48 h即可視為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，AECOPD合并呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率處于較高水平［5］，對(duì)此類患者予以規(guī)范的EEN，對(duì)于提高其營(yíng)養(yǎng)狀況、改善預(yù)后具有至關(guān)重要的意義［6］。研究表明，對(duì)于入住重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥患者予以合理、科學(xué)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并予以系統(tǒng)的評(píng)估和管理是保障EEN順利實(shí)施的關(guān)鍵［7］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程中如果缺乏對(duì)患者胃腸功能和耐受性的量化評(píng)估，容易頻繁發(fā)生胃潴留、腹瀉等并發(fā)癥，嚴(yán)重者不得不中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致患者喂養(yǎng)不足［8］。為了提高AECOPD合并呼吸衰竭患者胃腸道管理質(zhì)量和EEN效果，東莞市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自2017年起基于重癥喂養(yǎng)流程進(jìn)行EEN，本研究旨在探討基于重癥喂養(yǎng)流程的EEN治療接受機(jī)械通氣的AECOPD合并呼吸衰竭患者的效果，以期提高此類患者的營(yíng)養(yǎng)支持效果。

1 對(duì)象與方法

1.2 納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2014年修訂版）》［11］中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）＞50 mm Hg；（3）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表評(píng)分≥3分；（4）接受氣管插管機(jī)械通氣；（5）預(yù)計(jì)不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間＞3 d；（6）入組前未接受糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health scoring system，APACHE）Ⅱ評(píng)分＜10分；（2）合并胃腸功能衰竭或消化道良/惡性腫瘤；（3）嚴(yán)重惡病質(zhì)，處于臨終狀態(tài)；（4）存在EEN禁忌證：如胃腸道穿孔、腸梗阻、腸出血等；（5）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑；（6）正在接受惡性腫瘤的放、化療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間因故無法完成相關(guān)研究/調(diào)查者；（2）中途轉(zhuǎn)院或自行出院者；（3）研究期間死亡者。

1.3 研究對(duì)象 選取東莞市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020年1月至2021年3月收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者74例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各37例。兩組患者性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病病程、APACHEⅡ評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)、吸煙（吸煙≥1支/d，持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月定義為吸煙）率、飲酒（飲酒≥1次/周，持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月定義為飲酒）率、支氣管哮喘發(fā)生率、肺源性心臟病發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)東莞市第八人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象對(duì)本研究知情同意，并簽署協(xié)議書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 治療方法 兩組患者均接受氣管插管、機(jī)械通氣治療及解痙、平喘、化痰、抗炎等常規(guī)治療，并于入住重癥監(jiān)護(hù)病房后24～48 h內(nèi)接受EEN，設(shè)定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：能量為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)為1.2～2.0 g·kg-1·d-1，體質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=〔身高（cm）-100〕×0.9［12］。所有患者采用鼻胃管持續(xù)輸注，并應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制速率和劑量，喂養(yǎng)過程中將床頭抬高30°～45°，使患者保持半臥位。

對(duì)照組給予常規(guī)EEN治療，營(yíng)養(yǎng)劑為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（商品名：能全力）或短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（商品名：百普力），根據(jù)每日EEN的總量計(jì)算平均輸注速度，按照此平均速度進(jìn)行持續(xù)輸注，如患者出現(xiàn)胃腸道不耐受情況則減慢輸注速度、更換劑型或暫停EEN，如暫停EEN則給予腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較短，僅1～2 d，不會(huì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)產(chǎn)生影響），癥狀緩解或消失后繼續(xù)按原速度輸注。

觀察組給予基于重癥喂養(yǎng)流程的EEN治療，首先按照急性胃損傷（acute gastric injury，AGI）分級(jí)對(duì)患者的胃腸功能進(jìn)行量化評(píng)估，對(duì)于AGI分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EEN禁忌證的患者予以鼻胃管EEN，以20 ml/h的速度持續(xù)泵入整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，每4 h評(píng)估1次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分為0～1分則每次增加20 ml/h整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液或短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液至目標(biāo)量，評(píng)分為2分則按原速度輸注，評(píng)分＞2分則予以甲氧氯普胺、莫沙必利管飼，并進(jìn)行專業(yè)的管道護(hù)理［13］。如果患者AGI分級(jí)達(dá)到Ⅳ級(jí)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則暫停EEN，改為腸外營(yíng)養(yǎng)，并于24 h內(nèi)反復(fù)評(píng)估患者胃腸功能，達(dá)到條件時(shí)盡早啟動(dòng)EEN。

表2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Enteral nutrition tolerance scale standard

1.5 觀察指標(biāo) （1）喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況。觀察患者7 d內(nèi)喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、誤吸、胃潴留。（2）4 d熱卡達(dá)標(biāo)率、7 d熱卡達(dá)標(biāo)率和熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間。4 d熱卡達(dá)標(biāo)率=〔4 d內(nèi)熱卡攝入量/（熱卡目標(biāo)量×70%）〕×100%；7 d熱卡達(dá)標(biāo)率=7 d內(nèi)熱卡攝入量/熱卡目標(biāo)量×100%。（3）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。分別于治療前及治療2周后采集患者空腹靜脈血6 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑7 cm），分離血清，檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)，其中營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP），炎癥指標(biāo)包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-C RP）、乳酸（lactic acid，LA）。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，NRS 2002包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分3部分，總分范圍為0～7分，得分≥3分表示患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良［13］。（4）心肺功能指標(biāo)。分別于治療前及治療2周后采集患者靜脈血，檢測(cè)N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP），并采用心臟多普勒超聲檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。分別于氣管插管前及拔管后24 h對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲆栽u(píng)價(jià)肺功能，記錄PaO2、PaCO2、吸入氧濃度（fraction inspired oxygen concentration，F(xiàn)iO2），計(jì)算氧合指數(shù)。（5）記錄患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率比較 兩組患者惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、誤吸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者胃潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of feeding intolerance symptoms between the two groups

2.2 兩組患者4 d熱卡達(dá)標(biāo)率、7 d熱卡達(dá)標(biāo)率和熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 兩組患者4 d熱卡達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者7 d熱卡達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者4 d熱卡達(dá)標(biāo)率、7 d熱卡達(dá)標(biāo)率和熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間比較（±s）Table 4 Comparison of 4-day heat card compliance rate，7-day heat card compliance rate and heat card compliance time between the two groups

表4 兩組患者4 d熱卡達(dá)標(biāo)率、7 d熱卡達(dá)標(biāo)率和熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間比較（±s）Table 4 Comparison of 4-day heat card compliance rate，7-day heat card compliance rate and heat card compliance time between the two groups

組別 例數(shù) 4 d熱卡達(dá)標(biāo)率（%） 7 d熱卡達(dá)標(biāo)率（%） 熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）對(duì)照組 37 43.7±8.3 57.3±12.7 7.9±1.8觀察組 37 44.6±5.9 78.2±14.5 6.2±1.6 t值 0.550 6.618 4.074 P值 0.584 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較 兩組患者治療前Hb、ALB、TP、PCT、hs-CRP、LA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后Hb、ALB、TP高于對(duì)照組，PCT、hs-CRP、LA低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組、觀察組治療后Hb、ALB、TP分別高于本組治療前，PCT、hs-CRP、LA分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。觀察組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為13.5%（5/37），低于對(duì)照組的35.1%（13/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.698，P=0.030）。

表5 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of nutritional and inflammatory indexes between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of nutritional and inflammatory indexes between the two groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05；Hb=血紅蛋白，ALB=白蛋白，TP=總蛋白，PCT=降鈣素原，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，LA=乳酸

Hb（g/L） ALB（g/L） TP（g/L） PCT（μg/L） hs-CRP（mg/L） LA（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 37 95.8±5.1 101.2±7.7a 26.1±3.3 30.8±1.6a 60.7±2.1 66.6±2.3a 1.87±0.35 1.31±0.21a 108.6±12.4 53.5±8.4a 1.95±0.16 1.36±0.13a觀察組 37 94.2±6.3 109.3±7.1a 25.6±3.8 33.9±1.4a 60.0±2.1 71.0±2.3a 1.93±0.30 0.62±0.14a 110.1±13.1 28.3±6.8a 2.02±0.19 0.97±0.10a t值 1.227 4.738 0.682 8.680 1.508 8.262 0.792 16.630 0.492 14.335 1.714 14.464 P值 0.224 ＜0.001 0.498 ＜0.001 0.136 ＜0.001 0.431 ＜0.001 0.625 ＜0.001 0.091 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者治療前后心肺功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前NT-proBNP、LVEF、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)及治療后NT-proBNP、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后PaO2、氧合指數(shù)高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組、觀察組患者治療后NT-proBNP、PaCO2分別低于本組治療前，LVEF、PaO2、氧合指數(shù)分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者治療前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after treatment

表6 兩組患者治療前后心肺功能指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05；NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓

組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L） LVEF（%） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） 氧合指數(shù)（mm Hg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 37 998.3±137.5 571.9±68.2a 56.5±1.6 60.7±1.8a 55.5±1.8 72.9±1.9a 80.9±2.4 41.1±3.8a 186.2±6.2 348.3±7.9a觀察組 37 1 045.0±140.7 549.6±62.5a 56.3±1.7 60.8±1.8a 54.9±1.6 89.1±2.1a 81.4±2.4 34.0±3.8a 185.1±7.1 431.5±7.9a t值 1.445 1.469 0.500 0.288 1.528 34.481 0.974 8.036 0.734 45.325 P值 0.153 0.149 0.622 0.774 0.131 ＜0.001 0.333 ＜0.001 0.466 ＜0.001

2.5 兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較 觀察組患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s，d）Table 7 Comparison of the time of admission to the intensive care unit and mechanical ventilation between the two groups

表7 兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較（±s，d）Table 7 Comparison of the time of admission to the intensive care unit and mechanical ventilation between the two groups

組別 例數(shù) 入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)照組 37 16.9±1.2 12.3±1.6觀察組 37 14.9±1.2 10.1±1.2 t值 7.169 6.691 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，加之各種因素導(dǎo)致能量攝入減少，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況下降，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下［14］。有研究顯示，接受住院治療的慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)50%［15］。AECOPD合并呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況相對(duì)嚴(yán)重，分析原因，缺氧、二氧化碳潴留容易引起胃腸道淤血，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；加之病情急性加重導(dǎo)致分解代謝增強(qiáng)，進(jìn)而加重營(yíng)養(yǎng)不良狀況［16］。AECOPD患者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)進(jìn)一步降低機(jī)體的免疫功能，還會(huì)使患者體質(zhì)量減輕，使骨骼肌的結(jié)構(gòu)和代謝發(fā)生改變，使膈肌等呼吸肌群的重量減輕，患者更容易出現(xiàn)呼吸疲勞，從而使肺功能下降，延長(zhǎng)呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間。故對(duì)AECOPD合并呼吸衰竭患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于緩解病情、改善預(yù)后至關(guān)重要［17］。EEN可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，并可防止腸道黏膜萎縮，有利于維持胃腸道機(jī)械、化學(xué)、免疫和生物屏障功能［18］。但難以控制的EEN不耐受、消化道出血會(huì)導(dǎo)致其能量攝入不足，腸黏膜屏障功能受損，相關(guān)菌群移位，容易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和膿毒癥，嚴(yán)重者可引發(fā)多器官功能衰竭［19］。因此，進(jìn)行有效的EEN不耐受管理以維持腸道功能至關(guān)重要。重癥監(jiān)護(hù)病房患者出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)，常規(guī)的做法是暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持不連續(xù)，因此，制定合理的喂養(yǎng)方案，并依據(jù)規(guī)范、科學(xué)的喂養(yǎng)流程對(duì)于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者早日康復(fù)具有至關(guān)重要的意義［20］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胃潴留、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組，7 d熱卡達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組；觀察組患者治療后Hb、ALB、TP高于對(duì)照組，表明基于重癥喂養(yǎng)流程的EEN能夠有效改善接受機(jī)械通氣的AECOPD合并呼吸衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，縮短患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。分析原因如下，基于重癥喂養(yǎng)流程的EEN首先會(huì)認(rèn)真評(píng)估患者的胃腸功能，并根據(jù)具體情況制定及動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)和方案，在具體實(shí)施過程中，動(dòng)態(tài)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，及時(shí)、合理地調(diào)整輸注速度，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中的并發(fā)癥，從而有效改善患者營(yíng)養(yǎng)不耐受狀態(tài)，提高熱卡達(dá)標(biāo)率，有利于患者營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的完成［21］。AECOPD合并呼吸衰竭患者由于長(zhǎng)期處于慢性疾病狀態(tài)，機(jī)體免疫力低下，同時(shí)受到氣道炎癥反應(yīng)的影響，外周血炎癥指標(biāo)水平會(huì)明顯升高，進(jìn)而抑制心、肺組織細(xì)胞功能。機(jī)體的炎癥反應(yīng)也導(dǎo)致LA升高，并進(jìn)一步影響機(jī)體能量代謝，誘發(fā)多器官功能衰竭［22］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后PCT、hs-CRP、LA低于對(duì)照組，表明基于重癥喂養(yǎng)流程的EEN有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低LA水平，使組織灌注得以改善，其機(jī)制可能與基于重癥喂養(yǎng)流程的EEN促進(jìn)了腸道功能和黏膜屏障功能的恢復(fù)有關(guān)，患者及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)后提高了免疫力，改善了機(jī)體的炎癥狀態(tài)。AECOPD合并呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)不良可影響心肌的能量代謝和呼吸肌的做功，誘發(fā)心肺功能障礙。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后PaO2、氧合指數(shù)高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，表明觀察組接受基于重癥喂養(yǎng)流程的EEN后，呼吸功能得以有效改善。其原因可能與觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的有效改善可促進(jìn)呼吸肌、膈肌功能的改善，從而緩解呼吸肌疲勞狀態(tài)，增強(qiáng)呼吸功能有關(guān)［23-24］。由于本研究對(duì)象均為接受機(jī)械通氣的AECOPD合并呼吸衰竭患者，不能進(jìn)行肺功能檢測(cè)，故以血?dú)夥治鲋笜?biāo)評(píng)估不同EEN方法對(duì)肺功能的影響。本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組、觀察組患者治療后NT-proBNP分別低于本組治療前，LVEF分別高于本組治療前，但兩組患者治療后NT-proBNP、LVEF比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與AECOPD合并呼吸衰竭患者心功能的影響因素較多有關(guān)，除了營(yíng)養(yǎng)不良外，疾病嚴(yán)重程度、心臟結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥情況均會(huì)對(duì)心功能產(chǎn)生影響。羅浩騰等［25］的研究也發(fā)現(xiàn)，基于重癥喂養(yǎng)流程的EEN可提高接受機(jī)械通氣的AECOPD合并呼吸衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間，本研究結(jié)果與之一致，但該研究并未對(duì)喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況、熱卡達(dá)標(biāo)率和熱卡達(dá)標(biāo)時(shí)間進(jìn)行具體分析。

本研究尚存在一定局限性：樣本量較小，可能存在一定選擇偏倚，所得結(jié)論尚需要多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證；另外，接受機(jī)械通氣的AECOPD合并呼吸衰竭患者無法進(jìn)行肺功能檢測(cè)，未能對(duì)患者治療前后肺功能進(jìn)行科學(xué)評(píng)估；同一種疾病不同的階段、同一患者不同疾病狀態(tài)，所需熱量也不盡相同，基于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的熱量計(jì)算公式難以準(zhǔn)確評(píng)估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求量，故需要尋找更合理的方案來精確評(píng)估患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需求情況。

綜上所述，基于重癥喂養(yǎng)流程的EEN可有效改善接受機(jī)械通氣的AECOPD合并呼吸衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，改善心肺功能，縮短患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。

作者貢獻(xiàn)：吳蘇華、張宗滿、梁國(guó)源、潘愛文、姚玉婷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理；吳蘇華撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；吳蘇華、李遠(yuǎn)華進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、論文修訂。

本文無利益沖突。