抗生素聯(lián)合中藥及超聲引導(dǎo)介入治療輸卵管積膿32例的臨床效果分析

陳思 ，王靜 ，王佩娟 *

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

輸卵管積膿是急慢性盆腔炎未得到及時(shí)有效治療而形成的急性化膿性輸卵管炎，其發(fā)病率逐年上升，臨床表現(xiàn)多樣，誤診率及漏診率較高，若治療不徹底常致慢性炎癥遷延不愈，急性炎癥反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)多種疾病，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量和身心健康。傳統(tǒng)抗生素保守治療輸卵管積膿療效不佳，治療周期長，無效后需轉(zhuǎn)手術(shù)治療。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“以人為本”的整體觀，遵循“辨證論治”的原則，通過口服、外敷、灌腸等多途徑個(gè)體化治療方案，在提高全身免疫及促進(jìn)局部炎癥吸收方面有顯著優(yōu)勢(shì)。超聲引導(dǎo)技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下對(duì)病變進(jìn)行定位穿刺診斷和治療[1]，術(shù)中抽取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)可有效指導(dǎo)敏感抗生素的合理應(yīng)用，具有安全可靠、損傷小、風(fēng)險(xiǎn)低及療效顯著等優(yōu)勢(shì)。因此，抗生素聯(lián)合中藥及超聲引導(dǎo)膿腔沖洗治療輸卵管積膿具有較高的臨床價(jià)值。本研究回顧性分析本院收治的32 例輸卵管膿腫患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 4 月至 2019 年 2 月本院婦產(chǎn)科收治的盆腔膿腫患者32 例，年齡19～48歲，平均（36.9±9.4）歲；無性生活史1例，有性生活但未產(chǎn) 2 例，經(jīng)產(chǎn) 29 例（順產(chǎn) 16 例，剖宮產(chǎn) 13 例）；既往有流產(chǎn)史20例，既往盆腔炎史18例。

1.2 方法 觀察記錄患者臨床表現(xiàn)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、治療情況及結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 高危因素：不潔性生活史6 例，白帶異常史14 例，盆腔手術(shù)史（異位妊娠、剖宮產(chǎn)、闌尾切除、輸卵管卵巢手術(shù)等）21 例，宮內(nèi)放置節(jié)育器10 例，既往有子宮不規(guī)則出血3 例，合并闌尾炎3 例，合并血糖控制不佳的糖尿病2 例，無高危因素2 例。

2.2 臨床癥狀 患者臨床癥狀主要為反復(fù)性下腹疼痛，伴發(fā)熱、胃腸癥狀，壓痛反跳痛，盆腔包塊，見表1。其中，慢性間斷下腹疼痛9例（28.1%），急性腹痛24例（75.0%），慢性腹痛急性發(fā)作1例（3.13%）。

表1 患者主要癥狀與體征Table 1 Main symptoms and signs of patients

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 32 例患者中2 例曾因不孕行子宮輸卵管造影。32例患者入院后均完善血常規(guī)、凝血、生化、白帶常規(guī)、宮頸管分泌物培養(yǎng)等常規(guī)檢查。32 例高敏C 反應(yīng)蛋白升高（3～160 mg/L），28例白細(xì)胞升高（11.83×109/L～19.17×109/L），31 例中性粒細(xì)胞比率升高（75.6%～92.5%），3 例血紅蛋白下降（76～109 g/L），10 例 CA125 升高（37.28～114.8 U/ml）。32 例B 超提示有附件（單側(cè)或雙側(cè)）或/和子宮周圍直徑3.5～9.2 cm 包塊，形態(tài)不規(guī)則或毛糙，透聲差，15 例盆腔積液，6 例宮頸分泌物支原體陽性，3 例宮頸分泌物淋球菌陽性，1 例宮頸分泌物衣原體陽性，3例肝功能異常。

2.4 干預(yù)及結(jié)果 32 例患者中4 例入院前已行抗感染治療；32例患者入院后均給予廣譜抗生素及中藥治療，其中14例僅中藥口服治療，18例中藥口服、外敷、灌腸聯(lián)合治療；32 例患者均行超聲引導(dǎo)膿腔穿刺沖洗術(shù)，術(shù)中穿刺液均留取行細(xì)菌培養(yǎng)，檢出大腸埃希菌4例、革蘭氏陰性菌2例、綠膿桿菌1例、糞腸球菌1 例、奈瑟桿菌1 例。18 例入院時(shí)發(fā)熱患者均于穿刺術(shù)后體溫恢復(fù)正常。10 例患者穿刺介入術(shù)中保留穿刺引流管，每天沖洗膿腔并充分引流，術(shù)后患者病情穩(wěn)定均于1周內(nèi)拔除引流管。1例穿刺術(shù)中未保留穿刺引流管的患者，于術(shù)后第4 天再次行穿刺介入治療。32例患者癥狀均緩解，平均住院12.1 d。1 例患者穿刺術(shù)后1 個(gè)月病情復(fù)發(fā)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率為3.13%（1/32）。

3 討論

3.1 輸卵管積膿的病因 輸卵管積膿多發(fā)生于輸卵管炎的慢性炎癥急性發(fā)作期。輸卵管任何部位因病原微生物侵襲發(fā)生炎癥粘連而封閉后，炎性分泌物日久化膿，無法排出，愈積愈多，形成臘腸狀腫物。引起輸卵管積膿的病原微生物包括需氧菌、厭氧菌、衣原體、支原體、淋球菌等[2]。本研究32 例病例中，6 例宮頸支原體陽性，3 例宮頸淋球菌陽性，1例宮頸衣原體陽性，膿液細(xì)菌培養(yǎng)出大腸埃希菌陽性4例，革蘭氏陰性菌陽性2例，綠膿桿菌1例，糞腸球菌1 例，奈瑟桿菌1 例。其他培養(yǎng)均為陰性?？紤]培養(yǎng)陰性率高的原因可能有以下幾點(diǎn)：已使用抗生素，膿液中細(xì)菌已被消滅；細(xì)胞量少或未及時(shí)送檢；取材和培養(yǎng)技術(shù)等問題[3]。因此，對(duì)于懷疑盆腔輸卵管積膿的患者需在應(yīng)用抗生素前收集膿液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，提高培養(yǎng)陽性率，明確診斷以指導(dǎo)敏感抗生素的合理應(yīng)用。同時(shí)正確取材，不斷改進(jìn)病原菌的培養(yǎng)技術(shù)，選擇合適的輸送試管，立即培養(yǎng)等各個(gè)環(huán)節(jié)均極為重要。本研究中29例（90.63%）患者有分娩史，20例（62.50%）有流產(chǎn)史，10例（31.25%）有宮內(nèi)節(jié)育器置入史?？梢娸斅压芊e膿發(fā)生的重要原因可能與分娩、流產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器繼發(fā)感染等密切相關(guān)。

3.2 輸卵管積膿的鑒別 診斷輸卵管積膿的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，典型癥狀為高熱、下腹痛，可能伴有下腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，以及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，且易與普外科常見急腹癥，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔及泌尿系炎癥等疾病相混淆，導(dǎo)致誤診、漏診。本研究32 例患者均因腹痛入院，其中18例伴隨發(fā)熱癥狀?？梢姼雇词潜静〉闹饕R床表現(xiàn)，而部分患者膿腫形成過程較緩慢，可能無發(fā)熱，甚至白細(xì)胞數(shù)在正常范圍內(nèi)。本研究病例中有3例患者疑似闌尾炎發(fā)作，1例患者自普外科轉(zhuǎn)入本科，1 例普外科門診經(jīng)本科會(huì)診確診，1 例患者自肛腸科轉(zhuǎn)入本科。經(jīng)分析臨床資料發(fā)現(xiàn)，本研究3例患者均為右側(cè)輸卵管膿腫，右下腹痛和消化道癥狀明顯。因長期?？漆t(yī)師的臨床工作使疾病診斷的出發(fā)點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)不同，非婦科醫(yī)師多考慮自己專業(yè)的疾病，導(dǎo)致誤診。因此，對(duì)于女性急腹癥患者的診治過程中需拓展診斷思路，警惕可能存在的婦科急腹癥，詳細(xì)詢問有無盆腔炎病史、月經(jīng)史及生育史，認(rèn)真做好體格檢查，對(duì)診斷有疑問的患者需及時(shí)進(jìn)行婦科會(huì)診，從而進(jìn)一步明確診斷、指導(dǎo)治療。

輸卵管積膿根據(jù)患者病史、癥狀、體征可作出初步診斷，但同時(shí)需進(jìn)行必要化驗(yàn)，如血常規(guī)提示白細(xì)胞和高敏C反應(yīng)蛋白升高明顯，血沉升高，白帶檢查或?qū)m頸管分泌物涂片異常。此外，還需行婦科檢查，輸卵管積膿患者婦科檢查常見陰道或?qū)m頸口有膿性或血性白帶，宮頸多有舉痛，同時(shí)宮旁一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)增厚，或可捫及質(zhì)韌條索狀或形態(tài)不規(guī)則的固定性包塊，壓痛明顯。若輸卵管因積膿而扭曲粘連于子宮表面，需與漿膜下子宮肌瘤相鑒別。附件包塊觸痛合并月經(jīng)異常者，需與異位妊娠、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等相鑒別。

超聲作為一種重要的婦科無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法在輸卵管疾病的診斷中起關(guān)鍵作用，可幫助明確膿腫大小、位置及與周圍組織關(guān)系等[4]。經(jīng)陰道超聲不受肥胖、腸氣等因素影響，無需充盈膀胱，且探頭頻率高并直接貼近子宮附件，能清楚顯示輸卵管膿腫形態(tài)、范圍、內(nèi)部回聲及其與周圍臟器的關(guān)系，可為臨床診斷及治療方式的選擇提供有利依據(jù)[5]。輸卵管積膿的特征性超聲圖像為臘腸狀、串珠狀或多房狀囊性包塊，囊壁增厚、毛糙，囊腔中存在液層并見密集的云霧狀和/或細(xì)點(diǎn)狀的中等回聲，囊壁上的血流信號(hào)較豐富，可與周圍組織界限不清。輸卵管積水超聲下見管壁較薄、光滑，管腔內(nèi)為無回聲，管壁上無明顯血流信號(hào)相鑒別[6]。本研究32例患者共31例包塊顯示類似征象，其中17例管壁增厚，28例有密集的細(xì)點(diǎn)狀低回聲，3 例附件包塊呈中等回聲。1 例陰道超聲1 周前管腔內(nèi)無回聲提示輸卵管積水，1 周后復(fù)查陰道超聲呈點(diǎn)狀細(xì)密低回聲提示輸卵管積膿。因膿腫液化程度、疾病進(jìn)展程度和粘連范圍不同，輸卵管積膿亦可表現(xiàn)出不同的聲像圖特點(diǎn)，特異性不高，如膿液未充分液化、膿液吸收同時(shí)殘存壞死組織、囊腔中存在實(shí)性腫塊及與周邊界線不清等[7]。因此，臨床上需結(jié)合病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、血清CA125、血沉）、B超、CT等進(jìn)行全面分析，與異位妊娠、盆腔包裹性積液、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢畸胎瘤、卵巢上皮性腫瘤等相鑒別。

3.3 輸卵管積膿的治療 目前，很多輸卵管積膿的病例仍單純使用大劑量抗生素保守治療，耗時(shí)長，療效參差不齊，甚至治療無效需轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)治療損傷大、費(fèi)用高，增加患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。隨著超聲介入治療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，其治療輸卵管積膿的優(yōu)勢(shì)亦隨之顯現(xiàn)[8]。超聲引導(dǎo)介入治療輸卵管積膿在國內(nèi)外已應(yīng)用多年，超聲引導(dǎo)介入抽吸膿液不僅有助于明確診斷，指導(dǎo)抗生素運(yùn)用，而且不少研究發(fā)現(xiàn)超聲介入治療膿腫療效顯著，與手術(shù)相當(dāng)，但具有費(fèi)用低，方便易行等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。

本研究所有病例均于完成超聲引導(dǎo)下輸卵管積膿穿刺治療1個(gè)月后來院復(fù)診并行超聲檢查。其中31 例輸卵管積膿患者術(shù)后1 個(gè)月超聲提示包塊明顯縮小甚至消失，超聲觀察提示包塊內(nèi)部回聲清亮，部分可見稀疏小光點(diǎn)，且超聲測(cè)量包塊體積范圍較術(shù)前縮小50%以上，剩余積液可能為殘留的沖洗藥液或漿液性滲出。1例輸卵管積膿患者因腹痛反復(fù)，多次復(fù)查B 超輸卵管積膿未見明顯縮小而行腹腔鏡探查術(shù)。分析其原因可能為，盆腔粘連嚴(yán)重，持續(xù)有液體滲出潴留，包裹蓄積成膿；多個(gè)大小不等的粘連纖維分隔，介入抽吸未完全抽凈；介入操作過程針尖穿破囊壁發(fā)生溢漏，加重感染。因此，介入操作需謹(jǐn)慎，當(dāng)穿刺抽出膿液證實(shí)為膿腫時(shí)，操作者務(wù)必不要隨意移動(dòng)穿刺針，應(yīng)始終保持穿刺針在囊腔中以防反復(fù)穿破囊壁加重感染[6]。必要時(shí)留置引流管，多次抽吸引流。

中醫(yī)藥在治療盆腔炎性疾病中優(yōu)勢(shì)明顯。中醫(yī)學(xué)中雖無輸卵管積膿之名，但可將此病歸屬于“帶下病”“婦人腹痛”“癰疽”“癰瘍”等范疇。如《靈樞·癰疽》言：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故命曰癰”[11]。中醫(yī)分析本病病機(jī)為濕毒之邪入侵，熱與血搏結(jié)，氣血阻滯，積于下焦，郁久化熱，大腸傳導(dǎo)失司，膀胱氣化受阻，胞脈血行不暢，瘀阻沖任，不通則痛，屬濕熱瘀阻證。根據(jù)病因病機(jī)，治療當(dāng)以清熱利濕、化瘀止痛為主。本院婦產(chǎn)科經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)“清、消、通”之治療特點(diǎn)自擬院內(nèi)協(xié)定方“加味敗藤合劑”。方中重用紅藤、敗醬草為君，紅藤性苦平，歸經(jīng)肝與大腸，可活血通絡(luò)、化瘀止痛；敗醬草辛苦，微寒，歸肝胃大腸經(jīng)，善于消癰排膿、清熱利濕。黃柏、車前草、皂角刺為臣藥，清熱解毒利濕，消腫排膿、活血止痛。其中黃柏清濕熱、退虛火，又能清熱燥濕，泄火解毒；車前草清熱解毒、利尿通淋、滲濕止瀉；皂角刺主治癰疽腫毒，可收風(fēng)拔毒，消腫排膿。赤芍、丹皮、桃仁涼血退熱，活血化瘀，且桃仁入血分，可化瘀生新。柴胡、延胡、沒藥行氣活血止痛，其中柴胡屬少陽要藥，功善疏肝解郁、散結(jié)調(diào)經(jīng)；延胡索行氣止痛；沒藥生肌排膿、通滯散瘀。茯苓、白術(shù)健脾利濕，一健一滲，水濕必有出路。全方攻補(bǔ)兼施，共奏清熱解毒利濕、敗毒散瘀排膿之功。同時(shí)配合外敷灌腸效果更佳。

輸卵管積膿患者一旦明確診斷，應(yīng)及時(shí)行超聲介入穿刺引流術(shù)，術(shù)中行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性的選擇敏感抗生素足量全程有效抗感染治療，同時(shí)配合清熱利濕、消癰排膿中藥口服、外敷、灌腸治療，療效確切。

綜上所述，輸卵管積膿病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。深入分析病情，減少漏診誤診是治療的前提，而抗生素聯(lián)合中藥及超聲引導(dǎo)輸卵管積膿穿刺介入治療可作為患者和醫(yī)生的首選治療方式，值得臨床推廣。